1、第十八章 抗精神失常藥,精神障礙襲向現(xiàn)代人,精神失常是一類由多種原因引起的情感、思維、行為等出現(xiàn)異常表現(xiàn)的精神活動障礙性疾病:精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥和焦慮癥等。 抗精神失常藥根據(jù)臨床用途不同分為: 抗精神病藥（antipsychotic drugs） 抗躁狂癥藥（antimanic drugs） 抗抑郁癥藥（antidepressive drugs） 抗焦慮藥（antianxiety drugs）,腦內(nèi)DA能神經(jīng)通路及其作用：,1中腦-邊緣系統(tǒng)DA通路 主要功能：與覺醒、記憶、情緒、動機行為有關(guān) 阻斷：緩解精神癥狀 2中腦-皮質(zhì)DA通路 主要功能：參與認知、思想、感覺、理解和推理能力的調(diào)控

2、 阻斷：緩解精神癥狀 過度阻斷：可能產(chǎn)生靜坐不能,腦內(nèi)DA能神經(jīng)通路及其作用：,3黑質(zhì)紋狀體DA通路： 主要功能：主管錐體外系運動功能 過度阻斷：帕金森綜合征等錐體外系癥狀 4結(jié)節(jié)漏斗DA通路 主要功能：調(diào)節(jié)某些激素的釋放 阻斷：催乳素分泌、促性腺激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素分泌,第一節(jié) 抗精神病藥,精神分裂癥表現(xiàn)嚴重的思維障礙、妄想、幻覺癥狀，以思維、情感、行為與環(huán)境之間的不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實脫離為特征，好發(fā)于青春期，且有遺傳傾向。 精神分裂癥分為兩型： 型以陽性癥狀（幻覺、妄想、思維及行為障礙）為主； 型以陰性癥狀（思維貧乏、情感淡漠，主動性缺乏）為主。 傳統(tǒng)的抗精神病藥對型療效好， 型療

3、效差或無效,精神分裂癥的病因,目前認為I型精神分裂癥主要與中腦-邊緣系統(tǒng)DA通路和中腦-皮質(zhì)DA通路DA系功能失調(diào)（亢進）密切相關(guān)。,根據(jù)化學結(jié)構(gòu)的不同分為 吩噻嗪類（phenothiazines） 硫雜蒽類（thioxanthenes） 丁酰苯類（butyrophenones） 其他類,第一節(jié) 抗精神病藥,【體內(nèi)過程】 口服易吸收，但不規(guī)則，吸收速度受胃內(nèi)食物和抗膽堿藥的影響。 肌內(nèi)注射吸收迅速。脂溶性高，易透過血腦屏障，腦內(nèi)濃度可達血漿濃度的10 倍。 主要在肝臟代謝，形成的代謝物中7-羥氯丙嗪具有藥理活性。 藥物及其代謝物主要經(jīng)腎臟緩慢排泄。,氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠靈

4、，wintermine）,【藥理作用】 1中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2自主神經(jīng)系統(tǒng) 3內(nèi)分泌系統(tǒng),（1）安定作用：,表現(xiàn)安定、鎮(zhèn)靜、感情淡漠、遲鈍、對周圍事物不感興趣，有嗜睡感，在安靜環(huán)境中易誘導入睡，但易覺醒。對動物有鎮(zhèn)靜馴化作用。極易產(chǎn)生耐受性。一般認為其安定作用與氯丙嗪阻斷1 和H1 受體有關(guān)。,（2）抗精神病作用：,型需連續(xù)用藥6周至6個月才充分顯效。不會產(chǎn)生耐受性。 型精神病和抑郁癥無效，甚至使之加重。 氯丙嗪可以阻斷D1和D2受體，其抗精神病作用主要與阻斷中腦-皮質(zhì)和中腦-邊緣系統(tǒng)通路中突觸后的D2受體有關(guān)。此外，也與其阻斷中樞膽堿受體、腎上腺素受體和5-HT受體有關(guān)。,（3）鎮(zhèn)吐作用：,強大

5、。對各種嘔吐有效，但對暈動病嘔吐無效。小劑量直接抑制延腦的催吐化學感受區(qū)（CTZ）；大劑量直接抑制嘔吐中樞。,（4）對體溫調(diào)節(jié)的影響：,抑制體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)失靈體溫隨環(huán)境溫度變化而升降,（5）加強中樞抑制藥的作用：,氯丙嗪與麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥均有協(xié)同作用。,（1）阻斷受體作用 氯丙嗪能阻斷受體，可使腎上腺素的升壓作用翻轉(zhuǎn)； （2）阻斷M受體作用,氯丙嗪阻斷下丘腦垂體通路的D2受體，使垂體內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)受到抑制。 催乳素分泌乳房腫大、泌乳 促性腺激素 排卵延遲 糖皮質(zhì)激素 應激能力 生長激素分泌 兒童生長抑制,【臨床應用】 1精神分裂癥 對急性患者療效良好，特別是型精神分裂

6、癥，但不能根治，需長期服藥控制癥狀。 對II型精神分裂癥患者無效甚至加重病情。 對精神病患者，該藥不產(chǎn)生耐受性。,2躁狂癥 可用于治療躁狂癥及其他精神病伴有的興奮、緊張、妄想、幻覺等癥狀。 3神經(jīng)官能癥 小劑量可治療神經(jīng)官能癥，消除焦慮、緊張等癥狀。 4嘔吐 治療多種疾病及藥物所引起的嘔吐及頑固性呃逆，但對暈動性嘔吐無效。,5低溫麻醉及人工冬眠 臨床上配合物理降溫（如冰浴等），用于低溫麻醉。 常與其他中樞抑制藥合用（如哌替啶、異丙嗪）組成“冬眠合劑”，使患者深睡，此時體溫、代謝及組織耗氧量均降低，進入人工冬眠狀態(tài)，用于嚴重感染、高熱驚厥及甲狀腺危象等病癥的輔助治療。,【不良反應】 1一般不良反

7、應 少數(shù)患者注射給藥時可出現(xiàn)體位性低血壓，因此注射后應臥床12h。 2過敏反應 常見皮疹、接觸性皮炎。少數(shù)患者可致肝損害或急性粒細胞缺乏，一旦出現(xiàn)反應立即停藥。 3內(nèi)分泌 長期用藥可致乳房腫大及泌乳、排卵延遲、閉經(jīng)及生長遲緩等。,4錐體外系反應 是長期大量使用時最常見的副作用。對黑質(zhì)紋狀體通路的D2樣受體的阻斷作用是主要原因。 帕金森綜合征（parkinsonism） 急性肌張力障礙（acute dystonia） 靜坐不能（akathisia） 遲發(fā)性運動障礙（tardive dyskinesia）,表現(xiàn)為表情呆板、動作遲緩、肌肉震顫、肌張力增高，多見于老年患者。,青少年多見，表現(xiàn)為口舌、面

8、、頸部大幅度怪異動作。,中、青年多見。發(fā)生率與藥物的劑量、療程及個體因素有關(guān)，減少藥量、停藥或使用抗膽堿藥可緩解癥狀。,表現(xiàn)為不自主的呆板運動及四肢舞蹈動作，可出現(xiàn)口舌顏面的不隨意運動老人和女性易發(fā)生，停藥后長期不消失。其原因可能與DA 受體長期被阻斷，使DA 受體的敏感性升高或數(shù)量增多有關(guān)（？）。加大氯丙嗪用量或用抗多巴胺藥可使癥狀緩解。,【禁忌癥】 有癲癇史者、昏迷患者、嚴重肝功能損害者禁用。不能與腎上腺素合用，以免引起血壓急劇下降。,氟哌啶醇（haloperidol，氟哌丁苯，haloperidol） 為第二代經(jīng)典抗精神病藥，是目前臨床常用的抗精神病藥物之一,口服吸收快，消除較慢，作用可

9、持續(xù)3天左右。 藥理作用與氯丙嗪相同。 阻斷D2受體，對D2受體選擇性高，有很強的抗精神病作用，但錐體外系反應也強。 受體阻斷作用較輕，鎮(zhèn)靜、降壓作用弱，但耐受性好。 主要用于治療精神分裂癥及躁狂癥，能迅速控制急性癥狀，又能改善慢性病癥；也有較強的鎮(zhèn)吐作用，可用于鎮(zhèn)吐及頑固性呃逆。,主要不良反應：嚴重的錐體外系反應。因有致畸的報道，孕婦禁用。,可阻斷神經(jīng)突觸后多巴胺受體而改變癥狀，藥理作用與氯丙嗪相似。 抗精神病的作用不如氯丙嗪 鎮(zhèn)靜催眠作用比氯丙嗪強 有較弱的阻斷受體和M受體作用，以及一定的抗焦慮和抗抑郁作用。 主要用于治療伴有焦慮或抑郁癥的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥及更年期抑郁癥等。 不

10、良反應輕，錐體外系反應少。,氯普噻噸（chlorprothixene，氯丙硫蒽，泰爾登，tardan）,利培酮（risperidone，利司培酮，維思通，risperdal）,新近研制的第二代抗精神病藥，對型和型精神分裂癥、包括急性和慢性患者均有效，對患者的認知功能障礙和繼發(fā)性抑郁也具有較好的治療作用。 用量小、使用方便、見效快，錐體外系反應、抗膽堿樣作用及鎮(zhèn)靜等副作用少，90年代以來，成為全球推廣應用最廣泛的一線抗精神病藥。產(chǎn)生選擇性拮抗單胺介質(zhì)，與5-HT2受體和D2受體有很高的親和力，能與1、2及H1受體結(jié)合，不與膽堿受體結(jié)合。,第二節(jié) 抗抑郁藥 抑郁癥主要表現(xiàn)有情感的異常（悲觀、自殺）

11、和行為的異常（少動、少語、對周圍事物缺乏反應等）還伴有食欲低下、失眠及植物神經(jīng)癥狀 病因： 發(fā)病機理：腦組織5-HT 腦NA：躁狂 腦NA：抑郁,目前臨床使用的抗抑郁藥包括： 三環(huán)類抗抑郁藥（抑制NA、5HT再攝取的藥物） NA再攝取抑制劑 5HT再攝取抑制劑 其他抗抑郁藥,三環(huán)類抗抑郁藥： 丙咪嗪、阿米替林 【作用】 正常人服用有鎮(zhèn)靜、阿托品樣作用，伴有不快感 長期用出現(xiàn)注意力不集中、思考能力低下。 可明顯改善抑郁癥狀，患者精神振奮，性情開朗 可縮短快動眼睡眠期，使深睡期增加,對心肌有奎尼丁樣作用，易致心率失常、體位性低血壓 【作用機制】丙咪嗪通過抑制突觸前膜胺類轉(zhuǎn)運體，阻斷去甲和5-HT的再攝取而產(chǎn)生抗抑郁作用 【應用】對內(nèi)源性抑郁癥有較好療效；對有躁狂狀態(tài)的抑郁癥有效。還可用于反應性抑郁癥、酒精依賴癥、慢性疼痛、遺尿癥,機制 抑制腦內(nèi)突觸前膜對NA及（或）5-HT的再攝取 突觸間隙NA、5-HT濃度 突觸傳遞功能 抗抑郁,【不良反應】 阿托品樣作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應 某些患者可自抑郁轉(zhuǎn)為躁狂 過敏反應