1、肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別 細(xì)菌性肝膿腫 病史 繼發(fā)于膽道或其他部位感染 癥狀 起病急，癥狀明顯，寒戰(zhàn)、高 血液檢查 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，血液及細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性,糞檢 無(wú)特殊 膿液 黃色 B超膿腫較小，多為多發(fā) 治療 有效抗生素,阿米巴肝膿腫 病史 繼發(fā)于腸道阿米巴痢疾 癥狀 起病慢，不典型，有時(shí)發(fā)熱、出汗 血液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高，血清學(xué)檢測(cè)阿米巴抗體陽(yáng)性 糞檢 阿米巴滋養(yǎng)體陽(yáng)性 膿液 咖啡色或棕褐色 B超 膿腫較大，多為單發(fā) 治療 氯喹、甲硝唑、土根堿,二、肝膿腫病人的護(hù)理措施 1、囑病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂、易消化飲食。 2、觀(guān)察病情變化，以

2、及早發(fā)現(xiàn)膈下膿腫、急性化膿性膽管炎、敗血癥、感染性休克等并發(fā)癥,3、癥狀護(hù)理 高熱者，應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；多汗時(shí)勤更換內(nèi)衣，鼓勵(lì)多飲水；采取適當(dāng)?shù)慕禍卮胧?，并監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察降溫效果；多要時(shí)給氧。疼痛者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。,4、遵醫(yī)囑用藥 細(xì)菌性肝膿腫給予有效抗生素，阿米巴肝膿腫給予氯喹、甲硝唑和吐根堿等，并注意觀(guān)察和協(xié)助處理藥物的副作用。,5、引流護(hù)理 取半臥位，使膈肌降低，有利于呼吸，促進(jìn)引流。妥善固定引流管，防脫落、扭曲，每日用生理鹽水沖洗膿腔。觀(guān)察并記錄引流量，保持引流裝置無(wú)菌，每日更換引流袋。引流量少于10ml/24h或膿腔容量少于15ml即可拔除引流管，改用凡士林紗

3、條引流至膿腔閉合。,原發(fā)性肝癌 primary carcinoma of the liver,定義 是肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞發(fā)生的癌 概論 年齡4049歲為高發(fā) 男 ：女 25：1 我國(guó) 江蘇啟東、廣西扶綏 國(guó)際上 非洲撒哈拉沙漠以南 亞洲太平洋沿岸地區(qū),肝臟是人體最大的腺體，它在人的代謝、膽汁生成、解毒、凝血、免疫、熱量產(chǎn)生及水與電解質(zhì)的調(diào)節(jié)中均起著非常重要的作用，是人體內(nèi)的一個(gè)巨大的“化工廠(chǎng)”。 一代謝功能： 糖代謝：飲食中的淀粉和糖類(lèi)消化后變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收，肝臟將它合成肝糖原貯存起來(lái)；當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，肝細(xì)胞又能把肝糖原分解為葡萄糖供機(jī)體利用。,蛋白質(zhì)代謝：肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官；球蛋

4、以外的球蛋白、酶蛋白及血漿蛋白的生成、維持及調(diào)節(jié)都要肝臟參與；氨基酸代謝如脫氨基反應(yīng)、尿素合成及氨的處理均在肝臟內(nèi)進(jìn)行。 脂肪代謝：脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化膽固醇與磷脂的合成、脂蛋白合成和運(yùn)輸?shù)染诟闻K內(nèi)進(jìn)行。,維生素代謝：許多維生素如ABCD和K的合成與儲(chǔ)存均與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)維生素代謝異常。 激素代謝：肝臟參與激素的滅活，當(dāng)肝功長(zhǎng)期損害時(shí)可出現(xiàn)性激素失調(diào)。,二膽汁生成和排泄：膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄，膽汁酸的生成和排泄都由肝臟承擔(dān)。肝細(xì)胞制造、分泌的膽汁，經(jīng)膽管輸送到膽囊，膽囊濃縮后排放入小腸，幫助脂肪的消化和吸收。 三解毒作用：人體代謝過(guò)程中所產(chǎn)生的

5、一些有害廢物及外來(lái)的毒物、毒素、藥物的代謝和分解產(chǎn)物，均在肝臟解毒。,四免疫功能：肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)，它能通過(guò)吞噬隔離和消除入侵和內(nèi)生的各種抗原。 五凝血功能：幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造，肝臟在人體凝血和抗凝兩個(gè)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡中起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝功破壞的嚴(yán)重程度常與凝血障礙的程度相平行，臨床上常見(jiàn)有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。,六其它：肝臟參與人體血容量的調(diào)節(jié)熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)。如肝臟損害時(shí)對(duì)鈉鉀鐵磷等電解質(zhì)調(diào)節(jié)失衡，常見(jiàn)的是水鈉在體內(nèi)潴留，引起水腫、腹水等。(抗利尿激素、醛固酮增多),病因和發(fā)病機(jī)制,一、病毒性肝炎 乙肝、丙肝病毒 二、肝硬化 大結(jié)

6、節(jié)性肝硬化 三、黃曲霉毒素四、飲用水的污染 五、其他 華支睪吸蟲(chóng)感染與原發(fā)性膽管細(xì)胞癌有關(guān),病 理,大體形態(tài)分型 1.巨塊型 2.結(jié)節(jié)型 3.彌漫型 4.小癌型 細(xì)胞形態(tài)分型 1.肝細(xì)胞型 2.膽管細(xì)胞型 3.混合型 轉(zhuǎn)移途徑 1.血行轉(zhuǎn)移 2.淋巴轉(zhuǎn)移 3.種植轉(zhuǎn)移,臨 床 表 現(xiàn),亞臨床肝癌 原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏特異癥狀。臨床可無(wú)任何癥狀和體征。經(jīng)甲胎蛋白（AFP）普查檢出的早期病例稱(chēng)為亞臨床肝癌。,1、肝區(qū)疼痛 脹痛 鈍痛 侵犯膈 疼痛放射到右肩 劇痛 肝癌結(jié)節(jié)破裂 2、肝大 3、黃疸 4、肝硬化征象5、全身表現(xiàn) 進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食 欲差、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)等 6、轉(zhuǎn)移灶癥

7、狀 肺、骨、顱腦神經(jīng)。,伴癌綜合征 自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥， 少見(jiàn)有高血鈣、高血脂、類(lèi)癌綜合征等。,并發(fā)癥 1、肝性腦病 2、上消化道出血 3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 4、繼發(fā)感染,實(shí)驗(yàn)室檢查,腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè) （一）甲胎蛋白（AFP） 陽(yáng)性 1.肝細(xì)胞癌 2.生殖腺胚胎瘤 3.肝轉(zhuǎn)移性的腫瘤 如胃癌 4.孕婦 5.活動(dòng)性慢性肝炎、肝硬化,AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn) AFP大于500g/L持續(xù)四周； AFP由低濃度逐漸升高不降； AFP在200g/L以上的中等水平持續(xù)8周。如AFP 呈低濃度陽(yáng)性持續(xù)達(dá)2個(gè)月或更長(zhǎng)，ALT正常，應(yīng)警惕亞臨床肝癌的存在。,(二)-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶 （-GT2）(

8、三)異常凝血酶原（AP） -梭基凝血酶原(四)-L-巖藻糖苷酶,其他特殊檢查 一、B型超聲顯像 直徑 2cm以上腫瘤二、電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)體層顯像（CT） 直徑2 cm以上腫瘤三、X線(xiàn)肝血管造影 選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影顯示直徑1 cm以上腫瘤 數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）可顯示1.5 cm小肝癌四、放射性核素肝顯像 直徑3-5 cm腫瘤五、磁共振顯像（MRI） 六、肝穿刺活檢 七、剖腹探查,醫(yī)療診斷要點(diǎn),高危人群 肝炎史5年以上 乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性 肝硬化 肝癌家族史 35歲以上 AFP檢測(cè)，結(jié)合B型超聲檢查1-2次/年，是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的方法,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. AFP400g/L，

9、能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及堅(jiān)硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。 2. AFP400g/L，有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶及L巖藻糖苷酶等）陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。 3. 有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。,治療要點(diǎn),一、手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥診斷明確，病變局限于一葉或半肝者，以左半肝最好。 肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間正?；虿坏陀谡５?50%，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處

10、轉(zhuǎn)移者；child分級(jí)A或B級(jí)。心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者。 大肝癌可采用二步切除術(shù) 肝動(dòng)脈插管局部化學(xué)藥物灌注治療，肝動(dòng)脈結(jié)扎或門(mén)靜脈分支結(jié)扎，或手術(shù)結(jié)扎肝動(dòng)脈加插管化療,術(shù)中液氮冷凍或激光治療。,二、化學(xué)抗腫瘤藥物治療 1、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE） 是肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 栓塞劑：有明膠海綿碎片和碘化油 化療藥：有阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、 氟脲嘧啶（5-FU）羥基喜樹(shù)鹼等。 1次/4-6周 一般25次治療。,2、經(jīng)皮穿刺酒精注射療法（PEI） 可在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行 3、放射治療60CO和直線(xiàn)加速器、肝動(dòng)脈 內(nèi)注射Y-90微球、32P-玻璃微球內(nèi)照 射，

11、131I-碘化油或放射性核素標(biāo)記的 單克隆抗體導(dǎo)向治療。,4、中醫(yī)治療 復(fù)方甲基斑蝥胺、葫蘆素片、龍樂(lè)片等 5、生物和免疫治療 干擾素、腫瘤壞死因（TNF） 白細(xì)胞介 素2（IL-2） 6、綜合治療 7、并發(fā)癥的治療,預(yù)后估計(jì)： 腫瘤小于5cm，能早期手術(shù)者； 癌腫包膜完整，無(wú)癌栓形成者； 機(jī)體免疫狀態(tài)良好者； 合并肝硬化者或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差；發(fā)生消化道出血、肝癌破裂者預(yù)后差； ALT顯著升高者預(yù)后差。,護(hù)理診斷,1、疼痛（腹痛） 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 3、體液過(guò)多 4、預(yù)感性悲哀 5、PC：肝性腦病 上消化道出血 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血,護(hù)理措施及依據(jù),（一）飲食護(hù)理 1、給予高蛋白

12、、高熱量、高維生素、低脂肪食物。限制動(dòng)物油的攝人，2、飲食多樣化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，以利增進(jìn)食欲。3、進(jìn)食應(yīng)以易消化的軟食為主，忌堅(jiān)硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性及植物纖維素多的食物，以免引起伴有肝硬化患者發(fā)生食管或胃底靜脈破裂出血。,肝病患者如在恢復(fù)期一般主張高蛋白飲食 主張動(dòng)物蛋白和植物蛋白混用。主要高蛋白食物有蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、雞、瘦肉、乳類(lèi)、豆類(lèi)豆制品和食用菌。但應(yīng)注意食物蛋白質(zhì)的量，當(dāng)進(jìn)食類(lèi)量太多，超過(guò)身體維持氮平衡及細(xì)胞修復(fù)的需要時(shí)，機(jī)體不僅利用不了，反而加重肝臟、腎臟負(fù)擔(dān)?？砂疵咳彰抗矬w重補(bǔ)充1.52.4g為宜。,對(duì)于肝炎急性期、重型肝炎、晚期肝硬

13、化患者肝功能?chē)?yán)重受損，消化道反應(yīng)較重的患者如給予高蛋白飲食，不僅增加胃腸道負(fù)擔(dān)，引起腹脹、腹痛、腹瀉，而且也會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)肝病恢復(fù)不利。另外有肝性腦病先兆表現(xiàn)的應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量（每天不超過(guò)20g）。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)飲食會(huì)引起腸道氨類(lèi)物質(zhì)的產(chǎn)生增加，從而加重肝性腦病。,4、多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補(bǔ)充維生素。 5、發(fā)熱病人多飲水，以利熱量散發(fā)。6、吐頻繁者應(yīng)暫時(shí)禁食，以免食物對(duì)胃產(chǎn)生刺激，增加嘔吐次數(shù)，消耗體力。7、對(duì)腹水病人應(yīng)限制鈉的攝人，給予低鹽或無(wú)鹽飲食。8、肝昏迷前期或肝昏迷病人應(yīng)給予低蛋白飲食，每日蛋白總量20-40g，盡量選用生理價(jià)值高的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如乳、蛋、瘦肉等。 9

14、、注意監(jiān)測(cè)病人的血漿蛋白，當(dāng)血漿蛋白低于25g/L時(shí)輸白蛋白。,（二）疼痛護(hù)理 1、觀(guān)察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、觀(guān)察病人的伴隨癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐等。3、按三級(jí)止痛的方法應(yīng)用止痛劑非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑：如阿司匹林、強(qiáng)痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，如可待因、丙氧酚等；強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，如度冷?。ㄟ咛驵ぃ⒚朗┛刀ǖ?， 貼劑多瑞吉，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到72小時(shí),4、觀(guān)察患者生命體征的變化 一旦出現(xiàn)劇烈疼痛和腹膜刺激征，應(yīng)警惕肝破裂，立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。5、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法（1）疼痛時(shí)盡量深呼吸，以胸式呼吸為主，減輕腹部壓力刺激

15、。（2）取舒適的體位?；紓?cè)臥位及半臥位，可減輕腹壁緊張，減輕疼痛。（3）局部輕輕按摩，不可用力，否則易致腫塊破裂或擴(kuò)散。,（4）飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無(wú)刺激的易消化食物，不宜過(guò)飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。 （5）保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。 （6）轉(zhuǎn)移注意力，可看些小說(shuō)、漫畫(huà)等分散注意力。6、保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。,（三）肝動(dòng)脈栓塞護(hù)理 1、術(shù)前護(hù)理 （1）多與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解該治療的目的、方法和意義，解除自己的憂(yōu)慮。 （2）術(shù)前訓(xùn)練在床上排大小便。 （3）做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)及

16、皮膚準(zhǔn)備。 （4）做好全身清潔，術(shù)前更衣。 （5）備齊術(shù)中所用的藥物及CT片。 （6）注射術(shù)前針。,2、術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后禁食23天；多飲水，有利于藥物毒素的排出。 （2）觀(guān)察體溫、有無(wú)局部出血及肝昏迷前兆，并監(jiān)測(cè)血漿蛋白；副作用：發(fā)熱,惡心、嘔吐,腹脹、腹痛,肝功能損害。 （3）術(shù)后臥床6-10小時(shí)，防止傷側(cè)下肢活動(dòng)及彎曲，盡快習(xí)慣在床上排大小便。 （4）術(shù)后用繃帶加壓包扎傷口，防止出血，家屬及病人不能自行松解。若包扎的下肢有麻木不適、皮膚青紫等情況，及時(shí)報(bào)告。,（5）術(shù)后48小時(shí)需鎮(zhèn)痛； （6）術(shù)后初次小便會(huì)出現(xiàn)紅色，不必驚慌，這是術(shù)中注入的藥物經(jīng)小便排出現(xiàn)象，并非出血。 （7）預(yù)防肺部感染。,（四）心理護(hù)理 1、懷疑心理 2、恐懼心理： 3、悲觀(guān)心理： 4、認(rèn)可心理： 5、失望或樂(lè)觀(guān)心理：,（五）健康教育 1、積極戒煙、戒酒。 2、解除患者思想負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者積極參加文娛活動(dòng)，生活有規(guī)律。在病情得到緩解后，應(yīng)