1、呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理,二診內(nèi)一科 2016.11,概 述,呼吸系統(tǒng)疾病是一種常見病、多發(fā)病。主要病變在氣管、支氣管、肺部及胸腔，病變輕者多咳嗽、胸痛、呼吸受影響，重者呼吸困難、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。其特點是發(fā)病率高，病程慢。,近年來，隨著人口老齡化、大氣污染、工業(yè)發(fā)展、吸煙等理化生物因素的影響，以及濫用抗生素及激素等情況的增多，支氣管哮喘、COPD、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率呈上升趨勢。死亡率： 在城市居第4位，占13.36% 在農(nóng)村居第1位，占22. 46%,常見的呼吸系統(tǒng)疾病有哪些呢？,上呼吸道感染 肺部感染 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 哮喘 肺結(jié)核 肺癌 肺心病 肺彌漫性間

2、質(zhì)性肺疾病,呼吸系統(tǒng)構(gòu)成,呼 吸 道 肺,呼吸道,以環(huán)狀軟骨為界，分為,上呼吸道：鼻、咽、喉,下呼吸道：從氣管起，支氣管逐 級分支到達肺泡,下呼吸道分為,傳導(dǎo)性氣道（解剖死腔）：從氣管至終末細支氣管為氣體出入的通道，不參與氣體交換。 氣體交換性氣道（呼吸區(qū)）：從呼吸性細支氣管開始一直到肺泡,肺和肺泡：,組成：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔 表面積：3億-7.5億個肺泡 100m2 功能：氣體交換場所,支氣管樹結(jié)構(gòu)示意圖,一、咳嗽(cough)與咳痰(expectoration) 二、肺源性呼吸困難(dyspnea) 三、咯血(hemoptysis) 四、胸痛（chest pain）,呼吸系統(tǒng)常見癥狀

3、體征,咳嗽、咳痰,一、定義 咳嗽：是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。是機體的反射性保護。最常見癥狀 咳痰：是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。,1、 氣道疾?。貉恃?、喉炎、氣管-支氣管炎、支擴、 肺癌 2、肺實質(zhì)和胸膜疾?。悍窝?、肺膿腫、胸膜炎、氣胸 3、理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體 4、心血管疾?。鹤笮乃ソ?5、其他：食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、藥物、精神性,二、常見病因：,三、護理評估,1、性質(zhì)：干咳、濕咳 2、誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物 3、現(xiàn)持續(xù)時間：陣咳、長年咳嗽 4、程度：輕咳、刺激性咳嗽 5、與體位關(guān)系：清晨、體位改變

4、時加劇,咳 嗽,6、音色：伴金屬音懷疑腫瘤；聲音嘶啞見于 聲帶發(fā)炎或腫瘤；咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹 7、伴隨癥狀：胸痛 8、不良影響：感染擴散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、失眠,咳 嗽,1、 顏色： 大量黃色膿痰-支氣管擴張、肺膿腫 紅棕色膠棟樣痰-肺炎克雷柏桿菌感染 鐵銹色痰-肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺膿腫 爛桃樣痰（果醬樣痰）-肺吸蟲病 灰黑色痰-大氣污染、塵肺 黃綠色痰-綠膿桿菌感染 粉紅色泡沫痰-肺水腫,咳 痰,2、量：大量痰100ml/日（慢支、支擴、肺膿腫） 黃色膿痰-白色泡沫痰-提示病情好轉(zhuǎn) 痰量減少，體溫升高-支氣管引流不暢 咳嗽伴膿性痰-氣管、支氣管、

5、肺部感染 3、氣味：膿痰惡臭味-厭氧菌感染 4、性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰,咳 痰,四、小結(jié)：,1、急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱、卡他癥狀：急性病毒性咽炎、喉炎、氣管支氣管炎 2、咳嗽伴喘息性喘鳴：提示上呼吸道阻塞 3、常年咳嗽，冬季加重：慢支炎,4、體位改變時咳痰加?。悍文撃[、支擴 5、發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘 6、高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道（初為干咳） 7、長期接觸粉塵：塵肺,1、肺炎球菌肺炎：鐵銹色痰 2、慢支：白色泡沫或粘液痰 3、支擴、肺膿腫：黃色膿性，量多 4、肺水腫：粉紅色稀薄泡沫痰 5、發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘,五、護理診斷,清理呼吸道無效 與痰液黏稠、胸痛、意識障礙等導(dǎo)致無效

6、咳嗽有關(guān) 有窒息的危險 與呼吸道分泌物多、無力排痰、意識障礙等有關(guān),六、護理措施,一般護理 病情觀察 促進有效排痰 用藥護理 心理護理,1、一般護理 環(huán)境：1820、5060%、避免不良刺激 避免誘因：戒煙 飲食：三高、補水1500ml/d、禁食辛辣 體位：坐位或半臥位 活動與休息 口腔護理 皮膚護理 2、病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰,有效咳嗽,濕化氣道,胸部叩擊,體位引流,氣管切開,機械吸痰,3、促進有效排痰,方法： 取坐位或臥位，身體略向前傾、先進行深吸氣，于深吸氣末屏氣35S，繼而咳嗽23次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做23次,有效深呼吸咳嗽,濕化氣道注意事項,防止窒息：翻身

7、、拍背、及時吸痰 控制濕化溫度：3537 避免濕化過度：10-20min 防止感染：定期消毒、無菌操作 用藥注意： 嚴重肝病、凝血功能異常禁用糜蛋白酶 嚴重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧濃度,胸部叩擊,適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者 禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的 氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者,方法：半握拳手呈空杯狀、由下向上，由外向內(nèi)每一肺葉叩擊13min，120180次/min,胸壁震蕩,方法：雙手掌重疊并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時手掌放開，不施加任何壓力，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的 上下抖動，以震蕩病人胸

8、壁約57次，每一部位重復(fù)34個呼吸周期。,胸部叩擊注意事項：,操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開始） 操作中：宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚，避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進行；叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜；每次叩擊515min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成，操作時隨時觀察病情；震蕩應(yīng)在每個部位被叩擊后進行，且只在呼氣期進行。 操作后：休息、口護、觀察、聽診肺部,體位引流,定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外 適應(yīng)癥：有大量膿痰而排痰不暢者 禁忌癥：嚴重的心血管疾?。ǜ哐獕?、心功能-級）、肺水腫、近12周有大咯血或年老體弱

9、不能耐受者 引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下,體位引流注意事項,引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位 操作中：為加強引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊；指導(dǎo)病人有效咳嗽，定期翻身；引流時間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次；引流過程中：有護士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng)；頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流；若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后在進行另一部位 引流后：休息、口護、記錄痰、聽診肺部,機械吸痰,適應(yīng)癥：意識不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，排痰困難者。 注意事項： 吸痰前解釋、每次吸引時間不超過15S，兩次抽吸間隔時

10、間一般在3min鐘以上， 進去時不要吸、邊退邊吸。, 吸痰前后可先提高吸入氧濃度。 吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng)。插入1520cm 嚴格無菌操作，吸痰包每日更換 定時吸痰，使用呼吸機每12h吸痰一次。 觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng),一、定義 病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客 觀出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和幅度異常，嚴 重者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼 吸，輔助呼吸肌參與呼吸運動。,肺源性呼吸困難,鑒別5個概念：,肺源性呼吸困難：呼吸器官病變所致,血源性呼吸困難：貧血、大出血,中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒,神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎,心源性呼吸困難：左心衰、右心衰,二、表現(xiàn)形式,吸氣性呼吸困難

11、-上氣道阻塞：炎癥、異物、腫瘤，如支氣管肺癌 呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻、痙攣。 如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫 混合性呼吸困難-吸氣困難、呼氣也困難 如：重癥肺炎、胸腔積液,1、吸氣性呼吸困難 特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。 病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。,三凹征：提示大氣道狹窄,呼吸困難,2、呼氣性呼吸困難 特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。 病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。,端坐呼吸,張口呼吸,3、混合性呼吸困難,特點：吸氣和呼氣均感費

12、力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異?；虿±砗粑?病因：肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，多見于急性肺炎，自發(fā)性氣胸，肺水腫，胸膜炎，肺栓塞。肺心病等。,三、護理評估,1、性質(zhì)：急性、慢性 2、誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣 3、年齡、性別： 青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD 4、 有無伴隨癥狀 5、 心理反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感,6、呼吸困難程度： 輕度-能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高或上臺階 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走 重度-說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動

13、,四、小結(jié),反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘 夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰 慢性進行性氣促：COPD 急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎 吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞,氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換 氣功能障礙有關(guān) 活動無耐力 與日?；顒訒r供氧不足、疲乏有關(guān),五、護理診斷,1、一般護理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補水15002000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動與休息、口腔護理、皮膚護理 2、病情觀察：呼吸、皮膚、血氣 3、保持呼吸道通暢 4、吸氧 5、藥物：舒張支氣管、呼吸興奮劑 6、呼吸訓(xùn)練：深呼吸、腹式呼吸 7、心理護理,六、護理

14、措施,氣體交換受損,1休息與活動合理安排休息與活動 2呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。,六、護理措施,活動無耐力,腹式呼吸,1.患者呈仰臥位，雙手分別胸部和腹部，雙腿屈漆位。 2.從鼻子慢慢深吸氣，使腹部鼓起來（胸部用手壓住不動）。 3.縮住口緩慢地呼出。 4.每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)，每次1020min,每日2次。,1.全身放松,肩部上下運動。 2.從鼻子吸氣。 3.象吹口笛一樣縮住口、 少量均勻呼出。 4.呼氣時間是吸氣時間的2 倍以上 。（吸呼比1：2或1：3）,縮唇式呼吸,咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并

15、經(jīng)咳嗽動作從口腔排出的過程?？┭粌H可由呼吸系統(tǒng)疾病引起，也可由循環(huán)系統(tǒng)疾病、外傷以及其他系統(tǒng)疾病或全身性因素引起。,一、定義,你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？,二、分 度,痰中帶血絲 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d,休克、窒息、肺不張、肺部感染 窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止 窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識喪失,三、并發(fā)癥,氣體交換受損 與肺泡出血有關(guān) 懼恐 與病情反復(fù)，個體健康受到威脅有關(guān) 潛在并發(fā)癥 大咯血，窒息

16、,四、護理診斷,一般護理 病情觀察 對癥護理 用藥護理 心理護理,五、護理措施,1、一般護理 飲食：大咯血：暫禁食 小量咯血或大咯血停止后：宜進少量涼或溫的 流質(zhì)。多飲水，多食纖維素食物保持大便通暢 休息與體位： 大咯血：絕對臥床休息、避免交談和搬動病人,小量咯血：靜臥休息，平臥位，頭偏向一側(cè)，及時咯出積血、防止阻塞。 肺結(jié)核：患側(cè)臥位， 有窒息先兆：頭低腳高位 保持呼吸道通暢：輕輕咯出、不能屏氣 口護：擦凈血跡,2、病情觀察：生命體征、咯血、窒息先兆 3、對癥護理：頭低足高位、及時清除血塊、 給氧、呼吸中樞興奮劑 4、藥物護理： 止血藥：垂體后葉素 煩躁不安：安定 510mg im st!

17、禁用嗎啡、哌替啶以免抑制呼吸 5、心理護理：保持心情順暢，避免刺激，以減少耗氧量,6、窒息的搶救配合 立即置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。 及時清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊。 血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。,胸 痛,胸痛是指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺氧、理化等因素）刺激后，產(chǎn)生沖動傳至大腦皮層的痛覺中樞而引起的局部疼痛?？捎尚乇诨蛐貎?nèi)臟器的病變引起。,一、定義,二、常見病因,呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、胸壁、縱隔、食管疾病等 胸痛需要重點鑒別的疾病為急性冠脈

18、綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞（PE）、張力性氣胸等高危疾病。,心絞痛、心梗 心前區(qū)、胸骨后，向左肩、左臂尺側(cè)放射，呈壓榨性疼痛。 帶狀皰疹沿肋間神經(jīng)呈帶狀分布 自發(fā)性氣胸劇烈活動時誘發(fā)，隨呼吸、咳嗽加劇,三、臨床特點,疼痛 與病變累及胸壁、胸膜、肋骨等或心肌缺血、缺氧有關(guān),四、護理診斷,1.生活護理 （1）改善環(huán)境 （2）休息與體位 2.配合治療 (1) 限制胸部活動 （2）藥物治療 3.心理護理 4.健康指導(dǎo),五、護理措施,根據(jù)姿勢可分：,知識拓展：呼吸操,方法與步驟:,立式呼吸操：,1、站立位，兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰呼吸48次。,方法與步驟:,立式呼吸操：,2、一手搭同肩，一手平伸旋轉(zhuǎn)上身，左右交替48次，旋呼復(fù)吸。,方法與步驟:,立式呼吸操：,3、雙手放于肋緣吸氣，壓胸時呼氣48次。,方法與步驟:,立式呼吸操：,4、雙手叉腰，交替單腿抬高48次，抬吸復(fù)呼。,方法與步驟:,立式呼吸操：,5、雙手搭肩，旋轉(zhuǎn)上身4-8次，旋呼復(fù)吸,方法與步驟:,立式呼吸操：,6、展