1、雙胎妊娠的早孕期超聲診斷和雙胎輸血綜合征,1,目錄 一、雙胎分類 二、雙胎妊娠產(chǎn)前超聲檢測(cè) 三、TTTS 及早孕期產(chǎn)前超聲預(yù)測(cè),2,雙卵雙胎（2/3）- 兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎，與遺傳因素、應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植有關(guān)。遺傳基因不完全相同。 -雙絨雙羊雙胎 單卵雙胎 (1/3)-一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎，形成的原因不明（輔助生育技術(shù)使單卵雙胎發(fā)生率增高，原因亦不明）。遺傳基因相同。受精卵發(fā)生分裂的時(shí)間不同，形成-雙絨雙羊雙胎 單絨雙羊雙胎 單絨單羊雙胎 ）,一、雙胎分類 卵性、絨毛性與羊膜性,3,單卵雙胎分類示意圖,4,絨毛性是影響多胎妊娠結(jié)局的主要因素。絕大部分的復(fù)雜性雙胎問題發(fā)

2、生在單絨毛膜雙胎中。（可能會(huì)出現(xiàn)雙胎輸血綜合征、雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征、雙胎貧血-多血序列征、 選擇性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等多種并發(fā)癥。單絨毛膜單羊膜囊雙胎可能出現(xiàn)臍帶纏繞，聯(lián)體等嚴(yán)重并發(fā)癥。） 確定絨毛性是進(jìn)行產(chǎn)前診斷的前提。 早期判斷絨毛性有重要的臨床意義。,意義,5,小于孕7周，通過孕囊計(jì)數(shù)判斷絨毛性（89孕周后方可清楚顯示羊膜囊，此階段超聲誤判羊膜囊數(shù)高可達(dá) 86%） 孕8-10周，通過孕囊羊膜囊計(jì)數(shù)判斷絨毛性及羊膜性 孕11-14周，通過胎盤，分隔膜，雙胎峰征判斷絨毛性及羊膜性，雙胎NT 孕14-28周，通過胎盤，胎兒性別，分隔膜，雙胎峰判斷絨毛性及羊膜性 孕28周，判斷方法同前,但由于

3、胎兒較大,特別是后壁胎盤,胎盤-分隔膜連接處顯示困難,無法準(zhǔn)確判斷絨毛膜性,可根據(jù)兩胎兒間有無分隔膜判斷羊膜性羊膜性判斷,二超聲判斷絨毛性羊膜性的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn),6,小于孕7周，孕囊計(jì)數(shù)方法判斷絨毛性。 但很難確定羊膜性，羊膜很難顯示。,小于孕7周，雙胎絨毛性的判斷,7,孕8-10周判斷雙胎絨毛性,孕8-10周判斷雙胎絨毛性：此階段羊膜分層，羊膜囊 與胚外體腔能清楚顯示，可以通過計(jì)數(shù)來判斷絨毛膜性與羊膜性。此階段超聲判斷最準(zhǔn)確。,8,1、胎盤計(jì)數(shù)； 2、主要通過雙胎峰判斷絨毛性：當(dāng)兩胎盤相連時(shí)，可見“A”字征，向羊膜腔突起，并與分割膜延續(xù)，即為雙胎峰，提示DCDA（雙胎峰是由絨毛膜、羊膜及胎盤組織

4、構(gòu)成）； 3、不存在雙胎峰時(shí)，分隔膜與胎盤連接處顯示為“T”字征，提示MCDA（分隔帶僅是兩層羊膜）; 4、兩胎兒間無分隔膜，僅一個(gè)胎盤，提示MCMA。,孕11-14周判斷雙胎的絨毛性,9,雙胎峰與T字征： “A”字征，向羊膜腔突起，并與分割膜延續(xù)，提示DCDA（13周）；T字征提示MCDA;（24周）,10,中孕期（14-28周）及晚孕期（28周之后），通過 胎盤計(jì)數(shù)、胎兒性別、雙胎峰（A字）征、T字征及 分隔膜有無及厚度判斷絨毛性（1.5mm）。,中晚孕雙胎絨毛性及羊膜性判斷,11,產(chǎn)前不同孕周超聲診斷雙胎絨毛性的比較（172例）,薛敏-數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志 2012年第25卷第3期,注：P值均

5、為不同孕周診斷符合率與810孕周組的比較。,12,產(chǎn)前不同孕周超聲診斷雙胎絨毛性的誤診分析（172例）,薛敏-數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志 2012年第25卷第3期,13,判斷雙胎絨毛膜性14周以內(nèi)最為準(zhǔn)確，判斷雙胎絨毛膜性羊膜性8-14周最為準(zhǔn)確。 中、晚孕期可能因?yàn)閷?duì)兩胎兒間有無分隔膜觀察不仔細(xì)，胎盤的個(gè)數(shù)分辨不清,分隔膜與胎盤連接處觀察受限而無法準(zhǔn)確判斷。,14,三 TTTS及早孕期產(chǎn)前超聲預(yù)測(cè),15,雙胎輸血綜合征在單絨毛膜囊雙胎中的發(fā)生率為10%15%，是極嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引起雙胎妊娠胎兒死亡的主要原因。 主要病理基礎(chǔ)是單絨毛膜雙胎，胎盤存在大量的血管吻合， 其中的動(dòng)靜脈吻合存在血壓差，導(dǎo)致血液由

6、動(dòng)脈向靜脈單向分流，一胎兒（供血兒）血液通過不平衡的胎盤血管吻合網(wǎng)輸入給另一胎兒（受血兒）,而引起的一系列病理生理改變。 單絨雙胎這些不可預(yù)測(cè)隨機(jī)分布的血管吻合迫使雙胎競(jìng)爭(zhēng)同一循環(huán)池，因而使雙胎妊娠的發(fā)病率和死亡率明顯增加。單絨雙胎的胎盤是一個(gè)低效、危險(xiǎn)、不可靠的結(jié)構(gòu)。,雙胎輸血綜合征（TTTS）,Machin Ga The monochorionic twin pregnancy in vivo is not a black boxJUltrasound Obster Gynecol,2001,17:4-6.,16,隨著胎兒間輸血越來越多，供血兒血容量逐漸減少，導(dǎo)致尿量減少和羊水減少，甚至胎

7、兒被羊膜包裹帖附于一側(cè)宮壁（帖附兒）；而受血兒為高血容量表現(xiàn)，尿量排放增加，膀胱充盈，羊水過多，胎兒水腫，心臟擴(kuò)大甚至心衰，心包積液，胸腹水等。,TTTS臨床表現(xiàn)：羊水過少-羊水過多序列,17,兩個(gè)胎兒都不正常，供血兒可因營(yíng)養(yǎng)不良死亡，受血兒可因充血性心衰死亡。孕期未經(jīng)治療的TTTS圍產(chǎn)兒存活率不足20%。,18,TTTS診斷標(biāo)準(zhǔn)是雙胎羊水量嚴(yán)重不一致，雙胎之一最大羊水深度2cm，另一胎最大羊水 深度8cm（20周）或10cm（20周） 。當(dāng)發(fā)現(xiàn)TTTS 后，應(yīng)對(duì)胎兒進(jìn)行全面評(píng)估，最常用的是Quintero分級(jí)系統(tǒng)：級(jí)為雙胎膀胱均可見；級(jí)為供血兒膀胱未顯示，但多普勒頻譜正常；級(jí)為任一胎兒出現(xiàn)多

8、普勒頻譜異常，如臍動(dòng)脈或靜脈導(dǎo)管舒張期血流消失或反向，臍靜脈搏動(dòng)性頻譜；級(jí)為任一胎兒出現(xiàn)胸腔積液、心包積液、腹腔積液或胎兒水腫；級(jí)為雙胎之一胎死宮內(nèi)。,19,主要根據(jù)單絨毛膜雙胎伴有羊水過多-羊水過少序列 雖然常有胎兒生長(zhǎng)不相稱表現(xiàn)，但這不是主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙胎生長(zhǎng)不一致與TTTS需要鑒別： 雙胎生長(zhǎng)不一致的生長(zhǎng)受限胎兒因?yàn)檠蛩^少看起來像“粘附胎”，但正常生長(zhǎng)的胎兒羊水量正常。而TTTS受血胎羊水過多，供血胎羊水過少。 通過兩個(gè)胎兒的膀胱充盈情況和心臟方面的改變等指標(biāo)來進(jìn)行TTTS與生長(zhǎng)不一致的鑒別。 該病可分為急性和慢性兩種，通常所說的都是指慢性。急性TTTS:雙胎之一死亡，存活兒血液大量快

9、速流向死亡胎兒。 TTTS可發(fā)生于孕早、中、晚期，越早越嚴(yán)重。,TTTS特點(diǎn),20,結(jié)局：與TTTS發(fā)生時(shí)間及超聲分期有關(guān)，27周前發(fā)生的TTTS，Quintero分期期以上預(yù)后不良。 最佳治療方法：胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管（FLOC）:孕16-26周，超聲分期期為最佳手術(shù)時(shí)期?？墒蛊渲兄辽僖粋€(gè)胎兒存活率達(dá)到75-80%。 其他治療：反復(fù)羊膜腔穿刺，羊膜隔穿刺，強(qiáng)心劑及心包穿刺放液，臍帶結(jié)扎減胎等等,TTTS 結(jié)局 處理,21,單絨毛膜雙胎： 1、11-14孕周單絨毛膜雙胎胎兒NT厚度不一致（NT 增厚大于正常范圍第95百分位），CRL相差大于10mm，風(fēng)險(xiǎn)增加； 2、受血胎兒靜脈導(dǎo)管a波反向，預(yù)示胎兒間血流不平衡 3、11-14周，正常膀胱上下徑小于6mm,若一個(gè)胎兒膀胱不顯示，另一胎兒膀胱上下徑7mm,預(yù)示TTTS風(fēng)險(xiǎn)增高； 4、兩羊膜腔羊水量輕度差異； 5、胎盤帆狀附著；,TTTS孕早期超聲預(yù)測(cè),22,雙胎妊娠常規(guī)產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)孕11-14周雙胎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,高風(fēng)險(xiǎn) 羊水量差值20mm CRL差值12mm 臍帶插入不一致（帆狀附著） 膀胱7mm,另一胎兒膀胱不顯示 NT厚度不一致，相差20% ( 兩個(gè)胎兒的 NT 差值/較大的 NT 值100%) 靜