1、二OO七伊犁州衛(wèi)生局實(shí)施衛(wèi)生部指令性全國(guó)縣、鄉(xiāng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生人員急救知識(shí)技能培訓(xùn)班 專(zhuān)題講座系列,臨床急癥常見(jiàn)七大癥狀的診斷和處理,Diagnosis and Treatment of common seven Symptomses of Cliniccl emergency,伊犁州急救中心主任 內(nèi)科主任醫(yī)師汪忠誠(chéng), 發(fā)熱（Fever） 喀血（hemoptysis） 呼吸困難（dyspnea） 急性頭痛（Acute headache） 急性腹痛（Acute abdomen paia） 急性胸痛（Acnte chest pain） 意識(shí)喪失（Consciousness loss）,1.1 以

2、物理診斷學(xué)的邏輯思維通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)、問(wèn)、聞作出初診的判斷（Imp） what （是）什么？ Yes 是（什么） no 不是（什么）,1.七大癥狀的診斷思維程序：,why 為什么 now 是怎么樣的 when 是什么時(shí)候出現(xiàn)的 where 在什么部位發(fā)生的,1.2 以病理、生理學(xué)的邏輯思維通過(guò)觀察病情和生命指癥變化（T、P、R、BP、C體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)）作出病情的判斷：（degree） 輕 中 重 危,1.3 以流行病學(xué)的邏輯思維通過(guò)該癥狀發(fā)生的時(shí)間、李節(jié)、地區(qū)、相關(guān)人群、相關(guān)年齡、相關(guān)家族史、相關(guān)既往史、相關(guān)誘因等作出與該癥狀相關(guān)的常見(jiàn)的相關(guān)疾病的判斷（relative）。,1

3、.4 以上述3項(xiàng)判斷結(jié)果選擇相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室、影像等方面的檢查以便最終以病理、生理學(xué)、組織學(xué)、解剖學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、微生物學(xué)、病毒學(xué)、理化因子學(xué)上異清楚與該癥狀發(fā)生的相關(guān)性以作出確切診斷。,2.1發(fā)熱Ferer 發(fā)熱是諸多疾病的常見(jiàn)癥狀，也是急診患者的常見(jiàn)主訴。,2.七大癥狀的鑒別與急救處理的若干原則：, 發(fā)熱是內(nèi)源性致熱原刺激了丘腦下體溫調(diào)節(jié)中樞將產(chǎn)熱與散熱都調(diào)至較高水平的結(jié)果；內(nèi)源性致熱源是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞受到細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素、內(nèi)固醇、抗原抗體復(fù)合物、炎性激活刺激后產(chǎn)生的一種小分子量的蛋白質(zhì)。,急性滲出性炎癥病變以充血和大量的細(xì)胞滲出為主，內(nèi)熱原釋放量大、吸收快、產(chǎn)熱快、熱度高； 慢性增生性

4、炎癥：產(chǎn)生和釋放的致熱原少，吸收和反應(yīng)較慢，熱度也較低；, 發(fā)熱的類(lèi)型取決于病變的性質(zhì)：,慢性炎癥當(dāng)周?chē)M織增生形成包束時(shí)，即使病灶內(nèi) 大量白細(xì)胞滲出和致熱原聚積，因吸收緩慢可表現(xiàn)為低熱或無(wú)熱。 炎性病灶崩潰擴(kuò)散，致熱原大量進(jìn)入血液循環(huán)，可引起急劇發(fā)熱、反復(fù)寒戰(zhàn)，呈弛張型消耗熱。,2.1.1不同體位的正常熱值及異常熱值的起點(diǎn)值：, 低熱：37.3 38 中熱：38.1 39 高熱：39.1 40 超高熱：41,2.1.2發(fā)熱的分度：, 稽留熱：體溫持續(xù)維持39 40以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動(dòng)不超過(guò)1見(jiàn)于流感、支原體肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布病、斑疹傷寒、惡性痢疾，這些是傳染病中常見(jiàn)的熱型

5、。,2.1.3發(fā)熱的熱型分型及相關(guān)疾?。? 間歇熱：（又稱(chēng)消耗熱）體溫驟升后持續(xù)數(shù)小時(shí)，但又迅速恢復(fù)正常，一日間體溫波動(dòng)可達(dá)34以上。無(wú)熱期可持續(xù)一天至數(shù)天，高熱期和無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于敗血癥、急性腎盂炎、播散性結(jié)核、嚴(yán)重化膿性感染、痢疾。, 波狀熱：（濃浪熱）體溫逐漸上升，如此反復(fù)形成一波浪形曲線，見(jiàn)于布病、惡性淋巴瘤、脂膜瘤、周期熱等。, 回歸熱：體溫急劇上升至39以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期和無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次；見(jiàn)于回歸熱、淋巴瘤。, 不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律見(jiàn)于風(fēng)濕熱、流感、支氣管肺炎、肺結(jié)核、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡

6、性痢疾。, 雙峰熱：高熱曲線在24小時(shí)內(nèi)有2次小波動(dòng)，形成雙峰，見(jiàn)于黑熱病、惡性病、大腸桿菌敗血癥、膿緣桿菌敗血癥。, 急性短期發(fā)熱：幾乎全部由感染引起伴有定位癥狀和感染血象，診斷治療均不困難。,2.1.4發(fā)熱的臨床分型：, 長(zhǎng)期不明原因的中、高熱：患者以持續(xù)發(fā)熱為主訴，體溫達(dá)38以上2周或更長(zhǎng)，在住院一周內(nèi)病史、體檢相關(guān)常規(guī)檢查后均病因不明者，長(zhǎng)期中高熱的診斷思維程序是感染、惡性腫痛、結(jié)締組織病，他們所占的百分比依次是6070%；20%；10%。, 感染全身性：粟粒結(jié)核、傷寒副傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病。 局限性：阿米巴與細(xì)菌肝膿腫、膽道感染、泌尿生殖道感染、腹腔內(nèi)膿腫：肝下、

7、膈下、結(jié)腸旁、闌尾周?chē)⑴枨荒撃[等。,惡性腫瘤：原發(fā)肝癌、淋巴痛、惡性組織細(xì)胞病、白血病。 結(jié)締組織血管性疾病：成人少年型類(lèi)的濕性關(guān)節(jié)炎，變應(yīng)性敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性復(fù)動(dòng)脈炎、皮肌炎、硬皮病。, 長(zhǎng)期低熱：丸口腔溫度在37.4以上至38左右持續(xù)在一月以上者；分為器質(zhì)性和功能性低熱。 器質(zhì)性低熱結(jié)核病、肝臟疾病、慢性腎盂腎炎、慢性膽道感染、鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周膿腫。,結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)紅斑狼瘡。 內(nèi)分泌疾病甲亢、嗜鉻性細(xì)胞 瘤。 惡性腫瘤早期淋巴痛、實(shí)質(zhì) 性癌腫轉(zhuǎn)移。, 功能性低熱： 生理性低熱：月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱。 神經(jīng)性低熱：夏季低熱、

8、原發(fā)性口溫增高。, 超高熱：發(fā)熱超過(guò)41以上，它是由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，多見(jiàn)于以下原因：中暑或日射??；腦部疾?。ㄍ鈧⒛X出血、腦炎、腦腫瘤）輸血、輸液污染引起嚴(yán)重?zé)嵩磻?yīng)與敗血癥，麻醉藥引起的惡性高熱，瀕死前超高熱。, 反復(fù)發(fā)熱：所有引起感染的病因都可引起反復(fù)發(fā)熱。 傳染病痢疾、回歸熱、黑熱病、布病、傷寒。,細(xì)菌性感染間歇性膽管熱、泌 尿道感染、支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染。 腫痛淋巴痛。 丙種球蛋白缺乏癥。,一聞、二問(wèn)、三查、四觀、五追。,2.1.5發(fā)熱的臨床診斷思維程序：, 聞：爛蘋(píng)果味（酮癥）肝臭味（肝昏迷）酒精味（酒精中毒）尿臊味（尿毒癥）其它特殊味。, 問(wèn)： 流行病史：發(fā)病季節(jié)（冬春傷寒、

9、回歸熱、白喉、流行性腦脊髓膜炎）、地區(qū)（南方血吸蟲(chóng)病、死蟲(chóng)病，北方包蟲(chóng)病，熱帶雨林區(qū)痢疾）接觸史（與傳染病人接觸史，如與已知的傷寒患者接觸，與高致性禽流感雞、鴨接觸等），預(yù)防接觸史（百、白、麻、破、脊、乙）。, 起病的緩急史：起病急驟體溫驟升（大葉性肺炎、敗血癥、流感、痢疾、急性腎盂炎、輸血及藥物反應(yīng)）； 起病緩慢體溫漸升（傷寒、結(jié)核、布?。? 起病的伴隨情況：發(fā)熱呼叫不醒、意識(shí)障礙、昏迷（先發(fā)熱后昏迷：常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：流腦、化腦、結(jié)腦、隱腦、病毒腦，嚴(yán)重感染性疾病引起的中毒性腦?。喝绨哒顐?、敗血癥、中毒菌痢、腦型疾病、中暑等先昏迷后發(fā)熱：可見(jiàn)于腦外傷、腦血管意外、巴比妥類(lèi)中毒等）

10、 。,發(fā)熱時(shí)寒戰(zhàn)（大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、痢疾、溶血、輸血、藥物熱）；頭痛（流腦、結(jié)腦）胸痛（大葉性胸膜炎）腹痛（膽囊炎、胰腺炎）腰痛（腎盂腎炎）關(guān)節(jié)痛（風(fēng)濕熱、猩紅熱、敗血癥、布病、結(jié)締組織病、痛風(fēng)）。, 查：體格檢查： 望：面容表情（淡漠傷寒）；呼吸急促（大葉肺炎）瘡診（大葉肺炎、流感）；皮疹（猩紅熱、麻疹、水痘）皮膚粘膜出血（出血熱、敗血癥、血液?。缓畱?zhàn)（見(jiàn)上述問(wèn)診）。,觸：極狀腹、反跳痛（傷寒腸穿孔時(shí)）肝脾腫大（病毒性肝炎、肝及膽道感染、結(jié)締組織病、白血病、急性血吸蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥）；淋巴結(jié)腫大（風(fēng)診、淋巴結(jié)核、白血病、淋病結(jié)轉(zhuǎn)移痛、

11、淋巴痛）。,叩：肺部叩濁音（大葉肺炎、灰肝變期、結(jié)核性胸膜炎、胸水）。 聽(tīng)：雙肺底濕羅音（大葉性肺炎、肺部感染） 心臟聽(tīng)及雜音（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱） 腦膜刺激癥陽(yáng)性（乙腦、流腦） 維持束癥陽(yáng)性巴氏癥陽(yáng)性（腦出血）, 實(shí)驗(yàn)室檢查： 按需要選擇血、尿、糞、痰、骨髓、分泌物、腦脊液、常規(guī)和特殊檢查及培養(yǎng)。 影像學(xué)檢查： 按需要選擇B超、CT、MIR、X線、E、C、G。, 觀： 觀察熱穩(wěn)、熱型變化。 觀察T、P、BP、瞳孔及二變化。 如：肝脾大小變化、皮疹消退變化、出血好轉(zhuǎn)與否 追：對(duì)出院后需繼續(xù)門(mén)診治療或家庭治療患者進(jìn)行追蹤觀察進(jìn)行治療指導(dǎo)。,急診處理的一般原則：,2.1.6發(fā)熱的急診處理：,

12、緊急降溫處理的指征： T40無(wú)論有無(wú)嚴(yán)重的伴隨癥均需即刻降溫（分解代謝增加會(huì)導(dǎo)致脫水、心衰、急性腦綜合癥隨時(shí)可發(fā)生）。 高熱（39以上）伴驚厥、譫妄。 高熱（39以上）伴休克、心功能不全。 高熱中暑者。, 暫時(shí)需要保暖的指征。 高熱前畏寒、寒戰(zhàn)者均需保暖。 輕中度發(fā)熱患者不宜過(guò)早使用藥物降溫，應(yīng)宜輸液或飲水作為降溫措施（糖鹽水為好）。, 降溫的選擇是先用物理降溫、無(wú)效才加用藥物降溫。 冬眠療法的適應(yīng)癥是：過(guò)高熱或高熱伴驚厥、譫妄者（冬眠號(hào)、號(hào)）。, 糖皮質(zhì)激素（地采氫考等）在未查明發(fā)熱病因時(shí)，不主張使用，雖然它有著有效的退熱作用，但它同時(shí)可以抑制炎癥反應(yīng)使用感染擴(kuò)散。 高熱患者在未異清楚是否感

13、染所致，或者說(shuō)在獲得有感染的證據(jù)時(shí)，不得使用抗生素。, 在未做實(shí)驗(yàn)檢查而由癥狀、體征、病史可以初步判定為發(fā)熱系感染所致者應(yīng)在實(shí)驗(yàn)檢查和各種標(biāo)本采集后才能給予相應(yīng)的抗菌藥物，如腹閉合傷，但影像學(xué)檢查已證實(shí)，胃、腸破裂，可用抗感染藥物。, 降溫藥在體溫下降過(guò)程中伴有發(fā)汗，應(yīng)注意給患者飲水或輸液，謹(jǐn)防脫水。 口服解熱藥均有刺激胃粘膜作用，反復(fù)試用可致消化道出血，用量不宜過(guò)大，用時(shí)要多飲水。 阿司匹林可引起過(guò)敏和血小板功能，對(duì)發(fā)熱的過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘和準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的病人不宜使用。, 高熱驚厥、譫妄患者，選用的鎮(zhèn)靜劑以安定和笨巴比妥為宜。,呼吸困難 Dyspnea, 呼吸困難是諸多疾病的共同癥狀，是

14、呼吸功能不全的特征性表現(xiàn)，患者通常以呼吸費(fèi)力或氣短為主訴，嚴(yán)重的呼吸困難可造成呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常，表現(xiàn)為紫紺，端座呼吸、鼻翼煽動(dòng)輔助呼吸肌劇烈運(yùn)動(dòng)參與呼吸的三凹現(xiàn)象。, 呼吸困難時(shí)，異常的呼吸頻率、深度、節(jié)律變化，是在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的呼吸調(diào)節(jié)中樞，及其支配該中樞的大腦皮層以及調(diào)節(jié)呼吸的各種神經(jīng)反射（肺內(nèi)感受器反射肺牽張反射、化學(xué)感受器反射、咳嗽反射）的共同協(xié)調(diào)作用下，為適應(yīng)病理生理變化而作出的一種代償性調(diào)節(jié)。,正常人平衡狀態(tài)呼吸頻率、節(jié)律、深度參數(shù)：,病理狀態(tài)下呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化特征： 頻率： 快24次/分；見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲亢、心肺疾患。 慢10次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、中毒、

15、鎮(zhèn)靜麻醉藥用量過(guò)多。, 深度： 呼吸深而慢，見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病引起的代謝性酸中毒時(shí)。 呼吸淺而 慢，見(jiàn)于昏迷、腦膜炎、休克病人。 呼吸時(shí)深時(shí)淺，呈波浪式交替，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭。, 節(jié)律：潮式呼吸、畢奧氏呼吸、雙吸氣、嘆息樣呼吸。 這些呈周期性變化的呼吸節(jié)律改變，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭，常見(jiàn)十二種異常呼吸的特征及其相關(guān)疾患：,1. 呼吸深而慢：（酸中毒性大呼吸Kussmau1.Sbreathing） 見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮酸中毒時(shí)代謝性酸中毒癥時(shí)。,2. 呼吸淺而快：見(jiàn)于肺、胸膜疾病 及腹脹、呼吸肌麻痹和癔病。 3. 潮式呼吸也叫陳氏呼吸：呼吸由淺而慢逐漸地變?yōu)樯疃?，然后再由深而逐漸地變?yōu)闇\而慢，最后

16、呼吸暫停約330秒，如此周而復(fù)始。見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓癥、腦循環(huán)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，造成的中樞性呼吸衰竭；也見(jiàn)于巴比妥、嗎啡、中毒和臨終病人。,4.畢奧氏呼吸又稱(chēng)間停呼吸：表現(xiàn)為呼吸一般時(shí)間后，突然呼吸停止，然后又突然呼吸，如此反復(fù)交替，但呼吸的深度與速度基本規(guī)則一致，部分畢奧氏呼吸可表現(xiàn)為深淺與節(jié)律呈不規(guī)則表現(xiàn)，該呼吸見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞障礙病人，它是一種呼吸危象，預(yù)示呼吸中樞衰竭、呼吸即將完全停止。,5. 波浪式呼吸：呼吸出現(xiàn)時(shí)深時(shí)淺，呈波浪式交替現(xiàn)象，但節(jié)律規(guī)則，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭。 6. 點(diǎn)頭狀呼吸：也叫胸骨乳突性呼吸，呼吸時(shí)頭隨呼吸上下移動(dòng)見(jiàn)于呼吸中樞衰竭、昏迷臨終病人。,

17、7. 嘆息樣呼吸：在急促呼吸中間發(fā)出一聲嘆息聲，如此反復(fù)，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭、昏迷病人。 8. 下頜呼吸：呼吸極微弱僅能看到下頜活動(dòng)，并有口角牽動(dòng)下唇運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭、臨終頻死病人。,9. 雙吸氣樣呼吸：表現(xiàn)為每一次吸氣時(shí)連續(xù)抽吸2次，見(jiàn)于呼吸中樞衰竭者。 10. 鼾聲呼吸：呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的呼聲，見(jiàn)于昏迷、臨終病人，出現(xiàn)氣管支氣管內(nèi)分泌物蓄積時(shí)。,11. 蟬鳴性呼吸：吸氣時(shí)發(fā)出蟬鳴樣音響，同時(shí)伴有肋間與上腹壁下陷現(xiàn)象，這種呼吸也稱(chēng)做吸氣性呼吸困難，見(jiàn)于喉頭水腫痙攣、白喉、咽后壁膿腫、喉腫瘤、喉氣管異物時(shí)。,12. 喘息性呼吸：呼氣時(shí)間此吸氣長(zhǎng)，吸氣急而短促，出現(xiàn)這種呼吸時(shí)稱(chēng)為呼氣性

18、呼吸困難，見(jiàn)于下呼吸道狹窄阻塞，支氣管哮喘、哮喘性氣管炎、心性哮喘、喉頭下阻塞。,呼吸困難的病因、表現(xiàn)形成、臨床特征及意義： 病因： 肺原性： 急性上呼吸道機(jī)械性阻塞：喉咽部水腫、咽白喉、喉白喉、氣管及上氣道異物等。,支氣管疾?。悍蝿?dòng)脈高壓、肺炎、肺不張、肺水腫、肺氣腫、急性呼吸窘迫綜合癥、肺羊水栓塞、硅沉著病、肺結(jié)核、SARS等。 其它：氣胸、胸腔積液、縱隔疾病、呼吸肌狀胸廓疾病等。, 其它原因： 中毒性：毒血癥、一氧化碳中毒、氰化物中毒、藥物中毒（阿片及巴比妥婁等）。 神經(jīng)及精神性：急性腦血管病、腦炎、癔病高通氣綜合征等。,代謝性：酸中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、肥胖等。 血源性