1、（一） 正常與病態(tài) 何謂人格障礙 社會(huì)規(guī)范與人格障礙 （二）人格障礙的基本病理學(xué) 三種主要的人格障礙叢 兩種觀點(diǎn)的病因?qū)W,（三）人格障礙帶來(lái)的醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題 人格障礙的自殺和自殘行為 人格障礙的事故和死亡率 人格障礙與精神障礙的共病 人格障礙對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要,什么是人格障礙,（一） 正常與病態(tài) 正常人格通常包含三個(gè)方面的內(nèi)容：a、直接地套用健康的標(biāo)準(zhǔn)；b、間接地是作為病態(tài)人格的反面；c、最經(jīng)常地，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的是這些行為見(jiàn)于所處環(huán)境中的絕大多數(shù)人。因而，正常與病態(tài)人格的區(qū)分天生地帶有武斷的特性。這種區(qū)分常常人為地在兩種行為特征之間武斷地劃分出正常與病態(tài)的界限。所謂正常與異常,常常依據(jù)于所處的時(shí)代背

2、景而定。一些相同的行為如處在不同的時(shí)代背景下可能被定義為正?；虍惓?。比如，一個(gè)保守老實(shí)的人處在封閉的農(nóng)業(yè)社會(huì)可能被認(rèn)為是個(gè)良民，如處在現(xiàn)今變革競(jìng)爭(zhēng)激烈的時(shí)代，可能就是適應(yīng)不良的人而要遭受淘汰。,無(wú)論如何，單單基于社會(huì)背景去定義病態(tài)人格是不能令人滿意的，因而今天有關(guān)人格障礙的界定加進(jìn)了許多超越社會(huì)背景的特征。如：自戀型人格障礙自滿于他們內(nèi)在的幻想式的無(wú)所不能等。盡管如此，病態(tài)人格仍然不能通過(guò)正?；虍惓Ｐ袨檫M(jìn)行可靠的區(qū)別，如，有些個(gè)體呈現(xiàn)非常嚴(yán)重的社會(huì)性孤僻，但沒(méi)有專業(yè)功能的損傷或個(gè)人痛苦和苦惱的特征。因而，衡量人格正常與否，除了個(gè)人和社會(huì)適應(yīng)外，還要與病態(tài)人格的臨床癥狀結(jié)合起來(lái)。,1、何謂人格障

3、礙 臨床上認(rèn)為人格障礙是開(kāi)始于青春期或成年早期，與個(gè)人所處的文化期待明顯偏離的、持久和頑固的內(nèi)在體驗(yàn)和行為模式，常導(dǎo)致苦惱和個(gè)體的損傷。人格障礙是種不正常的行為模式。既使它常常導(dǎo)致情緒的混亂以及工作和人際關(guān)系的困擾，患者也不能自行改變。 人格障礙既不是精神病性發(fā)作，也不由藥物或酒精亂用，頭腦損傷或疾病引起。DSM-（美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）區(qū)分了一系列不同的行為模式，但所有的人格障礙呈現(xiàn)下面一種至數(shù)種與正常的背離。 認(rèn)知：感知，思想和對(duì)自己、他人和事件的解釋。 情感：情緒反常 人際關(guān)系 沖動(dòng)性,人格障礙者頑固地阻抗變化，可以說(shuō)任何一種人格障礙對(duì)人際關(guān)系和自己的幸福都是分裂和有腐蝕性的。投射和壓抑

4、是常見(jiàn)的困難的人格障礙的防御機(jī)制。任何一位必須與人格障礙者生活在一起的人，都能證明是多么難以超越這種障礙者的防御，以及難以超越他們虛幻的朝向親密客體的正性和負(fù)性意向。 人格障礙趨向于慢性，表現(xiàn)為非正常情緒和思想體驗(yàn)以及短暫的精神障礙。當(dāng)然，人格障礙者的精神障礙不似精神病那樣嚴(yán)重和激烈，也未喪失基本的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Α６?，他們均有被證實(shí)的來(lái)自童年的心理?yè)p傷。,某些人格障礙是種隱蔽的障礙，患者可能呈現(xiàn)出相當(dāng)?shù)钠胶屠硇?，甚至達(dá)到正常人的功能水平。有時(shí)，只有某些深深卷入這種人格障礙患者的生活方式的人可體驗(yàn)患者的異常。 保羅（Paul）認(rèn)為，一個(gè)人如果形成嚴(yán)重的人格損傷必然遭遇過(guò)來(lái)自雙親的剝奪和忽視。保羅

5、相信，在人格障礙者呈現(xiàn)的移情和反移情關(guān)系中是激活了早年由患者父母導(dǎo)航，患者執(zhí)行的親子關(guān)系。人格障礙者沒(méi)有一種穩(wěn)定的、連續(xù)的真實(shí)自體的感受，而是常常具有被防御和假自體控制的感受。,在伴侶關(guān)系中，人格障礙者引發(fā)騷亂以及激活早年的剝奪體驗(yàn)，這樣的關(guān)系最終預(yù)示伴侶關(guān)系的破裂。 人格障礙治療的理想期待是：人格障礙者能由再體驗(yàn)、安全地感受和整合情緒上的痛苦，而變得足夠真實(shí)地生活在一種清楚、明白和建設(shè)性的生活中。,2、社會(huì)規(guī)范與人格障礙 （1）適應(yīng)與適應(yīng)不良：每個(gè)社會(huì)，每種文化都存在著用社會(huì)道德和價(jià)值來(lái)制定和描述個(gè)人行為方式的習(xí)慣。幾個(gè)世紀(jì)以前，許多的社會(huì)都會(huì)建立一些機(jī)構(gòu)將那些被認(rèn)為其行為模式與主流道德和價(jià)

6、值相背離的人限制起來(lái)，讓他們與世隔絕。在西方社會(huì)也是直到十八世紀(jì)以來(lái)，才有研究描述精神疾病與不道德行為的區(qū)別。,無(wú)論在哪一種文化下，人格總是與道德評(píng)價(jià)卷入在一起。通常，診斷人格障礙就意味著不可治療和喪失適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)會(huì)。這種態(tài)度表明了社會(huì)大眾對(duì)人格障礙的負(fù)性的，帶有道德色彩的價(jià)值評(píng)判。即使在醫(yī)療界，情形也是如此。有學(xué)者如蒂勒（Tyrer）嚴(yán)厲抨擊了醫(yī)者的這種態(tài)度，他認(rèn)為用這樣的觀點(diǎn)和態(tài)度來(lái)對(duì)待人格障礙者是一種醫(yī)生朝向病人的變態(tài)。,誠(chéng)然，道德是隨著人格的發(fā)展而發(fā)展的。一個(gè)人格健全的人同時(shí)也是一個(gè)道德的人。 但是，正如我們定義人格一樣：“人格是一個(gè)內(nèi)在的心理生理系統(tǒng)的動(dòng)力組織，決定著個(gè)人特有的思想和

7、行為”（Allport,1961,p28）。如果一個(gè)人的心理生理系統(tǒng)發(fā)育不完善，甚或有缺陷，那么何以有可能呈現(xiàn)健康，道德的思想和行為。因此，當(dāng)我們將討論的著重點(diǎn)放在關(guān)系個(gè)人的心理生理系統(tǒng)的發(fā)育缺陷時(shí)，道德的評(píng)價(jià)就不怎么重要也不那么人道了。,每個(gè)人都有一種潛能卷入層次不同的人際關(guān)系-從親密關(guān)系到偶爾的接觸。親密和相互依賴的關(guān)系帶給人安全感、并逐漸形成應(yīng)對(duì)日常生活必需的自信感。與他人能建立帶有親密感的人際關(guān)系是人們生活是否滿意的必須前提。失去與家庭成員和朋友間的親密感，將會(huì)使人喪失生活中最有意義的體驗(yàn)。 成熟的個(gè)人能體驗(yàn)所有不同水平的人際關(guān)系并對(duì)自己人際關(guān)系的質(zhì)量感到滿意。有缺陷的個(gè)人則完全相反。

8、,在一種有意義的關(guān)系里，參與者通常發(fā)展了自己依賴和獨(dú)立的雙重行為。理想地說(shuō)，獨(dú)立和依賴在這種關(guān)系中保持動(dòng)態(tài)的平衡，這種現(xiàn)象可由相互依賴（interdependent）這個(gè)詞來(lái)替代。一個(gè)相互依賴的人能自我掌握何時(shí)可以依賴他人，何時(shí)能自我獨(dú)立。同時(shí)，這樣的人也能讓他人依賴或獨(dú)立于自己，而沒(méi)有需要去控制他人。一種社會(huì)適應(yīng)的反應(yīng)包括寬容孤獨(dú)的能力和自主性，以及成熟和相互依賴等需求的自由表達(dá)。這是一種社會(huì)適應(yīng)模式。 人際關(guān)系也包含從健康的互相依賴的互動(dòng)，到與他者沒(méi)有真正連結(jié)的互動(dòng)的連續(xù)譜。,不適應(yīng)的社會(huì)模式是被操縱感，沖動(dòng)和自我中心。具有這種適應(yīng)模式的個(gè)人常常遭遇人際困境，包括家庭關(guān)系、工作關(guān)系和其他的

9、各類社會(huì)關(guān)系。處在人際關(guān)系模式這一極的個(gè)人常常被診斷為人格障礙。 在表現(xiàn)為社會(huì)適應(yīng)和不適應(yīng)的二極之間常有一些中間狀態(tài)。處在中間點(diǎn)的個(gè)人常常體驗(yàn)到孤獨(dú)、回避和依賴。這類型個(gè)體的心理生理系統(tǒng)的動(dòng)力組織常常處于一種邊緣狀態(tài)。這種狀態(tài)也決定了他們的思想和行為模式介于正常與不正常之間。,（2）、 生命的周期與阻礙： 、嬰幼兒期：從出生到3個(gè)月，嬰兒尚不能感受到在軀體上自己與母親已分開(kāi)。3個(gè)月大時(shí)，嬰兒才有與母親軀體有區(qū)別的感受。但是，直到18個(gè)月大時(shí)，嬰兒才有心理上與母親的區(qū)別。3個(gè)月到18個(gè)月這段時(shí)期被稱為母嬰心理上的共生期。事實(shí)上，在這段共生的過(guò)程中，也充滿分化的驚淘駭浪。45個(gè)月大時(shí)，到達(dá)共生期的

10、高峰，分離就逐漸開(kāi)始，直到大約在18個(gè)月時(shí)，共生終止，生命進(jìn)入另外一個(gè)不同的時(shí)期。,在這個(gè)時(shí)期，由于身體與母親的分離，使嬰兒能從對(duì)母親的興趣上順利地轉(zhuǎn)移到非生物的對(duì)象上，這些物體是由母親提供的，包括毛毯，紙，玩具等。這些東西也稱為過(guò)渡性客體。 從10或12個(gè)月到16或18個(gè)月這幾個(gè)月里，由于直立行走，嬰兒的世界象一個(gè)迷宮。直立行走很大的改觀了他曾經(jīng)的視野。與母親相似的自主性，自我功能快速成長(zhǎng)，這時(shí)，嬰兒與母親建立一種特定的關(guān)系自體客體（selfobject）式關(guān)系。,嬰兒陶醉于自己的世界里，自戀到達(dá)頂峰。這種自戀可以看成是發(fā)展的需要，能平穩(wěn)過(guò)渡到分離個(gè)體化的學(xué)步兒童，此時(shí)需要用自戀以安慰失去客

11、體時(shí)的痛苦。 這個(gè)時(shí)期，嬰兒完全依賴他人。嬰兒信任感的發(fā)展需要一個(gè)持續(xù)的可預(yù)期的客體的無(wú)條件的愛(ài)、撫養(yǎng)和接納。嬰兒積極的自我價(jià)值也來(lái)自嬰兒能依賴于一個(gè)愛(ài)和溫情的客體。這個(gè)時(shí)期，因?yàn)榘踩c信任感的獲得，嬰兒能逐步意識(shí)到母親的意愿與自己的不是總能保持一致，有時(shí)候，甚至是與自己完全相反。這是嬰兒無(wú)所不能感的首次挫折，這種挫折是發(fā)展的必需。,這樣的既能信賴又有所不同的關(guān)系，開(kāi)啟了嬰兒共情地理解的能力，為將來(lái)的人際關(guān)系打下了基礎(chǔ)。這個(gè)共生時(shí)期也可以說(shuō)具備了分離個(gè)體化的雛型。 這個(gè)時(shí)期過(guò)分的滿足或缺失能導(dǎo)致力必多的固著而呈現(xiàn)出心理病理的特征。表現(xiàn)為過(guò)分理想化，自戀，悲觀和過(guò)分苛求。常常表現(xiàn)為過(guò)分依賴客體而

12、保持自尊。過(guò)分嫉妒常常反映出這個(gè)時(shí)期的病理。,、分離個(gè)體化期：馬斯特森（Masterson）將嬰兒的18個(gè)月到3歲稱為分離個(gè)體化期。分離包括所有的體驗(yàn)，事件和促進(jìn)自我區(qū)別，以及感受自己成為一個(gè)獨(dú)特個(gè)體的發(fā)展成就。個(gè)體化是兒童內(nèi)在心理結(jié)構(gòu)的進(jìn)化，以及生長(zhǎng)出一種分離感、整體感和能力感。這個(gè)時(shí)期即使孩子不能直接感受完整客體，但是，孩子知道有一個(gè)有價(jià)值的個(gè)人或客體持續(xù)地存在著。 這個(gè)時(shí)期的開(kāi)始，孩子尋求母親的再確定，支持和鼓勵(lì)。如果父母對(duì)這些自主性的行為的反映是積極和支持的，那么就幫助孩子建構(gòu)堅(jiān)固的自我，打下了將來(lái)發(fā)展一種獨(dú)立而又相互依賴的人際關(guān)系的基礎(chǔ)以及人際成長(zhǎng)的能力。,、 生殖器期：從3歲到5歲

13、末。這個(gè)時(shí)期的興奮點(diǎn)在生殖器區(qū)域。陰莖成為了男、女孩首要的感興趣的器官。女孩子沒(méi)有陰莖被認(rèn)為是被閹割的證據(jù)。生殖器期隨著生殖器區(qū)的手淫而伴隨著無(wú)意識(shí)的對(duì)異性父母的性幻想的內(nèi)疚感。在這個(gè)時(shí)期（Oedipus）沖突加劇。 這個(gè)時(shí)期聚焦于性別認(rèn)同和整合性心理發(fā)展前期的殘余物進(jìn)入主導(dǎo)的生殖器性向里。俄狄浦斯（Oedipus）情形的建立，實(shí)質(zhì)上是促進(jìn)后來(lái)構(gòu)成重要和持久的性格基礎(chǔ)的身份認(rèn)同；即男、女孩子因閹割焦慮而轉(zhuǎn)向同性父母認(rèn)同。因而，男孩子向父親認(rèn)同而成長(zhǎng)為男人，女孩子向母親認(rèn)同而成長(zhǎng)為女人。,這個(gè)時(shí)期的病態(tài)發(fā)展導(dǎo)致男性閹割焦慮和女性的陰莖嫉妒。此期的另一個(gè)重要發(fā)展的扭曲，來(lái)自于在俄狄浦斯期沖突之外被

14、發(fā)展起來(lái)的認(rèn)同模式。閹割焦慮和陰莖嫉妒以及出現(xiàn)在生殖器期的認(rèn)同模式，是人的特性發(fā)展的最主要的決定因素。他們也包容和整合前性心理期的殘留物，所以，任何前述時(shí)期的固著和沖突都污染和更改戀母情結(jié)。 在生殖器期末的戀母情結(jié)產(chǎn)生了一種有力的內(nèi)在源泉，規(guī)則內(nèi)驅(qū)力沖動(dòng)并將這些沖動(dòng)朝向建設(shè)性。這些規(guī)則的內(nèi)在源泉是超我，它基于早先對(duì)父母形象的認(rèn)同。,、童年期：內(nèi)在的道德和共情能力的發(fā)展出現(xiàn)在6到10歲這一階段。在這個(gè)時(shí)期，一個(gè)支持性的成長(zhǎng)環(huán)境可鼓勵(lì)和催化自我成長(zhǎng)為一個(gè)積極的，適應(yīng)的自我。此時(shí)，教養(yǎng)者的過(guò)分設(shè)限常摧毀孩子朝向獨(dú)立的成就感。相反，教養(yǎng)者充滿愛(ài)的、有節(jié)制的與孩子的交流，則幫助孩子發(fā)展了相互依賴的關(guān)系。

15、大一點(diǎn)的孩子采用了父母對(duì)行為的指南，價(jià)值系統(tǒng)也開(kāi)始出現(xiàn)。上學(xué)后，孩子開(kāi)始學(xué)習(xí)合作，競(jìng)爭(zhēng)和折衷。同伴關(guān)系以及得到家庭外的成人的承認(rèn)，如老師、朋友的父母等變得非常重要。, 、青春前期和青春期：在青春前期，個(gè)體常與同性朋友建立親密的人際關(guān)系，有一個(gè)最好的朋友。這種關(guān)系是種共享的關(guān)系，它帶來(lái)一種機(jī)會(huì)去澄清價(jià)值和認(rèn)知與他人關(guān)系親疏不同的區(qū)別。這通常是一種非常依賴性的關(guān)系。隨著青春期的發(fā)展，依賴一個(gè)親密的同性朋友的關(guān)系常常發(fā)展出一種依賴的異性戀關(guān)系。當(dāng)一個(gè)年青人發(fā)展了與一個(gè)同伴的依賴性的關(guān)系，就是一個(gè)向父母的獨(dú)立宣言。在青春期的掙扎中，學(xué)習(xí)與朋友相互依賴，并常常有些叛逆的行為。此時(shí)，父母如提供一種堅(jiān)固的界

16、限，關(guān)注和寬容叛逆，可幫助青少年學(xué)習(xí)在父母的需要和同伴群體的壓力之間找到一種平衡。,所有從出生到青春期發(fā)展的阻礙都可以導(dǎo)致個(gè)體心理生理系統(tǒng)的動(dòng)力組織的缺損。這種缺損反映在外顯行為上，表現(xiàn)為紊亂的行為模式，這種紊亂持續(xù)到成人期就成為了各種心理障礙。 精神動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為生命的前三年，即從共生期到分離個(gè)體化期是人格成形的重要時(shí)期。這個(gè)時(shí)期的人從混沌一體到逐步分化，具有獨(dú)立的、分離的、整體的自體和客體。完成了這個(gè)時(shí)期的進(jìn)化，個(gè)體才真正進(jìn)入二人階段，進(jìn)入到戀父戀母的俄狄浦斯期。俄狄浦斯期則完成了心理上的男人和女人的進(jìn)化。這個(gè)時(shí)期的個(gè)體心理方才進(jìn)入一個(gè)真正的我與他的世界。,精神動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，發(fā)生在生命前

17、三年的進(jìn)化障礙是人格障礙的溫床。此時(shí)的個(gè)體尚無(wú)清晰的個(gè)體界限。個(gè)體感受自己和他人（客體）均不完整，只能局部地去感受和認(rèn)知自己與他人，這時(shí)的自體動(dòng)力組織只是一些碎片狀。 當(dāng)個(gè)體完成了分離和個(gè)體化的心理發(fā)育，進(jìn)入到俄狄浦斯期，此時(shí)遭遇的障礙所導(dǎo)致的心理異常通常被稱為神經(jīng)癥性障礙。因?yàn)檫@時(shí)的個(gè)體已完成了自己與他人的分離，個(gè)體與他人之間有一清晰的自我界限。,（二）、人格障礙的基本病理學(xué) （1） 三種主要的人格障礙叢 DSM將人格障礙分為三大類，每一類人格障礙均有一些共同特性。 A類：包括偏執(zhí)型，分裂樣和分裂型。這類人格障礙以行為古怪為特征。 B類：包括反社會(huì)型、邊緣型、癔癥樣和自戀型。這類人格障礙以戲

18、劇性或不穩(wěn)定的情緒為特征。 C類：包括回避型、依賴型和強(qiáng)迫型。這類人格障礙以焦慮和恐懼為主要臨床表現(xiàn)。,患者如被診斷為B類人格障礙會(huì)帶來(lái)很多的注意。他們呈現(xiàn)很弱的沖動(dòng)控制的特征。常常因?yàn)槲C(jī)被急診送入醫(yī)院干預(yù)。患者經(jīng)常出現(xiàn)危險(xiǎn)的，有預(yù)謀的自我損傷，攻擊他人。因?yàn)榇祟惒∪穗y以管理，因而這類病人常被限制住院治療。無(wú)論如何，有研究證實(shí)短程的、限定的住院式治療是有益于這類病人的康復(fù)的。經(jīng)過(guò)住院治療，這類病人50%以上在癥狀和社會(huì)功能上有明顯的改善。（Tyrer et al,1994） 一些專家認(rèn)為童年的喪失事件強(qiáng)有力地影響了人們成人后的生活。另一些專家認(rèn)為人格障礙由環(huán)境因素引起，這些環(huán)境因素促進(jìn)了人格的異常發(fā)展。,（2）兩種觀點(diǎn)的病因?qū)W 在