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2、,概述：,7,慢性腎病的發(fā)病率（年齡20歲）：,8,腎臟的生理功能：,腎單位是腎的基本功能單位，每個腎單位包括腎小體和腎小管部分。正常情況下 ,腎小球基底膜表面覆蓋一些帶有負電荷的蛋白 ,如硫酸粘多糖、硫酸乙酰肝素、唾液酸等。它們與基底膜上的 IV型膠原纖維蛋白形成網(wǎng)狀多聚基質(zhì) ,成為天然的負電荷屏障 ,與這些毛細血管壁上極小的孔篩一起 ,共同阻撓血漿中大分子蛋白質(zhì)的濾出。,腎臟損傷,9,濾過膜示意圖,演示文檔標題,演示文檔內(nèi)容,11,12,人兩腎每天生成的腎小球濾過液達180L，而終尿僅為1.5L。這表明濾過液中約99%的水被腎小管和集合管重吸收，只有約1%被排出體外。不僅如此，濾過液中的葡

3、萄糖已全部被腎小管重吸收回血；鈉、尿素告示不同程度地重吸收；肌酐、尿酸和K+等還被腎小管分泌入管腔中。腎小管和集合管的轉運包括重吸收和分泌。重吸收是指物質(zhì)從腎小管液中轉運至血液中，而分泌是指上皮細胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉運至腎小管腔內(nèi)。,腎臟的生理功能：,13,腎臟損傷,腎損傷是指腎臟結構或功能異常，最初無GFR下降，一定時間后發(fā)生GFR下降。腎損傷的指標包括血或尿的成分異?；蛴跋駲z查異常。,14,腎臟損傷,各種炎癥、代謝異常和免疫損傷均可導致濾過膜上負電荷減少，靜電排斥力下降，造成.多種小分子蛋白從尿中漏出增多 。,如糖尿病患者由于長期高血糖使腎小球外基質(zhì)合成增加，基底膜增厚，腎小球

4、系膜擴張，同時內(nèi)皮細胞釋放縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素以及一氧化碳使腎小球毛細血管張力變化，引起腎血流動力學改變，腎小球處于高濾過狀態(tài)。此外，DM患者腎小球濾膜上帶負電荷的硫酸乙酸肝素、唾液酸合成減少，致使腎小球濾過膜電荷選擇性屏障受損 。,15,高血壓患者由于Na/Li反轉移活性增強，可引起腎臟自身調(diào)節(jié)功能紊亂，造成腎小球高灌注狀態(tài)，導致濾過增強，同時由于腎缺血而導致腎小管病變 。,免疫損傷及炎癥反應致腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞及系膜細胞的腫脹、增生，毛細血管腔變窄，甚至閉鎖，腎血流量減少，腎組織缺血，腎近曲小管缺血缺氧而受累。,腎臟損傷,16,慢性腎病的定義：,腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）3個月，可以有

5、或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條： 病理學檢查異常 腎損傷的指標：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常 GFR60ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。,標準：,17,分期：,18,慢性腎病的診治流程：,CKD 死亡,慢性腎病的早期診斷主要就是指前面兩個階段（在上圖中為無色底框）而言。,19,慢性腎病早期診斷的意義,目前，全球有100萬以上中末期腎病患者，而且腎病患者的數(shù)量還在以每年10的速度增長。中國的腎病患者約占全球腎病患者的110。 而且隨著高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病率逐年上升，所導致的腎病患者也日益增多。早期慢性腎病往往沒有癥狀和體征，給早期診斷帶來困難，很多慢性腎病

6、患者就診時已經(jīng)到達終末期腎病，失去了治療機會。因此，對慢性腎病的防治應遵循以下原則：,20,在常規(guī)體檢中，所有的人都應該接受評估（臨床因素和社會地理因素評估），確定是否有發(fā)展成為慢性腎臟病的危險。 可能發(fā)生慢性腎病的高危人群應該接受腎損傷指標的檢查和腎功能的評估。 對有高危因素而未發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的人，應進行減少高危因素的治療，并定期復查。,在這些檢查和評估中，早期腎損傷的指標起著重要的作用。,21,慢性腎病的易感因素和始動因素：,高血壓,糖尿病,藥物損傷,肺心病,自身免疫病,系統(tǒng)性感染,家族氏,泌尿系感染,泌尿系結石,其它,22,慢性腎臟病的一些不良后果，如腎衰竭、心血管疾病、過早死亡等，可以

7、被 避免或延緩?？赏ㄟ^實驗室檢查發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的早期階段，在慢性腎臟病的早期給予治療，可有效延緩腎臟病向腎衰竭的進展速度。在慢性腎臟病早期對心血管疾病的危險因素進行治療，可減少心血管事件的發(fā)生。,慢性腎病早期診斷的意義,23,常用檢測手段的局限性,傳統(tǒng)的腎病實驗室檢測多以尿蛋白 ,血尿素 ,肌酐以及肌酐清除率等作為主要指標。然而這些項目難以發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷 ,無法滿足臨床早期診斷的需要。 腎組織學檢查雖然比較靈敏 ,但必須做侵害性的腎活檢 ,難以普遍推廣。,24,新的檢測手段的應用：,隨著臨床檢驗技術的發(fā)展，不斷有新的指標被應用到慢性腎病的前期診斷中，如腎小球濾過率（GFR）新的實驗方法、多種

8、尿蛋白檢測和尿酶測定的應用，都為慢性腎病的合理分期和前期診斷提供了更實用的實驗室指標。 下面我們將對這些指標進行簡介和分析。,25,目前生化常用的腎早期損傷診斷指標,尿微量蛋白系列：MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等。,尿酶系列：NAG、GAL、GGT等。,GFR：CYC S等。,其它指標：乳酸等。,26,GFR：,C=UV/P,C清除率（ml/min） V每分鐘尿量（ml/min） U尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L） P血中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）,27,28,29,單獨使用血肌酐不能作為評價GFR的準確指標。因為其受GFR以外的多種因素影響，例如年齡、性別、種族、

9、體重、飲食、某些藥物、實驗室檢測技術的影響，尤其在截肢、肌肉營養(yǎng)不良、急性腎衰等情況下，血Cr變的更不可靠。,在日常工作中，我們常用內(nèi)生肌酐清除率（CCr）評價GFR，但下面的因素限制了它的使用： 腎小管可以分泌肌酐，導致測定的CCr比實際的GFR偏高。隨著腎功能 的下降，這種現(xiàn)象變得越來越明顯。 測定需要留取24小時尿液，病人對留尿方法的理解錯誤或操作錯誤都會會導致不準確。 留尿不方便。,30,K/DOQI發(fā)現(xiàn)用包括年齡、性別、SCr和種族等參數(shù)在內(nèi)的MDRD方程計算獲得的GFR甚至比CCr更接近真實的GFR，在國際互聯(lián)網(wǎng)上（WWW.）只要輸入以上參數(shù)，即可獲GFR的估計值

10、。以下為簡化的MDRD方程：,GFR186（SCr）-1.154（年齡）-0.203（0.742女性）（1.210非洲美籍人）,但我國人群和西方人群體格明顯不同，方程中的某些系數(shù)可能需要根據(jù)我國的情況進行修改，甚至需要完全不同的方程。,31,半胱氨酸蛋白酶抑制劑C (Cystatin C, Cys C),Cys C是一個由122個氨基酸組成的小分子量、堿性非糖基化蛋白質(zhì)，相對分子量為13000，等電點（PI）9.3，具有半胱氨酸蛋白酶抑制物的性質(zhì)。由于Cys C是一種分泌性蛋白質(zhì)，故廣泛地存在于各種體液中，如腦脊液、血液、唾液、精漿等。Cys C在體液的生理PH值中攜帶正電荷，可經(jīng)腎小球自由濾

11、過；不被腎小管上皮細胞分泌，雖然在近曲小管被重吸收但被完全分解代謝，不會再重返血流中；腎臟是清除循環(huán)中Cys C的唯一器官；由于Cys C基因屬“看家基因”，能在幾乎所有的有核細胞表達，無組織學特異性，故機體Cys C的產(chǎn)生速率相當恒定。因此它是一個比較接近理想的內(nèi)源性標志物，與參考方法的相關性最佳。,32,國外學者研究認為當體重指數(shù)(BMI)不正常時或GFR中度受損時，測定CysC評估GFR比酶法SCr測定好得多；但如以結合年齡、體重等因素的公式評估，則兩者十分相似（注意此公式在國內(nèi)應用的局限性）。總結這些研究結果，CysC作為腎功能指標的特點有： CysC與GFR的相關性明顯好于SCr；

12、無論是輕度,中度還是重度腎功能降低時，對應的CysC的靈敏度都比SCr高，但特異性與SCr相當或稍差； ROC分析顯示血清CysC對GFR減低的診斷準確性遠比SCr好得多 CysC對GFR微小的變化也比SCr更敏感，對GFR的輕度降低比較敏感。,半胱氨酸蛋白酶抑制劑C (Cystatin C, Cys C),33,血清Cys C在診斷的敏感性、特異性和準確性與血漿肌酐的比較,34,尿微量蛋白系列：,35,尿微量蛋白是指常規(guī)定性或定量難以檢出的一些尿蛋白，其理化性質(zhì)、合成部位、生理功能都各不相同。正常情況下，尿中這些蛋白質(zhì)總含量僅為微克至毫微克水平。腎小球濾過膜通透性增加和濾膜的靜電屏障受損，使

13、腎小球濾液中的蛋白質(zhì)增加，若超過腎小管重吸收的閾值，尿中出現(xiàn)高分子蛋白，構成腎小球性蛋白。腎小管性蛋白尿包括Alb、IgG、IgA、IgM、C3、Tf、2-MG等出現(xiàn)或增多，對各類腎小球病變具有特異性鑒別診斷價值。相對分子量大小反映腎小球濾膜通透性的改變程度，尿Ig檢測有助于腎臟疾病分期及預后判斷，但已不能作為腎損傷的早期診斷指標。,尿微量蛋白系列：,36,尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlb）：,mALB測定的應用被稱為80年代對糖尿病學的兩大貢獻之一。mAlb測定不僅對糖尿病腎病的早期診斷和改善預后具有劃時代的意義，而且對高血壓腎病、子癇及各種毒性物質(zhì)所致的腎損傷都具有

14、重要的診斷價值。 Alb是一種帶負電荷的大分子，分子量為69kD，半徑為3.6nm。正常腎小球基底膜具有濾過功能，平均孔徑為5.5nm，表面均勻地帶一層負電荷。因此，正常情況下可由少量Alb濾過，但95的Alb又在近曲小管被重吸收，故尿中mAlb含量很低，通常在幾個mg/L以下，當1530 mg/L、30300mg/24h或尿Alb分泌率（UAER）20g/min時，一般認為不正常，稱之為白蛋白尿。,37,尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlb）：,研究資料表明，尿mAlb排出率較高者，糖 尿病腎病發(fā)病率及死亡率明顯高于尿mAlb排出較低者。根據(jù)mAlb值不同，對糖 尿病人應

15、采用不同的措施，尿白蛋白分泌率30g/min者，表明已發(fā)生了糖尿病腎病，應進行干預治療；在1230g/min者，每隔36個月重測1次；12 g/min者應每年復查一次，及早發(fā)現(xiàn)腎病性損害，及時治療。,測定方法,目前mAlb的測定方法主要有RIA、IT、FIA、ELISA、間接膠乳凝集試驗法、試帶法（Micral Test）等。以IT、ELISA應用最廣。白蛋白試紙帶法可用于初篩。,38,尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlb）：,測定中的注意事項： 多數(shù)情況下，可用隨機尿來檢測和監(jiān)測成人和兒童的尿蛋白。 對于成人和兒童，通常不必要收集一夜或24小時尿液標本來檢測尿蛋白。 用試

16、紙條檢測出尿蛋白陽性的病人，需在3個月內(nèi)進行尿蛋白的定量測定。 兩次或兩次以上（間隔12周）尿蛋白陽性的病人則診斷為持續(xù)性蛋白尿，需要進行進一步的診治。 慢性腎臟病病人監(jiān)測蛋白尿應使用定量方法。 如果白蛋白-肌酐比值大于5001000mg/g，也可以使用總蛋白-肌酐比值。 定量測定前先作尿蛋白定性檢查，若尿蛋白，用稀釋液作110稀釋，若23作150稀釋，再作定量檢測。,39,2-微球蛋白（2-microglobulin，2-m）：,測定方法,目前2m的測定方法主要有RIA、IT、ELISA等。其中有的測定方法靈敏度低，只能用于血清標本中2m的測定，不能用于尿液或其它體液的測定。,40,標本的收

17、集,肝素抗凝血漿或檸檬酸鈉抗凝血漿2m濃度明顯低于血清，故通常均用血清標本。 由于尿液中2m在pH5.5時很不穩(wěn)定（可能因尿中酸性蛋白酶的分解作用），故尿液標本不宜采集清晨第一次尿，因其在膀胱內(nèi)潴留，可造成破壞。通常是在清晨排尿后棄之，飲水300500ml，收集1h的全部尿液或采集隨時標本。取得尿液標本后，應立即測試pH，如pH6.0，應加NaOH溶液糾正pH至中性。如收集24h尿液標本，宜在采集尿標本的前一天，給患者服用碳酸氫鈉等堿性藥物。,2-微球蛋白（2-microglobulin，2-m）：,41,2-微球蛋白（2-microglobulin，2-m）：,42,2-微球蛋白（2-mic

18、roglobulin，2-m）：,尿液中2m的意義,43,1-微球蛋白（1-microglobulin，1-m）：,血清中1m的意義,44,尿液中1m的意義,1-微球蛋白（1-microglobulin，1-m）：,45,視黃醇結合蛋白（Retinol binding protein；RBP）：,46,視黃醇結合蛋白（Retinol binding protein；RBP）：,47,轉鐵蛋白（Transferrin，TRF）：,的分子量為 76000,屬小分子量蛋白。在糖尿病腎臟病變早期 ,轉鐵蛋白受非酶促糖基化作用的影響較小 ,故其電荷改變不大 ,因而較白蛋白更易濾過。文獻結果顯示 :被檢測

19、的糖尿病患者的標本中轉鐵蛋白的陽性率為 59.1% ,與尿及1 陽性率相近 。說明尿亦是糖尿病早期損傷的敏感指標。,48,Tamm-Horsfall蛋白（THP）：,49,尿酶系列：,50,N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：,51,半乳糖苷酶（GAL）:,尿中半乳糖苷酶（GAL）是一種廣泛存在于人體組織細胞中的酶，屬溶酶體酶。以近曲腎小管含量較多，正常人尿中含量很低，當腎組織尤其是腎小管損害時，尿中含量明顯上升。由于它富含于新生態(tài)溶酶體中，腎損傷后修復時，它又可升高，所以它又是腎損傷修復的標志。如果GAL持續(xù)升高，則表明腎損傷處在修復過程中，說明愈后較好。以NAGGAL比值評價腎損傷的程度和

20、愈后，優(yōu)于單測NAG和GAL。GALNAG比值越小，說明腎損傷越嚴重，愈后越差，反之，比值越大則提示腎損傷輕微或恢復。一般GALNAG比值：尿毒癥慢性腎炎腎病綜合征和急性腎炎腎炎恢復期。 動態(tài)觀察NAG和GAL兩者變化對腎疾患的診斷、鑒別診斷、治療監(jiān)測和預后評估有重要價值。,52,正常參考值 尿液標本以GAL肌酐比值：2.622.4UgCr GALNAG：0.51.3 注意事項 應取新鮮中段尿離心取上清，或立即冷藏（勿冷凍）。 男性患者避免混入精液。 菌尿癥標本應隨時離心分離上清后，立即測定或冷藏后當日測定，不可久留。,半乳糖苷酶（GAL）:,53,乳酸脫氫酶（LDH） :,54,溶菌酶（LYS） :,55,丙氨酸氨基肽酶（AAP） :,56,-谷氨酰轉肽酶（-GT） :,57,亮氨酸氨基肽酶（LAP） :,58,堿性磷酸酶（ALP ):,59,60,尿酶測試中應注意的事項:,61,62,63,64,尿蛋白定性陰性患者尿微量蛋白 ,及陽性率例 ( % ),通過以上資料我們可以看出，多個項目的聯(lián)合應用，無疑可以大提高腎早期損傷的檢出率。,65,目前生化常用的腎