1、2018腦梗塞指南解讀,克州人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室,院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療或血管內(nèi)取栓治療。 一、院前腦卒中的識(shí)別 若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）單眼或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意障礙或抽搐。 二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送 現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；心臟監(jiān)護(hù)；建立靜脈通

2、道；吸氧；評(píng)估有無低血糖。 應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液。 應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史。 應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能24h進(jìn)行急診CT檢查、具備溶栓和（或）血管內(nèi)取栓條件）。 推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)疑似腦卒中癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,院前處理,由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和快速診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前多國指南倡導(dǎo)從急診就診

3、到開始溶栓（door-to-drug）應(yīng)爭取在60min內(nèi)完成，有條件應(yīng)盡量縮短進(jìn)院至溶栓治療時(shí)間（Door-to-needle time，DNT），美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）則提出應(yīng)將超過50%的靜脈溶栓患者的DNT時(shí)間縮短至60min以內(nèi)。 推薦意見：按診斷流程對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短進(jìn)院至溶栓治療時(shí)間（I級(jí)推薦）。,急診室處理,此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合

4、治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機(jī)制分型及管理。 一、評(píng)估和診斷 腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。 （一）病史和體征 1. 病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 2. 般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 3. 用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National In

5、stitutes of Health Stroke Scale，NIHSS）是目前國際上最常用量表。（2）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）。（3）斯堪的納維亞卒中量表（ScandInavIan Stroke Scale，SSS）。,急性期診斷與治療,（二）腦病變與血管病變檢查 1. 腦病變檢查： （1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。 （2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血改變，因此可識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值。 （3）常規(guī)MRI：常規(guī)MR

6、I（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性腦卒中方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間稍長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。 （4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像（SWI）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI更敏感。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇 對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；心電

7、圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；氧飽和度。 由于人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的機(jī)率低，一項(xiàng)單中心研究提示結(jié)合患者臨床特點(diǎn)及病史判斷沒有顯著出血傾向時(shí)，在征得患者知情同意后，在血液化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)之前，開始靜脈溶栓治療，可以顯著縮短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有相關(guān)推薦，不過在我國臨床實(shí)踐中一定在充分評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定。 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾?。荒X電

8、圖（懷疑癇性發(fā)作）；（7）胸部X線檢查。,（四）診斷標(biāo)準(zhǔn) 過去對(duì)缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新。 根據(jù)國際疾病分類11（International classification of disease 11，ICD11）對(duì)缺血性腦卒中的定義，有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無論癥狀/體征持續(xù)時(shí)間長短都可診斷缺血性腦卒中，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24h為時(shí)間界限診斷缺血性腦卒中。應(yīng)注意

9、多數(shù)TIA患者癥狀不超過0.5-1h。 急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病；（2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。,（五）病因分型 對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因/發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗(yàn)（TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。,六）診斷流程 急性缺血性腦卒中診

10、斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟： 第一步，是否為卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。 第三步，卒中嚴(yán)重程度？采用神經(jīng)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。 第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證 第五步，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等資料進(jìn)行病因分型（多采用TOAST分型） 推薦意見：（1）按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（I級(jí)推薦）。（2）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI（T1/T2/DWI）檢查（I級(jí)推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦），盡量縮短檢查所需時(shí)間（I級(jí)推薦

11、）。（4）應(yīng)行心電圖檢查（I級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（II級(jí)推薦）。（5）運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（II級(jí)推薦）。（6）在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查（II級(jí)推薦）；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓（II級(jí)推薦）。,（一）呼吸與吸氧 推薦意見：（1）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 （二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理 推薦意見：（1）腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性

12、心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；（2）避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 （三）體溫控制 推薦意見：（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。,二、一般處理,（四）血壓控制 1. 高血壓：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前針對(duì)卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等

13、問題的研究進(jìn)展不多，尚缺乏充分可靠的研究證據(jù)。 國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓為220mmHg （1mmHg=0.133kPa），5.6%的患者舒張壓120mmHg。AHA/ASA推薦對(duì)收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg、未接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療、并無需要緊急降壓處理的嚴(yán)重合并癥的患者，發(fā)病后48或72h內(nèi)啟動(dòng)降壓治療的獲益尚不明確，可在發(fā)病后24h內(nèi)將血壓降低15%。中國急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS），觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期

14、（入院24h后）患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14d內(nèi)、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的 對(duì)接受靜脈溶栓治療的患者，血壓控制目標(biāo)較為一致，但對(duì)于接受血管內(nèi)治療患者血壓管理，尚無高水平臨床研究。AHA/ASA推薦對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者，手術(shù)前應(yīng)控制血壓水平180/110mmHg。血管開通后對(duì)于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20-30mmHg，但不應(yīng)低于90/60mmHg。我國推薦接受血管內(nèi)取栓治療患者術(shù)前血壓控制在180/105mmHg。,2. 卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查

15、明原因，給予相應(yīng)處理。 推薦意見：（1）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（2）準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目

16、標(biāo)有待進(jìn)一步研究。（3）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。,五）血糖 1. 高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前還無最后結(jié)論。 2. 低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快

17、糾正。 推薦意見：（1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。,特異性治療包括改善腦血循環(huán)（靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）、他汀及神經(jīng)保護(hù)等。 （一）改善腦血循環(huán) 1. 靜脈溶栓：靜脈溶栓治療是目前最主要的恢復(fù)血流措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）、尿激酶和替耐普酶。rtPA和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。,三、特異性治療,（1

18、）rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3-4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)結(jié)果顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASS III試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后3-4.5h靜脈使用rtPA仍然有效。系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)，提示發(fā)病6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局。在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似，發(fā)病3-4.5h內(nèi)，年齡80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性與安全性與小于80歲的患者一致；對(duì)有卒中