1、感染性心內(nèi)膜炎Infective Endocarditis,感染性心內(nèi)膜炎定義及分類,特指心內(nèi)膜的感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜、先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織的微生物感染 分類： 病因：細菌性，衣原體性，霉菌性 病程：急性、亞急性 累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE) 發(fā)病部位：左心IE，右心IE,發(fā)病情況,約占住院病人的1 青年患者占多數(shù)，且男性病人較多 有基礎(chǔ)心臟病者多 亞急性較急性多，約占2/3,流行病學(xué)特點,近年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率與以往相比無明顯改變,但基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā)生了變化 復(fù)雜的先心病和未行修補術(shù)的室間隔缺損是引起兒童感染心內(nèi)膜炎最常見的心臟

2、隱患 新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎:心血管介入,靜脈高營養(yǎng),起搏器,透折分流等,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病原學(xué)研究,主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超過50% 混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見 霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者 其他病原微生物感染罕見,亞急性發(fā)病機理,具備三要素，但急性可不同時兼?zhèn)?菌血癥 心臟或大血管內(nèi)膜易損部位 病原微生物感染,菌 血 癥,病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素 常是一過性，持續(xù)15-30分鐘 大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報道4%-49%的IE由介

3、入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查 外科感染 靜脈藥物成癮者,心血管疾病與其他易患因素,主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流動力學(xué)改變，是IE發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ) 常見病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜,IE發(fā)病特點,常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動脈瓣,三尖瓣及肺動脈瓣 雖6%-24% IE有先心病基礎(chǔ),但房缺極少發(fā)生IE 肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生IE 二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行性疾病是IE最常見的易患因素,病源微生物感染環(huán)節(jié),血流動力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩

4、端腔道間有較高的壓力差 無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅生物 ，病原微生物定居 贅生物形成及細菌感染無菌性贅生物：與細菌數(shù)量及粘附力有關(guān),急性IE發(fā)病機理,大多發(fā)生于正常瓣膜，約50%-60% 菌血癥大多為活動性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中 病原毒力強 大多沒有無菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程,臨床表現(xiàn),IE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官 感染的全身與局部作用 心臟外的轉(zhuǎn)移性感染 動脈栓塞 全身性免疫反應(yīng) 取決于病原微生物的性質(zhì),臨床表現(xiàn)及體征,發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱 心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變 皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點，Osler小結(jié)，Janeway斑，

5、Roth斑，甲下線狀出血 脾大：30%患者，與病程有關(guān) 貧血：為輕、中度,常見并發(fā)癥,心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎 動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織 細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5% 轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見) 神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作 腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫,血培養(yǎng)是診斷IE的重要依據(jù),未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次；如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療 已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時采血 急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療 血標(biāo)本量

6、要足，必要時行特殊培養(yǎng) 確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果,免疫血清學(xué)檢查,免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高 類風(fēng)濕因子約50%呈陽性 80%-90%免疫復(fù)合物陽性,超聲心動圖,經(jīng)胸UCG準確率為50%-60%，而食道超聲則高達90%-100% 可檢出5mm贅生物并動態(tài)監(jiān)測贅生物 明確心臟損害部位，性質(zhì)及程度及是否已形成膿腫,IE的臨床特點,發(fā)病的多變性 預(yù)后不良性,可 疑 IE 1,有器質(zhì)性心臟雜音伴不明原因發(fā)熱持續(xù)1周以上者 心臟手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的持續(xù)發(fā)熱,而一般治療無效伴脾臟腫大者 原有心臟雜音增強或出現(xiàn)新的病理性雜音者,可 疑 IE 2,有發(fā)熱,進行性貧血,全身疲乏不適,肌肉酸

7、痛伴脾臟腫大者 有不明原因血尿,各種栓塞現(xiàn)象,皮膚粘膜淤點者;若伴有白細胞計數(shù)明顯升高,中性白細胞核左移,血沉增快,血清類風(fēng)濕因子陽性等,Duke診斷主要標(biāo)準(1995),血培養(yǎng)陽性：2次或以上血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)與原發(fā)灶膿性物一致的同一種致病菌；或多次血培養(yǎng)陽性，菌種為少見菌種，則需確認菌種與IE的相關(guān)性 心內(nèi)膜受損依據(jù)：超聲心動圖征象,Duke診斷次要標(biāo)準(1995),誘發(fā)因素:基礎(chǔ)心臟病,靜脈注藥史 發(fā)熱:高于38 血管征:大血管栓塞或臟器栓塞 免疫現(xiàn)象:皮膚病變,腎小球腎炎 微生物依據(jù):與IE一致的其他器官活動性感染依據(jù) UCG:達不到主要標(biāo)準的超聲表現(xiàn),Duck的確診標(biāo)準,組織病理學(xué) 微生

8、物學(xué)標(biāo)準:贅生物,心內(nèi)膿腫,贅生物脫落栓子培養(yǎng)中有細菌生長 病灶:贅生物,心內(nèi)膿腫存在,組織學(xué)肯定活動脈心內(nèi)膜炎存在 臨床標(biāo)準 有2個主要指征 有1個主要指征和3個次要指征 有5個次要指征,鑒別診斷,風(fēng)濕熱 SLE 心房粘液瘤 其他原因致栓塞 心衰,抗生素治療原則,早給有效藥物 選用殺菌藥物 劑量應(yīng)足夠：可測MIC指導(dǎo) 靜脈用藥：靜注或快速滴注 療程夠長：應(yīng)用4-6周,藥物的選擇,青霉素類：草綠色鏈球菌，肺炎球菌等 頭孢類：金葡菌 萬古霉素：其他細菌 抗真菌藥物：霉菌,外科手術(shù)適應(yīng)癥,內(nèi)科療法不能控制心衰 抗生素不能控制膿毒血癥 有栓塞，有贅生物 腎功能損害 感染向瓣膜外蔓延 真菌心內(nèi)膜炎 需

9、手術(shù)治療的先心病,IE的復(fù)發(fā)與再感染,一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi) 復(fù)發(fā)率約5%-10%， 再感染率約2%-8%,預(yù) 后,國外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差 預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致 影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài),人工瓣膜心內(nèi)膜炎,發(fā)病特點及分類,瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10% 按發(fā)生在移植后60天為界分為 早期人工瓣心內(nèi)膜炎：60天，由短菌血癥所致,臨床特點,高達56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新的雜音 血培養(yǎng)是標(biāo)志性檢查結(jié)果 應(yīng)行超聲及頭顱CT檢查 血漿凝固酶陰性的葡萄菌為術(shù)后第一年后發(fā)生IE的首要原因,治療方案,抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性 充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療 少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療,AHA建議預(yù)防IE-高度危險！,人工心臟膜，包括人工或機械瓣或同種移植瓣 復(fù)雜的紫紺型先心病(如單心室，大動脈轉(zhuǎn)位，法洛四聯(lián)征) 外科手術(shù)建立體外循環(huán) 導(dǎo)管術(shù)后,AHA建議預(yù)防IE-中度危險！,大多數(shù)其他類型的