1、產(chǎn)前診斷的基本概念,定義產(chǎn)前診斷又稱宮內(nèi)診斷或出生前診斷，是通過直接或間接地對孕期胎兒性別及健康進行檢測，防止具有嚴重遺傳病、智力障礙及先天畸形的患兒出生。,發(fā)展史 古西臘 對胎兒性別的預(yù)測 1882 作為羊水過多的治療手段之一， 首次提 出了羊膜腔穿刺。 1955 直接檢查 羊水細胞的性染色質(zhì) 1956 羊水性別測定對伴性遺傳病進行了產(chǎn)前 診斷 19661968 羊水細胞培養(yǎng)成功，第一例唐氏綜合征 及半乳糖血癥產(chǎn)前診斷成功 70年代后 絨毛、羊水細胞培養(yǎng)；臍血穿刺；染色 體高分辨顯帶；生化檢測；影像分析,產(chǎn)前診斷的目的意義1、是優(yōu)生的重要措施2、減少出生缺陷3、提高全民素質(zhì)4、阻斷致病基因在

2、家族中的傳遞5、減輕家庭及社會的經(jīng)濟負擔(dān)6、給孕婦有更大的空間和更多的選擇，解除孕期 的顧慮,產(chǎn)前診斷的目的意義,7、對于高危孕婦同樣可以懷孕并且得到一個 健康的小孩8、對于部份孕婦即使胎兒發(fā)病也可能會考慮 要保存胎兒9、提供良好的產(chǎn)前治療依據(jù)10、提供宮內(nèi)治療的可行性,美國基金會發(fā)布全球出生缺陷報告 每年全世界約有790萬兒童出生患有某種遺傳性或非遺傳性因素有關(guān)的出生缺陷，其占兒童總數(shù)的6。,中國每年新增先天畸形兒童80100萬,先天性心臟病發(fā)生率為17.70/萬，列于先天畸形的首位。 其他先天性疾病按發(fā)生率的高低依次為：唇腭裂，多指(趾)、神經(jīng)管缺陷、腦積水、肢體短縮等。,最常見的先天畸形

3、是,唇腭裂 多指趾 先天性心臟病 神經(jīng)管缺陷 先天性腦積水 肢體短縮,我國出生缺陷三級預(yù)防干預(yù)工程,一級預(yù)防：婚前檢查、遺傳咨詢、選擇最佳的生育年齡、孕早期保健 二級預(yù)防：孕期通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早采取措施減少缺陷兒的出生 三級預(yù)防：對出生缺陷進行治療 至少的出生缺陷可以控制,從事產(chǎn)前診斷的專業(yè)人員遺傳咨詢：各專科醫(yī)師、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)醫(yī)師 病因診斷 家系分析產(chǎn)前咨詢：婦產(chǎn)科醫(yī)師 對本次妊娠發(fā)生 不同危險風(fēng)險機率及妊娠結(jié)局進 行廣泛評估產(chǎn)前診斷：醫(yī)師及技師 運用現(xiàn)有的技術(shù)方法對胎兒 是否發(fā)生缺陷進行評估及診斷,出生缺陷的成因先天性（遺傳因素）后天性（理化因素、胚胎、胎兒期獲得性）,2001年5種最常

4、見的遺傳性或部分遺傳性出生缺陷為,先天性心臟病 神經(jīng)管畸形 血紅蛋白病、地中海貧血和鐮狀紅細胞病 唐氏綜合征 G6PD缺乏 5種出生缺陷占所有遺傳性或部分遺傳性因素有關(guān)的出生缺陷病例總數(shù)的25,母親受孕后暴露于不良環(huán)境（致畸物）或酒精、風(fēng)疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起嚴重出生缺陷,以下4種多見： 胎兒酒精綜合征 碘缺乏癥 先天性風(fēng)疹綜合征 先天性梅毒,產(chǎn)前診斷的范疇遺傳性或部分遺傳性（單基因病、多基因 病、染色體病）各種環(huán)境因素所致的出生缺陷,單基因病由單個基因突變引起符合孟德爾遺傳,多基因病1、遺傳基礎(chǔ)是多對基因2、受環(huán)鏡因素的影響3、生理特性由遺傳和環(huán)鏡多種因素共同決定4、再發(fā)風(fēng)險一般不超過

5、510%,染色體?。喝旧w數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常所致的疾病精子、卵子、受精卵染色體畸變所致常見：21三體；兩性畸形,遺傳病的特點1、多呈臨床綜合征的形式，常表現(xiàn)為智力低下、 發(fā)育異常、死產(chǎn)與新生兒死亡率高2、有胎次效應(yīng)、年齡效應(yīng)和性別效應(yīng)3、具有家族性、先天性和終生性,遺傳病與家族性疾病,家族性疾病不一定是遺傳?。喝缛辫F性貧血、缺碘所致的單純性甲狀腺腫、大骨節(jié)病、一些傳染病等。,遺傳病不一定表現(xiàn)為家族性,顯性遺傳病時，表現(xiàn)為連續(xù)世代發(fā)病，如多指畸形、成人型多囊腎、某些先天性耳聾等。常染色體隱性遺傳病、大多數(shù)染色體病、體細胞遺傳病、常染色體顯性遺傳病的新生突變。,遺傳病與先天性疾病,先天性疾病不一定是遺

6、傳?。喝缰?“海豹肢”畸形、“水俁病”、臍帶纏繞引起 的面部缺陷、 風(fēng)疹病毒感染引起的先天性 心臟病,后天性疾病也可是遺傳病,出生時不發(fā)病但到一定年齡才表現(xiàn)，遺傳性小腦共濟失調(diào)（40歲）；進行性舞蹈病（35歲）,產(chǎn)前診斷指征1、夫婦之一有染色體異常，或生育過染色體病 患兒的孕婦，特別是表型正常，而具有染體 病患兒的攜帶者。2、有脆性X染色體綜合征家系的孕婦。3、夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過 某一單基因病患兒的孕婦。4、夫婦之一有神經(jīng)管畸形或生育過開放性神經(jīng) 管畸形兒的孕婦。,5、有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或 新生兒死亡史的孕婦。6、羊水過多的孕婦。7、夫婦之一有致畸因素

7、接觸史，尤其是孕早期 為活動性TORCH感染史的孕婦。8、大于35歲的高齡孕婦。9、具有染色體斷裂綜合征家系的孕婦。10、具有遺傳病家族史又屬于近親婚配的孕婦。11、唐氏篩查高危孕婦,產(chǎn)前診斷的技術(shù)1、孕婦血清學(xué)篩查2、影像學(xué) 超聲檢查 MRI3、介入性手段 羊膜腔穿剌 絨毛活檢 臍靜脈穿剌 胎兒鏡檢查,唐氏綜合癥簡介,發(fā)病率：1/750根據(jù)中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會推算，每年約有26600個DS兒出生。目前我國有大約60萬以上的DS患兒,臨床表現(xiàn),先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發(fā)育遲滯 （先天愚型綜合癥？） 50%伴有心臟畸形,形成原因1、精子或卵子形成過程中21號染色體不分離， 90%由卵子的2

8、1號染色體不分離引起2、受精卵卵裂過程中21號染色體不分離（嵌合 體出現(xiàn)）3、雙親的平衡易位,我院已開展唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查妊娠早期B超篩查時間：妊娠1014周門診B超 周一至周五全天NT測量：胎兒頸后半透明帶厚度 絕對值2.5mm,孕期血清學(xué)篩查DS兒孕婦血清學(xué)篩查：二聯(lián)法（aFP+HCG）檢驗科：每日收標本 報告時間：五天時限：中期：孕1520周,血清學(xué)篩查的理論基礎(chǔ)19841987相繼發(fā)現(xiàn)孕中期DS胎兒aFP水平較正常孕婦低20%；uE3低25%；HCG高2倍，將這三項聯(lián)合起來稱為三聯(lián)篩查，對1520周的孕婦進行篩查檢出率為6080%，假陽性率為5%。,篩查高風(fēng)險的處理首先B超檢查核對孕

9、周（以雙頂徑）再次校對風(fēng)險率如仍為高危，僅代表可能而不是確診，應(yīng)到產(chǎn)科高危門診或遺傳咨詢門診就診，尋求明確診斷的方式：染色體核分析（羊水或臍血）染色體核型確診后應(yīng)充分告知病情，是否繼續(xù)妊娠應(yīng)由孕婦和家屬決定所有接受篩查的孕婦，都應(yīng)提供妊娠結(jié)果，以此評判篩查是否成功,我院已開展超聲影像學(xué)產(chǎn)前診斷超聲科：系統(tǒng)超聲；胎兒超聲心動圖 時間：周一至周六下午主要人員：李銳主任；張曉航醫(yī)師,胎兒MRI檢查,不作為首選 對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查、胎兒復(fù)雜畸形診斷，MRI能提供更為豐富臨床資料 醫(yī)院放射科 時間：預(yù)約 主要人員：蔡萍醫(yī)師,胎兒畸形B超檢查的時機 衛(wèi)生部明確規(guī)定超聲檢查胎兒畸形的最佳時期是在孕182

10、4周，而不是越大越能檢出畸形。因為很多胎兒畸形雖隨著胎兒的發(fā)育而長大，但影響超聲觀察的因素也相應(yīng)增加，如羊水相對較少，胎兒骨骼聲影、胎位較固定等。,胎兒畸形B超檢查的時機 有些胎兒畸形僅在特定孕周內(nèi)或某個特定時機才表現(xiàn)出來，部分需形態(tài)變化較明顯時才有可能被超聲檢出。 最好能在整個妊娠期的三個重要時間段進行三次檢查，即1014周、1828周、3236周，特別是孕中期的系統(tǒng)超聲檢查，能夠發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胎兒結(jié)構(gòu)異常。,超聲（B超）可檢查出的缺陷正常結(jié)構(gòu)缺如：無腦兒贅生物的形成：畸胎瘤組塞所致的臟器擴張：腦積水疝的形成：腦膨出胎兒結(jié)構(gòu)的大小異常：小頭畸形胎兒臟器運動異常：胎兒心臟結(jié)構(gòu)缺陷其他：羊水過多或過

11、少,中孕期常見的胎兒心臟缺陷篩查 室間隔缺損 法洛氏四聯(lián)癥/右室雙流出口 左心發(fā)育不良 心律失常 房室間隔缺損 三尖瓣下移 心脾綜合征,產(chǎn)科超聲檢查的局限性1.超聲是一種無創(chuàng)的高科技檢查技術(shù)，但有一定的局限性，不是一種萬能的檢查方法。2. 超聲診斷意見不等于病理學(xué)診斷，檢查僅供臨床參考。3.超聲受被檢者各種因素如：胎兒體位、胎兒活動、胎兒骨骼聲影及羊水等多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來。,衛(wèi)生部明確規(guī)定產(chǎn)前超聲要求檢查出六大畸形,無腦兒 脊柱裂 腦膜腦膨出 腹壁缺損內(nèi)臟膨出 單心室 嚴重軟骨發(fā)育不良,我院超聲科現(xiàn)有的水平有本地區(qū)最先進的

12、產(chǎn)前超聲設(shè)備有嚴格的管理及規(guī)章制度各項指標達到或超過了衛(wèi)生部的質(zhì)量標準系流超聲及胎兒心動圖檢查為本市開展最早、病人數(shù)最多,我院開展細胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷婦產(chǎn)科生殖中心：主要人員：姚宏；李俊男常規(guī)外周血染色體核型分析時間：每周二、五上午 報告時間：一周,中孕期羊膜腔穿剌術(shù)為最常應(yīng)用的產(chǎn)前診斷技術(shù)時間：孕1622周羊水量：一般為25ml，1ml/周對胎兒是安全的方法：在B超定位或?qū)崟rB超引導(dǎo)下進行穿剌成功率：98%檢查時間：每周一下午，需預(yù)約及簽知情同意書報告時間：1015天,臍靜脈穿剌（胎兒血取樣）時間：16周至分娩，最佳2028周方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹抽取抽取血量：12ml穿剌部位：游離端（95%）

13、，根部（5%）檢查時間：每周二、五上午報告時間：五天 需預(yù)約及簽知情同意書,染色體核型分析的局限性1、僅能對染色體病作出診斷，但微小的染色體 改變?nèi)杂锌赡鼙徽`診2、由于性染色體與性征的特殊性，性別預(yù)測不 能達到100%3、不能對基因病作出診斷4、不能對胚胎期獲得性出生缺陷作出診斷5、不能取代影像學(xué)診斷,我院高度重視產(chǎn)前診斷工作,我院開展產(chǎn)前診斷工作的必要性進入本地區(qū)能開展產(chǎn)前診斷相關(guān)工作的行列建立新的高水平的學(xué)科平臺保持我院在本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的領(lǐng)先地位促進相關(guān)科室的發(fā)展為本專業(yè)今后向更深領(lǐng)域發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ),成立了產(chǎn)前診斷中心成立時間：2006年5月 中心主任：梁志清教授在醫(yī)院醫(yī)教部醫(yī)務(wù)科

14、的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作成員分別由婦產(chǎn)科、兒科、超聲科、檢驗科、病理科、放射科提名組成。,各成員組工作職責(zé),遺傳組：負責(zé)遺傳咨詢和產(chǎn)前咨詢，細胞遺傳學(xué)及分子細胞遺傳學(xué)診斷。 高危孕婦診治組：負責(zé)高危孕婦的診斷與治療。 資料管理組：負責(zé)病例資料的收集、管理及隨訪。 生化、免疫及分子生物學(xué)檢查組：負責(zé)進行唐氏篩查、免疫檢測、,各成員組工作職責(zé),影像組：孕期B超監(jiān)測、孕早期唐氏B超篩查（NT測量）、B 超產(chǎn)前診斷、胎兒超聲心動檢測和三維超聲，MRI影像學(xué)診斷及功能評估。 病理診斷組：負責(zé)尸體解剖、病理診斷。 遺傳性疾病診治組：負責(zé)新生兒遺傳性疾病的診斷。,成立了產(chǎn)前診斷倫理委員會成立時間：2006年4月主任

15、委員：吳軍副院長成員由：遺傳學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、胚胎學(xué)專業(yè)委員、法律人士、代表社區(qū)利益的非醫(yī)非藥專業(yè)人員組成,設(shè)立了高危孕婦及出生缺陷兒的 產(chǎn)前診斷?？崎T診遺傳咨詢門診：每周二、五上午計雪文教授胎兒發(fā)育異常門診：每周一、二上午專家出診；周一至五專人登記建卡梁志清教授；常青教授,續(xù)繼妊娠,遺傳疾病,續(xù)繼妊娠,終止妊娠,制定了西南醫(yī)院產(chǎn)前診斷工作流程,制定了高危孕婦的產(chǎn)前診斷管理、隨訪工作流程,制定了出生缺陷兒引產(chǎn)工作流程,有關(guān)產(chǎn)前診斷技術(shù)應(yīng)遵循的法律法規(guī)相應(yīng)法律法規(guī)可在婦產(chǎn)科院內(nèi)網(wǎng)頁上查看,醫(yī)療構(gòu)應(yīng)提供的孕產(chǎn)期服務(wù) 第十四條 醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)當為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。 孕產(chǎn)期保健服務(wù)包括下

16、列內(nèi)容： （一）母嬰保健指導(dǎo)：對孕育健康后代以及嚴重遺傳性疾病和碘缺乏病等地方病的發(fā)病原因、治療和預(yù)防方法提供醫(yī)學(xué)意見； （二）孕婦、產(chǎn)婦保健：為孕婦、產(chǎn)婦提供衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理等方面的咨詢和指導(dǎo)以及產(chǎn)前定期檢查等醫(yī)療保健服務(wù)； 中華人民共和國母嬰保健法,醫(yī)療構(gòu)應(yīng)提供的孕產(chǎn)期服務(wù)（三）胎兒保健：為胎兒生長發(fā)育進行監(jiān)護，提供咨詢和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)； （四）新生兒保?。簽樾律鷥荷L發(fā)育、哺乳和護理提供醫(yī)療保健服務(wù)。 中華人民共和國母嬰保健法,醫(yī)療構(gòu)應(yīng)提供的孕產(chǎn)期服務(wù)第十七條 經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應(yīng)當對孕婦進行產(chǎn)前診斷。 第十八條 經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當向夫妻雙方說明情況，

17、并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見： （一）胎兒患嚴重遺傳性疾病的； 中華人民共和國母嬰保健法,醫(yī)療構(gòu)應(yīng)提供的孕產(chǎn)期服務(wù)（二）胎兒有嚴重缺陷的； （三）因患嚴重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴重危害孕婦健康的。 第二十條 生育過嚴重缺陷患兒的婦女再次妊娠前，夫妻雙方應(yīng)當?shù)娇h級以上醫(yī)療保健機構(gòu)接受醫(yī)學(xué)檢查。 中華人民共和國母嬰保健法,醫(yī)療構(gòu)應(yīng)提供的孕產(chǎn)期服務(wù)第二十條 孕婦有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當對其進行產(chǎn)前診斷： （一）羊水過多或者過少的； （二）胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚?； （三）孕早期接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的； （四）有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒的； （五）

18、初產(chǎn)婦年齡超過35周歲的。 中華人民共和國母嬰保健法實施辦法,醫(yī)療機構(gòu)的管理 第三十二條 醫(yī)療保健機構(gòu)依照本法規(guī)定開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷以及施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)的，必須符合國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件和技術(shù)標準，并經(jīng)縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門許可。 中華人民共和國母嬰保健法,醫(yī)療機構(gòu)的管理嚴禁采用技術(shù)手段對胎兒進行性別鑒定，但醫(yī)學(xué)上確有需要的除外。 中華人民共和國母嬰保健法,醫(yī)療機構(gòu)的管理第三十三條 從事本法規(guī)定的遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷的人員，必須經(jīng)過省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門的考核，并取得相應(yīng)的合格證書。第三十四條 從事母嬰保健工作的人員應(yīng)當嚴格遵守職業(yè)道德，為當事人保守秘密。 中華人民共和國母嬰保健法,醫(yī)療機構(gòu)實施產(chǎn)前診斷的具體要求第二十一條 孕婦自行提出進行產(chǎn)前診斷的，經(jīng)治醫(yī)師可根據(jù)其情況提供醫(yī)學(xué)咨詢，由孕婦決定是否實施產(chǎn)前診斷技術(shù)。第二十二條 開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)出具的產(chǎn)前診斷報告，應(yīng)當由2名以上經(jīng)資格認定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。第二十三條 對于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性。 產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法,