1、快速心律失常的急診處治,分類,快速室上性心律失常 1.竇性心動過速； 2.房性心動過速； 3.陣發(fā)性室上性心動過速； 4.房顫、房撲伴快室率。 快速室性心律失常 1.室性心動過速； 2.室撲、室顫； 3.某些室性早搏。,原發(fā)疾病和誘因的治療：如：心肌再灌注、低 血鉀糾正、停用致TDP藥物等。 終止心律失常； 改善血液動力學(xué)狀態(tài)：減慢室率。,快速心律失常的急診處治原則,窄QRS心動過速鑒別診斷,1.P波有無：無AVNRT、加速的AVJ節(jié)律； 2.P波激動順序： 右左、上下SANT、AT； 右左、下上 AT、AVJT、AVNRT、AVRT; 左右、下上L-AT、AVRT-LAP； 3. P波與QR

2、S關(guān)系： RP100ms AVRT； RPPRSANT、AT、 AVNRT(F-S型)、AVRT(慢旁道)； 4.伴BBB時心率：AVRT；伴房室分離： AVJT、VT。,寬QRS心動過速鑒別診斷,Brugada四步程序診斷法 1.V1-V6均非RS型？YVT；NSVT; 2.RS間期100ms？ YVT；NSVT; 3.房室分離？YVT；NSVT; 4. V1、V6符合室速？ RBBB時V6為QS或R/S30ms或RS間期60msVT；NSVT。,快速室性心律失常,快速室上性心律失常,竇性心動過速 一.診斷：心電圖HR100bpm; 二.處理： 1.確定病因：心衰、發(fā)熱、缺氧、甲亢、神經(jīng)官能

3、癥等； 2.針對病因治療； 3.必要時藥物減慢心室率。,快速室上性心律失常,房性心動過速 一.分類： 1.觸發(fā)性、自律性、折返性； 2.短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯； 3.局灶性、大折返性、房顫等。 二.診斷： 心電圖表現(xiàn)多樣，需與F-S型AVJRT、PJRT鑒別。房室阻滯2：1或文氏現(xiàn)象支持房速。,快速室上性心律失常,二.處理： 1.確定病因：心肌缺血、缺氧、酗酒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂可能誘發(fā)短陣房速；先心病及其他器質(zhì)性心臟病患者行心房外科手術(shù)后可發(fā)生持續(xù)性折返性房速；洋地黃中毒引起陣發(fā)性房速伴房室阻滯等。 2.針對病因治療：糾正缺血、缺氧、酗酒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂，停用

4、洋地黃，補鉀等。 3. 藥物治療：地高辛、阻滯劑、鈣通道阻滯劑及Ic、III類抗心律失常藥物。 4.其他治療：電轉(zhuǎn)復(fù)、外科手術(shù)、導(dǎo)管射頻消融術(shù) 。,快速室上性心律失常,陣發(fā)性室上性心動過速 一.診斷： 臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作； 心電圖表現(xiàn)：心率多為130-220bpm之間，窄QRS，RPPR。 DAVNP并AVJRT（S-F）:II、III、avF偽S波，V1偽r波，RP70ms； W-P-W引起的O-AVRT:不發(fā)作或發(fā)作終止后心電圖呈W-P-W，發(fā)作時RP110ms； 隱匿性房室旁道并AVRT:不發(fā)作心電圖無預(yù)激波，發(fā)作時RP110ms。,快速室上性心律失常,二.處理： 1.物理方法

5、：興奮迷走神經(jīng)（Valsava動作、頸動脈竇按摩、潛水反射、嘔吐反射等）； 2.藥物方法：新斯的明、苯福林、洋地黃、艾司洛爾、異搏定、腺苷、ATP、苯妥英鈉、鉀鹽、心律平、可達(dá)龍等； 3.食道調(diào)搏超速抑制； 4.電復(fù)律； 5.射頻消融術(shù)根治。,快速室上性心律失常,房顫、房撲伴快室率 一.診斷：心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。 二.處理： 血液動力學(xué)不穩(wěn)定：立即電轉(zhuǎn)復(fù)；包括預(yù)激伴房顫、房撲。,快速室上性心律失常,血液動力學(xué)穩(wěn)定： 1.藥物控制室率； 心功能正常選用：地高辛、阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。 心功能受損選用：地高辛、地爾硫卓及胺碘酮。 2. 藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律： 心功

6、能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等 心功能受損選用：胺碘酮。,快速室上性心律失常,房顫持續(xù)48小時 復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持4周，維持INR23； 或通過TEE（經(jīng)食道超聲）排除血栓后再復(fù)律。 3.其他治療：預(yù)激伴房顫、房撲患者行RFCA阻斷旁道；特發(fā)性房顫可行RFCA術(shù)肺靜脈電隔離； 峽部依賴型房撲可行RFCA術(shù)根治；外科迷宮手術(shù)等。,快速室性心律失常,室上速伴差傳與室速的鑒別 1.心室奪獲和/或室性融合波支持VT； 2.發(fā)作圖形與室性早搏形態(tài)一致支持VT； 3.胸導(dǎo)同向支持VT； 4.寬QRS0.14s支持VT； 5.房室分離支持VT； 6. RBBB時V6為QS

7、或R/S30ms或RS間期60ms支持VT 。,快速室性心律失常,危及生命的快速室性心律失常治療方案 單形性室速利多卡因 無效 電復(fù)律復(fù)發(fā)特發(fā)性室速心律平 無效 胺碘酮 無效 電復(fù)律 無效 電復(fù)律,快速室性心律失常,多形性室速 1.QT延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)性室速， 如為后天性的，治療：消除病因，補鉀、鎂，起搏或異丙腎上腺素提高心率； 如為先天性的，治療： 阻滯劑（BB） 無效 +左交感神經(jīng)切除（LCSD） 無效 伴心動過緩起搏治療 心率正常者植入ICD,快速室性心律失常,2.QT正常的多形性室速利多卡因 無效 異搏定（心功能正常） 胺碘酮 （心功能受損） 無效 電復(fù)律,快速室性心律失常,室撲、室

8、顫 電復(fù)律 無效或復(fù)發(fā) 溴芐胺（或利多卡因）iv 電復(fù)律 無效或復(fù)發(fā) 胺碘酮iv 電復(fù)律,快速室性心律失常,某些室性早搏 合并心肌缺血、急性心功能不全或特殊情況（洋地黃中毒、低血鉀、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）時需急診處理； 主要措施：原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。,快速室性心律失常,窄QRS心動過速：RBBB，電軸左偏，LAFB，要注意有無房室分離，可能是ILVT。治療用藥可選用：異搏定iv.。 寬QRS心動過速：室率快且明顯不齊，可能為房顫伴房室旁道前傳，最短RR間期180ms，易惡化為室顫。急診治療宜選用電復(fù)律；根治選用RFCA術(shù)。,胺碘酮(可達(dá)龍)的靜脈使用,藥理作用：降低主動脈壓力，減少外周阻力，從而維持心輸出量；減慢竇性心律；延長房室結(jié)、心房、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期；減慢傳導(dǎo)；對旁路前傳及逆?zhèn)鞑粦?yīng)期均延長。 適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重的室上性心律失常； 2.心動過速伴預(yù)激綜合征； 3.室性心律失常。,胺碘酮(可達(dá)龍)的靜脈使用,禁忌癥：1.緩慢型心律失常：竇緩、竇房阻滯、AVB、雙或三束支阻滯、未植入起搏器的SSS； 2.循環(huán)衰竭、嚴(yán)重的動脈性低血壓； 3.甲狀腺功能不全； 4.對碘或胺碘酮過敏者； 5.聯(lián)合用藥：Ia類、Sotalol等； 6.妊娠、哺乳。,胺碘酮(可達(dá)龍)的靜脈使用,用法