1、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)與處理,正常分娩定義與分類,定義： 妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩 分類 早產(chǎn)：28 36周末 足月產(chǎn)：37周 41周末 過期產(chǎn)：滿42周及以上,決定分娩的因素,產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。 產(chǎn)道：胎兒娩出的通道 胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形 精神心理因素：分娩是持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激,產(chǎn) 力,子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點(diǎn)為： 節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛 對(duì)稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸 極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段 縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失 腹壁肌及膈肌收縮力

2、： 第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出 肛提肌收縮力： 協(xié)助胎兒先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出；第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出,產(chǎn) 道,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為 骨產(chǎn)道（真骨盆） 軟產(chǎn)道兩部分,骨產(chǎn)道,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標(biāo)志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆軸與骨盆傾斜度,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道 子宮下段形成 宮頸的變化 骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化,子宮下段形成,非孕時(shí)長約1cm，臨產(chǎn)后長達(dá)710cm,宮頸的變化,宮頸管消失： 初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張 經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與

3、宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行 宮口擴(kuò)張： 臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指 宮口開全時(shí)達(dá)10cm,胎兒因素,胎兒大?。?決定分娩難易的重要因素之一 (1)胎頭顱骨： 由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。 顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,（2）胎頭主要徑線,雙頂徑 枕額徑 枕下前囟徑 枕頦徑,胎位,縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道 頭先露 臀先露 橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道 肩先露,精神心理因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源 產(chǎn)婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺

4、內(nèi)氣體交換不足子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化胎兒窘迫 耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食 教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù) 開展陪伴分娩（Doula制度）,分娩機(jī)制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程,銜 接,下 降,俯 屈,內(nèi)旋轉(zhuǎn),仰 伸,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),胎身娩出,枕先露分娩機(jī)制,必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作是連續(xù)進(jìn)行的，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過程。,先兆臨產(chǎn),分娩發(fā)動(dòng)前，往往出現(xiàn)一些預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)的癥狀稱先兆臨產(chǎn)(threatened labor) . （1）假臨產(chǎn) （2）胎兒下降感 （3）見紅,假臨產(chǎn)

5、(false labor) 特點(diǎn)： 宮縮頻率不一致，宮縮持續(xù)時(shí)間不規(guī)則；間歇時(shí)間長且無規(guī)律；宮縮強(qiáng)度不增強(qiáng)。常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失；宮縮只能引起下腹部輕微脹痛；宮頸管不縮短，宮口擴(kuò)張不明顯；給予鎮(zhèn)靜劑能抑制宮縮。 見紅是分娩即將開始的比較可靠征象。,臨產(chǎn)的診斷,臨產(chǎn)的標(biāo)志： （1）規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘 （2）進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張 （3）胎先露部下降,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期,從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分娩總產(chǎn)程(total stage of labor)。 產(chǎn)程分期 第一產(chǎn)程：宮頸擴(kuò)張期，從開始出現(xiàn)間歇56分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11

6、12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需68小時(shí) 。 第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1小時(shí)者 。 第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需515分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。,第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理,（一）臨床表現(xiàn) 1 規(guī)律宮縮-產(chǎn)程開始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛” 2 宮口擴(kuò)張-可分二期：潛伏期及活躍期。 3 胎頭下降-決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目。 4 胎膜破裂：正常產(chǎn)程時(shí)胎膜應(yīng)在宮口近開全時(shí)破裂。破膜后孕婦自覺陰道有水流出。若胎膜過早破裂，應(yīng)注意頭盆不稱。,（二）第一產(chǎn)程觀察及處理-可采用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn) 1 子宮收縮

7、：人工監(jiān)護(hù)或用胎兒監(jiān)護(hù)儀，紀(jì)錄宮縮的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性及間歇時(shí)間。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo)。 2 胎心：是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo)。于潛伏期在宮縮間歇時(shí)每12小時(shí)聽胎心一次，活躍期每1530分鐘聽一次，每次聽診一分鐘，也可用胎兒監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測胎心率，同時(shí)可觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系，了解胎兒在宮內(nèi)的安危程度。 3 宮口擴(kuò)張及胎頭下降：通過肛門檢查或陰道檢查可了解宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況。描記宮口擴(kuò)張曲線及胎頭下降曲線。,宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）： 潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí) 活躍期：宮口擴(kuò)張3cm10cm。

8、需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)?；钴S期又分為3期： 加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘； 最大加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)； 減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線： 以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度 胎頭于潛伏期下降不明顯，于活躍期下降加快，平均每小時(shí)下降086cm。,判斷胎頭高低,產(chǎn)程圖,4 胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，紀(jì)錄破膜時(shí)間。 5 精神安慰 6 血壓：每46小時(shí)測量一次。一般于第一產(chǎn)程期間宮縮時(shí)血壓升高510mmHg，間歇期恢復(fù)原狀。 7 飲食：少量多次進(jìn)食。 8 活動(dòng)與休息：宮縮不強(qiáng)且未破膜，

9、產(chǎn)婦可在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，有助于產(chǎn)程進(jìn)展。初產(chǎn)婦宮口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。,9 排尿與排便：鼓勵(lì)產(chǎn)婦每24小時(shí)排尿一次。初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm，經(jīng)產(chǎn)婦2cm時(shí)可行溫肥皂水灌腸 10 肛門檢查：應(yīng)適時(shí)在宮縮時(shí)進(jìn)行 11 陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。 12其他：剃除陰毛。初產(chǎn)婦、有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測量。,第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理,1.臨床表現(xiàn)(1)子宮收縮增強(qiáng) 每次持續(xù)1分 鐘或更長，間歇12分鐘。 (2)未破膜者人工破膜 (3)產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下 屏氣；會(huì)陰膨隆、

10、變薄，肛門括約 肌松弛。 (4)胎兒下降及娩出 胎頭撥露 胎頭著冠 (5)胎頭、肩和胎體相繼娩出,（二）產(chǎn)程觀察及處理 1 密切監(jiān)測胎心：510分鐘聽一次。發(fā)現(xiàn)胎心減慢，應(yīng)立即行陰道檢查 2 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣 3 接產(chǎn)準(zhǔn)備：仰臥于產(chǎn)床， 消毒外陰。,4 接產(chǎn)：其目的是幫助胎兒按分娩機(jī)制娩出及保護(hù)會(huì)陰防止損傷。 （1）會(huì)陰撕裂的誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快。 （2）接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口,（3）接產(chǎn)步驟,（4）會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者 （5

11、）會(huì)陰切開術(shù)：包括會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)，會(huì)陰正中切開術(shù)。,臍帶繞頸 占正常妊娠的13.7%-20% 當(dāng)胎頭娩出發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸在1周且較松時(shí)，應(yīng)將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下 若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶,第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理, 胎盤剝離的征象： （1）宮體變硬呈球形，子宮底升高達(dá)臍上。 （2）陰道口外露的一段臍帶自行延長 （3）陰道少量流血 （4）恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。,監(jiān)護(hù)及處理 （1）協(xié)助胎盤娩出： 一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤 向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)胎盤,使胎膜完整剝離娩 （2）檢查胎盤胎膜 若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大

12、號(hào)刮匙清 若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出,（3）檢查軟產(chǎn)道 （4）預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩一般不超過300ml。若胎盤未剝離而出血量多，應(yīng)行手取胎盤，并配合宮縮劑減少出血 （5）觀察產(chǎn)后一般情況 在產(chǎn)房觀察2小時(shí) 測血壓、脈搏 注意子宮收縮、膀胱是否充盈、陰道流血量、會(huì)陰及陰道有無血腫等 將產(chǎn)婦、新生兒送回病房,引產(chǎn)與促宮頸成熟,妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一,一、引產(chǎn)的主要指征：1.延期妊娠（妊娠已達(dá)41周

13、仍未臨產(chǎn)者）或過期妊娠。2.母體疾病，如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、腎病等。3.胎膜早破，未臨產(chǎn)者。4.胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等。5.死胎及胎兒嚴(yán)重畸形。,二、引產(chǎn)禁忌癥:1.絕對(duì)禁忌癥：孕婦嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩者，如:（1）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂史等。（2）前置胎盤和前置血管。（3）明顯頭盆不稱。（4）胎位異常，橫位，初產(chǎn)臀位估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者。（5）宮頸浸潤癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動(dòng)期。（7）未經(jīng)治療的獲得性免疫缺陷病毒感染者。（8）對(duì)引產(chǎn)藥物過敏者。2.相對(duì)禁忌癥：（1

14、）子宮下段剖宮產(chǎn)史。（2）臀位。（3）羊水過多。 (4）雙胎或多胎妊娠。（5）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)大于等于5次者。,促宮頸成熟的方法（一）、前列腺素制劑促宮頸成熟1.可控釋地諾前列酮栓 2.米索前列醇 （二）、其他促宮頸成熟的方法 主要是機(jī)械性擴(kuò)張，種類很多，包括低位水囊、F管、昆布條、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時(shí)才能使用。,新生兒阿普加評(píng)分,分娩鎮(zhèn)痛,必備條件:對(duì)產(chǎn)婦及胎兒不良作用?。凰幬锲鹦Э?，作用可靠，便于給藥；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，能配合分娩過程。 須將神經(jīng)阻滯范圍控制在胸11-骶4之間。 多數(shù)鎮(zhèn)痛藥均有直接抑制胎兒呼吸、循環(huán)中樞作用，也能使產(chǎn)婦缺氧、發(fā)生低

15、血壓和高碳酸血癥而影響胎兒。,分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：宮口開大3-5cm開始用藥。 給藥途徑：吸入、全身給藥、局部用藥。以局部鎮(zhèn)痛為首選，其中硬膜外鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。若選擇藥物和劑量不當(dāng)可能出現(xiàn)副作用（對(duì)宮縮的感覺消失、低血壓、尿潴留、寒戰(zhàn)、腹肌收縮無力等）,導(dǎo)樂,導(dǎo)樂陪伴分娩是國際上推薦的一種回歸自然的精神分娩鎮(zhèn)痛方式。指在一個(gè)有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女的指導(dǎo)下，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后陪伴產(chǎn)婦，給予產(chǎn)婦以生理、心理、感情上的支持，使產(chǎn)婦感到安全舒適并不斷獲得這位女性的支持鼓勵(lì)和指導(dǎo)，從而順利地渡過分娩。這個(gè)過程就是“導(dǎo)樂分娩” 。,導(dǎo)樂的專業(yè)性 “導(dǎo)樂”都是有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)房老助產(chǎn)士、助產(chǎn)小組的組長和產(chǎn)科

16、醫(yī)生，醫(yī)院在選擇“導(dǎo)樂”陪產(chǎn)人員時(shí)要求很嚴(yán)格，必須是有生育經(jīng)歷，有愛心、耐心和責(zé)任心，能夠全身心地投入助產(chǎn)工作，善于與不同類型的人溝通交流，具有臨危不亂能力的人。并需要經(jīng)過特殊的課程訓(xùn)練后才能上崗。,在中國一般的醫(yī)院里，如果你是順產(chǎn)，在你的整個(gè)分娩期間，醫(yī)生和某些助產(chǎn)士通常不會(huì)一直在產(chǎn)房里陪著你。負(fù)責(zé)接生的護(hù)士常常得同時(shí)負(fù)責(zé)好幾個(gè)待產(chǎn)的準(zhǔn)媽媽，她們會(huì)根據(jù)自己不同的值班輪次來回照顧。在這種情況下，雇傭一位導(dǎo)樂，可能是確保能有一位有經(jīng)驗(yàn)的人士陪伴你整個(gè)產(chǎn)程的有效方法,根據(jù)中國婦幼保健雜志的報(bào)道，在北京市通州區(qū)婦幼保健院的一項(xiàng)研究中，他們對(duì)696例導(dǎo)樂分娩的產(chǎn)婦與僅有親屬陪伴分娩的產(chǎn)婦的分娩方式及分娩結(jié)局進(jìn)行了對(duì)比 剖宮產(chǎn)率 自然分娩率 導(dǎo)樂分娩 8.48% 85.49% 無導(dǎo)樂分娩 20.26% 71.26%,導(dǎo)樂分娩QA Q：(1)什么時(shí)候和醫(yī)生提出我要導(dǎo)樂分娩比較合適？ A：一旦有了導(dǎo)樂分娩的這個(gè)想法，就應(yīng)該隨時(shí)跟醫(yī)生溝通，我們將立即給你安排一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資助產(chǎn)人員但當(dāng)您的“導(dǎo)樂”，建議一旦有了這個(gè)要求就應(yīng)該跟接診醫(yī)生提出這個(gè)要求，讓醫(yī)生來安排。 Q：(2)產(chǎn)婦需要怎么配合導(dǎo)樂呢？ A：產(chǎn)婦分娩的時(shí)候要跟自己的導(dǎo)樂人員有一個(gè)溝通，由導(dǎo)樂人員介紹整個(gè)分娩過程的一些具體表現(xiàn)還有具體的程序以及分娩的具體過程。在這中間可能會(huì)出現(xiàn)一些問題跟產(chǎn)婦交代清楚，比如什么時(shí)候該有一些什么堅(jiān)持，