1、腹膜后副節(jié)瘤護(hù)理查房,2017.2,病史匯報(bào),患者葉XX，女，45歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝尾狀葉占位1月余，外院MRI是：肝尾狀葉異常信號，考慮肝棘球蚴病，為求手術(shù)于2017.2.11日入院，入院后增強(qiáng)CT示腹膜后占位，考慮副節(jié)瘤可能，監(jiān)測血壓平穩(wěn)，術(shù)前三天予充分?jǐn)U容，余輔檢無明顯異常，2.21在全麻下行腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)中壓迫腫瘤后出現(xiàn)血壓增高，最高達(dá)190/100mmHg，術(shù)后安返病房，留置腹部乳膠管一根接負(fù)壓球（2.27拔除），導(dǎo)尿管一根（2.23拔除），術(shù)后監(jiān)測血壓正常，第一天疼痛，對癥處理后好轉(zhuǎn)，睡眠差，家用舒樂安定好轉(zhuǎn)，余恢復(fù)順利，于2.28日出院。,護(hù)理問題及措施,護(hù)理診斷,焦慮：與環(huán)

2、境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入不足及疾病消耗有關(guān) 知識缺乏：缺乏疾病及手術(shù)、治療、護(hù)理相關(guān)知識 有血壓過高的危險(xiǎn)：與疾病本身有關(guān) 清理呼吸道低效：與麻醉影響、活動減少、體力下降及不敢有效咳痰有關(guān) 疼痛：與手術(shù)有關(guān),護(hù)理診斷,引流管效能降低：與引流管折疊、受壓、堵塞等有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境、情緒、引流管放置有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血,1.焦慮,相關(guān)因素：環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后 護(hù)理目標(biāo)：焦慮感有所減輕，積極配合治療 護(hù)理措施： 1.入院時(shí)熱情接待病人，建立良好護(hù)患關(guān)系 2.耐心傾聽病人訴求 3.指導(dǎo)家屬陪伴、鼓勵(lì)和支持 4.介紹病房同病種患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況 效果

3、評價(jià)：患者能積極配合治療,2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,相關(guān)因素：與攝入不足及疾病消耗有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：體重保持穩(wěn)定 護(hù)理措施： 1.解釋飲食的重要性，鼓勵(lì)進(jìn)食 2.補(bǔ)充高熱量、高維生素、高蛋白、低脂食物，如魚、排骨、雞蛋、新鮮水果蔬菜等 3.攝入不足時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療 效果評價(jià)：體重未發(fā)生明顯變化,3.知識缺乏,相關(guān)因素：缺乏疾病及手術(shù)、治療、護(hù)理相關(guān)知識 護(hù)理目標(biāo)：相關(guān)知識有所掌握，能配合治療和護(hù)理 護(hù)理措施： 1.根據(jù)病人需求程度，耐心介紹疾病相關(guān)知識 2.指導(dǎo)患者完善相關(guān)檢查，并指導(dǎo)檢查相關(guān)注意事項(xiàng) 3.做好入院、術(shù)前、術(shù)后及出院健康宣教和指導(dǎo) 4.指導(dǎo)病友互助 效果評價(jià)：患者積極配

4、合各項(xiàng)治療和護(hù)理,4.有血壓過高的危險(xiǎn),相關(guān)因素：與疾病本身有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：血壓波動時(shí)能及時(shí)處理，保持血壓穩(wěn)定 護(hù)理措施： 1.監(jiān)測血壓BID 2.術(shù)前充分?jǐn)U容，防止術(shù)中高血壓不能控制 3.血壓過高時(shí)及時(shí)處理 效果評價(jià)：未發(fā)生高血壓,5.清理呼吸道低效,相關(guān)因素：與麻醉影響、活動減少、切口疼痛、咳嗽無力有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液及時(shí)排出 護(hù)理措施： 1.術(shù)前指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰的方法 2.術(shù)后麻醉未完全清醒前頭偏向一側(cè)，預(yù)防舌后墜或嘔吐誤吸引起窒息 3.血壓平穩(wěn)指導(dǎo)取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸 4.指導(dǎo)患者翻身拍背等,5.清理呼吸道低效,5.遵醫(yī)囑使用化痰藥物 6.咳痰時(shí)注意保護(hù)

5、切口，減輕切口疼痛 7.必要時(shí)在咳痰前使用止疼藥物 8.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體力 效果評價(jià)：患者能自行咳痰,6.疼痛,相關(guān)因素：與手術(shù)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：疼痛時(shí)能及時(shí)得到控制 護(hù)理措施： 1.耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間，加強(qiáng)心理護(hù)理 2.提供相對安靜的休息環(huán)境，治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行，減少刺激 3.保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用，注意評估病人疼痛程度,6.疼痛,4.血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)取半臥位，減輕切口張力 5.咳嗽時(shí)注意加壓保護(hù)切口，減輕胸腔震動引起切口疼痛 6.妥善固定引流管，避免牽拉 7.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物 效果評價(jià)：疼痛評分4分時(shí)及時(shí)得到處理,7.引流管效能降低,相關(guān)因素：與引流管折疊、受壓、

6、堵塞等有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：引流管保持有效引流，管周無滲液 護(hù)理措施： 1.做好術(shù)后健康教育，指導(dǎo)引流管的自我管理方法 2.妥善固定、定時(shí)擠捏引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時(shí)傾倒 3.保持負(fù)壓球有效負(fù)壓，定時(shí)檢查負(fù)壓球性能完好 4.注意無菌操作 效果評價(jià)：引流管引流通暢，未發(fā)生堵管等現(xiàn)象,8.睡眠型態(tài)紊亂,相關(guān)因素：與環(huán)境、情緒、引流管放置有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：能保證睡眠時(shí)間 護(hù)理措施： 1.給病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境 2.告知放置引流管的重要性，使其配合治療和護(hù)理 3.予以心理支持，取得信任 4.各項(xiàng)治療護(hù)理集中進(jìn)行，減少夜間治療和護(hù)理 5.必要時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑使用促睡眠藥物 效果評價(jià)：能安靜入睡,9.潛在并發(fā)癥：出血,相關(guān)因素：與手術(shù)有關(guān) 護(hù)理措施： 1.監(jiān)測生命體征 2.觀察切口及胸腹腔情況 3.觀察引