1、直腸癌的MRI診斷,by Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin Smithuis Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, , the Netherlands,簡(jiǎn)介,直腸癌治療的重要進(jìn)展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，包括將腫瘤及其周?chē)馨徒M織的直腸系膜完整切除。 其他方法：化療和放療。在控制局部復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)生存率都得到了改善。問(wèn)題是直腸癌患者是否只為T(mén)ME候選或術(shù)前化療加TME。 MRI是直腸

2、癌的局部分期的最準(zhǔn)確的方法。,內(nèi) 容,全直腸系膜切除術(shù) 直腸環(huán)周筋膜（CRM） 腫瘤的位置 低位、中位、高位直腸癌 T分期和CRM T1 和 T2 T3 CRM- T3 CRM + T4 淋巴結(jié)分期 MR方案 影像報(bào)告 治療 病例,歷史和現(xiàn)狀,傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周?chē)窘M織的切除局部復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。 1982年，外科醫(yī)生Richard John Heald開(kāi)展了全直腸系膜切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率從 40%下降到11%。,MRI檢查目的： 確定TME手術(shù)是否可行 判斷腫瘤是否是晚期，對(duì)其先施行放、化療治療而后再施行TME。,MRI檢查目的,全直腸系膜切除術(shù),全直腸系膜切除術(shù) (TME) 已

3、被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。 包括： 直腸 周?chē)的ぶ尽⒘馨徒Y(jié) 包膜，即直腸系膜筋膜 目的：減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機(jī)會(huì)。,冠狀面圖：直腸腫瘤通過(guò)直腸壁進(jìn)入系膜脂肪和周?chē)馨徒Y(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除達(dá)到施行腫瘤的根治。肛門(mén)邊緣 （藍(lán)色箭頭）。,MRI影像表現(xiàn),MRI上腸系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為高信號(hào)。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線狀的低信號(hào)（紅色箭頭）。 TME上 直腸系膜筋膜是切除的界面。 從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋膜的最短距離稱為 環(huán)周筋膜切緣 (CRM)。這是局部復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的部位。 MR可以高度準(zhǔn)確的評(píng)估CRM范圍。當(dāng)距筋膜1 毫米內(nèi)有腫瘤細(xì)胞是肯

4、定切除邊緣或CRM +。當(dāng)距離筋膜的距離 1 毫米則是CRM-。,MRI表現(xiàn),直腸周?chē)南的ぶ炯敖钅?（紅色箭頭）。P: 前列腺；V： 精囊。,直腸環(huán)周筋膜,直腸環(huán)周筋膜, T2 腫瘤限于腸壁； T3 腫瘤涉及環(huán)周筋膜或者是T3 CRM-； T3 腫瘤涉及環(huán)周筋膜邊緣或者是T3 CRM + （紅色箭頭）； T4 腫瘤侵潤(rùn)精囊和前列腺； 當(dāng)筋膜1 毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時(shí)需要報(bào)告，尤其是大的，因?yàn)镃RM可以將之包含在內(nèi)（藍(lán)色箭頭）。,MRI 檢查目的,腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌； 腫瘤的大??； 腫瘤周?chē)L(zhǎng)情況； T-分期： T1/T2, T3還是 T4； 直腸環(huán)周筋膜； 腫瘤是否生長(zhǎng)以及環(huán)周

5、筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié)； N-分期：系膜內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。,腫瘤的位置,直腸是指從肛門(mén)到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門(mén)以上15 厘米之內(nèi)。超過(guò)15厘米以上被認(rèn)為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。 由于MR上無(wú)法識(shí)別肛門(mén)邊緣，因此從肛門(mén)直腸角開(kāi)始測(cè)量。,腫瘤的位置,直腸癌可以分為： 低位直腸癌：從遠(yuǎn)端邊緣0-5厘米之間部分； 中位直腸癌：從肛門(mén)邊緣 5-10 厘米之內(nèi)； 高位直腸癌：從肛門(mén)邊緣 10-15 厘米部分。,腫瘤的位置,低位直腸癌,低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。 直腸系膜遠(yuǎn)端的脂肪逐漸變細(xì)意味著低位直腸癌更容易侵入周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會(huì)更難（見(jiàn)圖）。,低位直腸癌,T-分期和CR

6、M,MR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對(duì)T1和 T2期腫瘤進(jìn)行區(qū)分。 大多數(shù)情況下，這類(lèi)腫瘤被認(rèn)為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。 極少數(shù)T1病例會(huì)采取腫瘤局部切除治療。 直腸內(nèi)超聲檢查可對(duì)這類(lèi)淺表腫瘤做出準(zhǔn)確的分期。,T-分期和CRM,T1和T2期： T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。 MR可以準(zhǔn)確地識(shí)別：直腸壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層和周?chē)哪[瘤 。,T-分期和CRM（ T1和T2期）,T-分期和CRM,T3 CRM-期： T3期腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)直腸壁全層并延續(xù)到直腸周?chē)闹窘M織。 這期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸環(huán)周筋膜。,T-分期和CRM,下

7、圖是一個(gè)浸潤(rùn)直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭頭）。 腫瘤周?chē)那谐吘墢V泛，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒(méi)有淋巴結(jié)歸類(lèi)為T(mén)3 CRM-期。 在荷蘭和大多數(shù)歐洲國(guó)家，病人將進(jìn)行短期術(shù)前放療接著進(jìn)行TME。,T-分期和CRM,T-分期和CRM,直腸周?chē)钅?MRI檢測(cè)直腸周?chē)M織受侵的敏感性在82%以上。 發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周?chē)钅た梢允悄[瘤組織也可以是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。 為安全起見(jiàn)，避免低估，將涉及直腸周?chē)钅さ哪[瘤均作為T(mén)3期。,T-分期和CRM,T-分期和CRM,上圖是兩個(gè)MR表現(xiàn)類(lèi)似的腫瘤。 A：腫瘤周?chē)?rùn)。 B：腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤直腸周?chē)钅な谴倮w維增生性反應(yīng)。,T-分期和C

8、RM,治療方法相同，沒(méi)有必要對(duì)T2 CRM-和T3 CRM-腫瘤做出準(zhǔn)確的區(qū)分。 這兩種腫瘤都采取術(shù)前進(jìn)行 5 x 5 Gy低劑量放療治療后施行TME手術(shù)。,T-分期和CRM,T3 CRM+： 下圖是一個(gè)直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤(rùn)的腫瘤（箭頭）T3 CRM+。 病人術(shù)前須進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的放療和化療，如果治療成功的話接著進(jìn)行TME。,T-分期和CRM（T3 CRM + ）,T4期： T4期是腫瘤侵犯到周?chē)Y(jié)構(gòu)如骨盆壁、 陰道、 前列腺、 膀胱或精囊的晚期腫瘤。 病人需要一個(gè)長(zhǎng)期化療和大范圍的手術(shù)。 對(duì)鄰近器官侵犯，影像顯示敏感性： 直腸超聲為70%、 CT為72% 和MRI為74%。,T-分期和CRM,

9、T-分期和CRM,T4：直腸癌侵犯前列腺,N 分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。 MR和其他影像檢查相同，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。 當(dāng)淋巴結(jié)短徑 5 毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時(shí)轉(zhuǎn)移。,N-分期,在T1和T2期腫瘤中也存在相當(dāng)大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)（表）,N-分期,N-分期,敏感性低并不僅是用大小作為標(biāo)準(zhǔn)可以解釋的； 在直腸癌中分別有9%的1-2毫米的淋巴結(jié)和17 %的2-5 m m淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。,N-分期,N-分期,表中所標(biāo)出的為大小是1-5 毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。 為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為可能的惡性。,N-分期,下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個(gè)

10、淋巴結(jié)。,N-分期,N-分期,這對(duì)病人的預(yù)后有著較大的影響，這是基于CRM+和N+期晚期腫瘤。 該病人會(huì)因此需要接受更具侵襲性的新輔助放化療治療。,N-分期,更重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的重要是因?yàn)樗麄兛赡苁蔷植繌?fù)發(fā)的原因。 當(dāng)MR發(fā)現(xiàn)它們時(shí)，放療和外科手術(shù)計(jì)劃就必須做出調(diào)整。 下圖是一例伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復(fù)發(fā)病人（箭頭）。,N-分期,N-分期,TME術(shù)后局部直腸癌復(fù)發(fā)基于遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。,標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)不包括切除遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。這意味著TME手術(shù)后并不是所有腫瘤細(xì)胞都將被都清除。 遠(yuǎn)處惡性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)需要一個(gè)更廣泛的手術(shù)方法來(lái)清除所有癌細(xì)胞，或增加該區(qū)域的放

11、療風(fēng)險(xiǎn)。 否則，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)迫在眉睫。,N-分期,下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個(gè)不同的直腸癌患者。,N-分期,N-分期,準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)的重要性。 左圖描繪了一個(gè)小的直腸系膜外的淋巴結(jié)。 右圖有許多大的直腸系膜淋巴結(jié)，也有遠(yuǎn)處邊界模糊的淋巴結(jié)（紅色箭頭）。 盡管這兩名患者的淋巴結(jié)在大小、邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特點(diǎn)，但它們都被證明是惡性。 直腸癌在小淋巴結(jié) ( 5 毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移是有名的 。,N-分期,FSE T2 和 無(wú)需釓增強(qiáng) 所需的唯一序列是T2快速加權(quán)自旋回波序列。 MR釓對(duì)比增強(qiáng)并不能提高診斷的準(zhǔn)確性，因此不包括在方案內(nèi)。,MR 檢查方案,掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面

12、。 首先進(jìn)行矢狀位定位掃描，在腫瘤層面設(shè)計(jì)與直腸壁垂直的橫斷位圖像 (藍(lán)線)。 冠狀位圖像定位垂直于橫斷位（黃色線）。 頭側(cè)的視野（FOV) 是L5，尾側(cè)低于肛管邊緣。,MR 檢查方案,MR 檢查方案,MR 檢查方案,避免部分容積效應(yīng)； 準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤侵襲的深度； 幫助外科醫(yī)生根據(jù)MR圖像判斷腫瘤的水平位置。,MR 檢查方案,掃描角度橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效應(yīng)。,MR 檢查方案,橫斷面角度不正確會(huì)導(dǎo)致直腸周?chē)钅⑵蚯皞?cè)（紅圈中）。 經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。,MR 檢查方案,無(wú)脂肪抑制和無(wú)腸道準(zhǔn)備。 脂肪抑制無(wú)助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)。 患者不需要

13、做腸道或任何其他準(zhǔn)備。 不建議使用直腸對(duì)比劑。,MR 檢查方案,MR 檢查方案,無(wú)脂肪抑制和無(wú)腸道準(zhǔn)備,放射報(bào)告,放射學(xué)的報(bào)告應(yīng)包括腫瘤以下各個(gè)方面： 是低位、中位還是高位腫瘤； 腫瘤外科手術(shù)需要切除的長(zhǎng)度； 環(huán)形/半環(huán)形：環(huán)形腫瘤可以導(dǎo)致直腸狹窄，通常更具侵襲性。,放射報(bào)告, T分期： o T1 / T2： 腫瘤僅限于腸壁； o T3： 直腸周?chē)臼芮郑?o T4： 周?chē)Y(jié)構(gòu)受侵。應(yīng)注明是哪個(gè)結(jié)構(gòu)受侵。 直腸環(huán)周筋膜的前、 后和兩側(cè)毫米數(shù)據(jù)。,放射報(bào)告,N分期： 直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋巴結(jié)。,治療,TME是根治直腸癌的最佳治療方法。 多數(shù)患者在TME術(shù)

14、前給予5x5Gy短期放射治療。,治療,預(yù)后較好的高位直腸T1N0 和 T2N0期腫瘤不給予術(shù)前放療。 術(shù)前短期放療后緊接著施行TME手術(shù)不會(huì)使得病變降期，因此不適合晚期腫瘤。,治療,T4 腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤首次都必須接受大劑量放化療。,治療,僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。 對(duì)腫瘤經(jīng)治療后僅殘留很小的腫瘤和不起作用的淋巴結(jié)（yN0）的情況下可以施行局部切除。 對(duì)完全治愈的腫瘤和yN0期的患者可采取“等待和觀望”避免外科手術(shù)（存在爭(zhēng)議）。,病例,病例 1,病例1,放射學(xué)報(bào)告： 在肛門(mén)直腸交界處0.5厘米以上背側(cè)直腸壁有腫瘤。 腫瘤長(zhǎng)度是3.5

15、厘米。 腫瘤侵入直腸周?chē)?，尤其與右側(cè)盆底肌肉關(guān)系密切。 在7點(diǎn)鐘方向CRM 是 5 毫米)。,病例1,結(jié)論： 低位直腸癌 T3N0 腫瘤，涉及CRM、右側(cè)盆底肌肉。,病例 2,病例2,病例2,放射學(xué)報(bào)告： 在肛門(mén)直腸交界處6厘米以上直腸壁見(jiàn)環(huán)形腫瘤。 腫瘤長(zhǎng)度是5.5厘米。 腫瘤侵入直腸周?chē)竞透鼓ゑ薨櫭芮新?lián)系。 有幾個(gè)小的直腸系膜淋巴結(jié)： 沒(méi)有可疑。,病例2,結(jié)論： 接近腹膜褶皺的中位T3N0 腫瘤 。,病例 3,病例3,放射學(xué)報(bào)告： 在肛門(mén)直腸交界處10厘米以上直腸壁見(jiàn)環(huán)形腫瘤。 腫瘤長(zhǎng)度是7.0 厘米。 腫瘤侵入直腸周?chē)?，涉及腹膜褶?-11點(diǎn)位置。 有大于8毫米淋巴結(jié)，非?？?/p>

16、疑為惡性轉(zhuǎn)移。在不同層面超過(guò)4個(gè)淋巴結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，即N2。 遠(yuǎn)處沒(méi)有惡性淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)。,病例3,病例3,結(jié)論： 涉及CRM 右側(cè)腹側(cè)的高位T3N2期直腸腫瘤 。,References Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Heald RJ, Ryall RD. Lancet 1986; 1:1479- 1482. The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? by R. J. Heald,

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