1、提 要,一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢 二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件 三、抗菌藥物合理應(yīng)用 四、特殊生理病理狀態(tài)時(shí)抗菌藥物合理應(yīng)用 五、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議 病例分享,瓦特和蒸汽機(jī),美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)第一任主席 Dr. Walsh McDermott,20世紀(jì)抗菌藥物的誕生和應(yīng)用，如同18世紀(jì)蒸汽機(jī)的發(fā)明對工業(yè)革命推動(dòng)，具有里程牌的重要意義。,Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.,抗菌

2、藥物的發(fā)展導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性的變遷細(xì)菌耐藥性的變遷推動(dòng)了抗菌藥物的發(fā)展,當(dāng)前MDR致病菌感染已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn),ESKAPE？新藥研發(fā)？超級細(xì)菌？,Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.,一方面：耐藥菌縱橫江湖，臨床醫(yī)生手中的武器愈來愈少。 另一方面：當(dāng)前抗菌藥物的研發(fā)數(shù)量急劇減少，新藥研發(fā)可謂是到了 舉步維艱的地步。 IDSA制定了一項(xiàng)宏遠(yuǎn)目標(biāo)“10 X 20”，以激勵(lì)抗菌藥 物的研發(fā)。,提 要,一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢 二、抗菌

3、藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件 三、抗菌藥物合理應(yīng)用 四、特殊生理病理狀態(tài)的抗菌藥物合理應(yīng)用 五、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議 病例分享,國家相關(guān)部門出臺一系列抗菌藥物管理政策法規(guī),（1）2004年衛(wèi)生部：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2）2007年上海市出臺：上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 實(shí)施細(xì)則 （3）2008.3衛(wèi)生部48號、2009.3衛(wèi)生部頒布的“38號文件” “衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 ”： （4）2011年衛(wèi)生部頒布的56號文：抗菌藥物臨床應(yīng)用三年專項(xiàng)整治 （5）2012年衛(wèi)生部頒布的32號文：進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)

4、整治 （6）2012.8.1衛(wèi)生部頒布的84號文：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,主要內(nèi)容,2009.3我國衛(wèi)生部出臺政策 38號文件,10,抗菌藥物的分級管理,非限制使用:經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對 較低的抗菌藥物。 限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)癥或適用人群加以限制，價(jià)格相對較非限制類略高。 特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥；以及新上市的抗菌藥物，后者的療效或安全性方面的臨床資料不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用抗生素；藥品價(jià)格相對較高。,注：“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委

5、員會(huì)認(rèn)定； 具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意； 由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。,48號文 要求更嚴(yán)格,11,38號文件中關(guān)于加強(qiáng)微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作,對細(xì)菌主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率（耐藥率）超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。 對細(xì)菌主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率（耐藥率）超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 對細(xì)菌主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率（耐藥率）超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。 對細(xì)菌主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率（耐藥率）超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,提 要

6、,一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢 二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件 三、抗菌藥物合理應(yīng)用 四、特殊生理病理狀態(tài)的抗菌藥物合理應(yīng)用 五、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議 病例分享,13,抗菌治療三角圖,抗菌藥物,機(jī)體,藥代動(dòng)力學(xué),毒性,耐藥,感染,防御功能,藥效動(dòng)力學(xué),細(xì)菌,14,-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 林可酰胺類 多肽類 四環(huán)素類 氯霉素類 磷霉素類,抗生素分類,15,-內(nèi)酰胺類,青霉素類 頭孢菌素類 其他-內(nèi)酰胺類 頭霉素 氧頭孢烯類 碳青霉烯類 與-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 單環(huán)-內(nèi)酰胺類,16,N,S,O,6-氨基青霉烷酸（6-APA）

7、噻唑環(huán),N,S,O,噻嗪環(huán),青霉素類與頭孢菌素類結(jié)構(gòu)比較,17,青霉素類,特點(diǎn)： 繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布廣 毒低 對敏感菌感染療效肯定 價(jià)廉 存在問題： 過敏性休克 耐藥性問題,18,耐酶青霉素,19,青霉素類的抗菌譜,20,特 點(diǎn)： 廣譜、應(yīng)用廣泛 耐酶、耐酸 過敏反應(yīng)較少、安全 多種注射與口服制劑，可以序貫用 存在問題： 交叉過敏反應(yīng) 濫用致產(chǎn)ESBL,頭孢菌素,21,第三代頭孢,22,內(nèi)酰胺酶抑制劑：主要有三種,23,-內(nèi)酰胺酶抑制劑品種特點(diǎn),碳青霉烯類,特點(diǎn)： 特別廣譜，對G、G、需氧與厭氧菌都有強(qiáng)大的作用 多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷

8、者感染 主要不良反應(yīng)： 中樞毒性反應(yīng)，如癲癇 腎毒性,25,碳青霉烯類主要品種特點(diǎn),厄他培南與亞胺培南比較,厄他培南：默沙東，主要針對ESBLs的大腸桿菌，肝膽排泄。 而對MRSA,銅綠，鮑曼不動(dòng)桿菌作用較弱。 主要適應(yīng)癥：CAP、腹腔感染、盆腔感染等。1g，qd給藥方便,28,氨基糖苷類,特點(diǎn)： 主要抗需氧、厭氧的G-桿菌、葡萄球菌 主要品種：鏈霉素：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星 奈替米星 主要不良反應(yīng)：耳腎毒性,29,氟喹諾酮類,特點(diǎn)： 對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、支原體、衣原體及分枝桿菌均有效 殺菌劑，具有抗生素后續(xù)作用(PAE) 口服生物利用度較高，分布廣 胞內(nèi)穿透力強(qiáng) 作用于DNA旋轉(zhuǎn)

9、酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用 細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥 主要不良反應(yīng)： 中樞毒性 光敏毒性 神經(jīng)毒性,30,喹諾酮類藥物的四個(gè)階段：,31,喹諾酮類不良反應(yīng) 嚴(yán)重不良反應(yīng)： 肝毒性:莫西沙星 溶血性尿毒綜合征:替馬沙星 光敏反應(yīng):司氟沙星 血糖升高：加替沙星 環(huán)丙沙星：嚴(yán)重過敏反應(yīng) 其他不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)、中樞系統(tǒng)不良反應(yīng) 肝酶增高、肌肉骨骼系統(tǒng)反應(yīng) QT 時(shí)間延長、 皮膚反應(yīng),32,大環(huán)內(nèi)酯類,特點(diǎn)： G+：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌具有強(qiáng)大的抗菌活性 G：流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌有較好療效 對鉤端螺旋體、肺炎支原體、肺炎依原體有抑制作用 對軍團(tuán)菌高度敏感 主要不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)

10、 血栓性靜脈炎 酯化物具肝毒性,33,大環(huán)內(nèi)酯類,34,各品種比較,35,其他,林可霉素類 抗菌譜與紅霉素相似，對G+菌、厭氧菌作用強(qiáng)，支原體和沙眼衣原體敏感 G-耐藥 克林優(yōu)于林可 廣泛分布，骨與骨髓中濃度以克林為高。膽汁濃度高。 適應(yīng)癥： 敏感G+菌及厭氧菌引起的各種感染 合并G-菌感染時(shí)，聯(lián)合用藥：盆腔感染、腹腔感染、褥瘡所致敗血癥等 主要不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、神經(jīng)肌肉接頭阻滯,36,藥理特點(diǎn)比較,37,糖肽類,特點(diǎn)： G+:MRSA，MRSE，腸球菌的作用最優(yōu) 繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染 主要不良反應(yīng)： 耳、腎毒性 紅人綜合征,38,糖肽類抗G+菌主要藥物藥理特點(diǎn)比較,39,抗G+利奈

11、唑胺、達(dá)托霉素,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑 主要對MRSA、腸球菌屬，包括耐萬古菌株 有口服制劑 ADR:粒細(xì)胞降低,環(huán)脂肽類抗菌藥物：殺菌劑 對肺部感染沒有療效：被肺泡表面所分泌的活性物質(zhì)滅火。 主要應(yīng)用與血流感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎、骨髓和關(guān)節(jié)感染。 ADR: 與糖肽類有交叉耐藥性、肌酸激酶（CK）升高,Pankey GA. J Antimicrob Chemother. 2005;56:470-480.,A derivative a minocycline, tigecycline is formed by the addition of a 9-tert-butyl glycy

12、lamido side chain to the D ring at the 9th position,(minocycline),Empirical formula:C29H39N5O8,9位上增加了一個(gè)叔丁基甘氨酰胺,泛耐替加環(huán)素,提 要,一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢 二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件 三、抗菌藥物合理應(yīng)用 四、特殊生理病理狀態(tài)的抗生素合理應(yīng)用 五、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議 病例分享,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類,FDA分類 抗微生物藥,A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性,B. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類 研究資料不充分，

13、或?qū)?dòng)物有 毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性,青霉素類 頭孢菌素類 青霉抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南,紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素,兩性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因,C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時(shí)可能患 者的受益大于危險(xiǎn)性,亞胺培南 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素,氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶,磺胺藥 氟喹諾酮 利奈唑胺,乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺,D. 已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性，但仍 可能受益多,氨基糖苷類 四環(huán)素類,X. 對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林,妊娠期患者抗菌藥物的選用,哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用,通

14、常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1； 氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高， 青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。 因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。,5肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物： 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉莫西沙星 頭孢他啶磷霉素萬古霉素、多粘菌類 （2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物： 哌拉西林頭孢哌酮頭孢

15、曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物： 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B（禁用）酮康唑、四環(huán)素、土霉素,（1）可選用，按原治療量或略減量，或延長給藥間期的藥物： 莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西 林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、酮康唑、 兩性霉素B、甲硝唑、 異煙肼、乙胺丁醇。 （2）可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP* （3）避免應(yīng)用，確有

16、指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、 萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 （4）不宜用者 四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸磺胺類頭孢噻啶,*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外,腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,提 要,一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢 二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件 三、抗菌藥物合理應(yīng)用 四、特殊生理病理狀態(tài)的抗菌藥物合理應(yīng)用 五、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議 病例分享,圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的是什么？ 什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？ 如何選擇預(yù)防用抗菌藥物？ 什么時(shí)候開

17、始用藥？ 抗菌藥物要用多長時(shí)間？,外科醫(yī)生的困惑？,預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？,不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)： 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 嚴(yán)重污染-感染切口40% 切口分類是抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 如：內(nèi)眼手術(shù)、開顱術(shù)（非外傷性）、甲狀腺切除術(shù)、單純骨折切開復(fù)位術(shù)、單純疝修補(bǔ)術(shù) 、頸部外科（含甲狀腺）手

18、術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)。 手術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。,類（清潔）切口,上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)。 如： 經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)、肺葉切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、腎切除術(shù)。 手術(shù)部位皮膚不易徹底消毒的如陰囊、會(huì)陰部及泌尿系統(tǒng)手術(shù)。 近期內(nèi)再次切開的切口，如甲狀腺大部切除術(shù)后大出血需再次切開探查止血、傷后小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合的傷口。 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野導(dǎo)致感染，因而，

19、此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。,類（清潔-污染）切口,新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道、尿路、膽道體液有明顯溢出；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）。 如唇裂、愕裂修補(bǔ)術(shù)、竇道切 除縫合手術(shù)等。 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥 。,類（污染）切口,有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的 手術(shù)。 如十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)、化膿性闌尾炎穿孔手術(shù)、腹腔 臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等。 此類手術(shù)屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,類（嚴(yán)重污染-感染）切口,僅在下列情況時(shí)

20、可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者； 異物植入手術(shù)； 高齡、或免疫缺陷者等高危人群； 經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高； 經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)、經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。,類（清潔）切口,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 (衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號),腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。 I類切口手術(shù)患

21、者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。,抗菌藥的選擇視預(yù)防目的而定。 預(yù)防術(shù)后切口感染，一般針對葡萄球菌選用藥物。 預(yù)防器官腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。,如何選擇預(yù)防用抗菌藥物？,應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物 頭孢菌素列為首選 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢 進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)：多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢 氨基糖苷類有耳腎毒性，一般不用 一般不用喹諾酮類藥物（我國細(xì)菌耐藥率高）,病人對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素。 有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬古霉素，如證實(shí)有MRSA

22、所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等 。 器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、 4代頭孢，甚至碳青霉烯類（厄他培南）。,關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī) 200938號）,什么時(shí)候開始用藥？,趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待” 過早給藥無益，屬無的放矢 頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30 min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90） 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天,預(yù)

23、防用藥時(shí)機(jī),應(yīng)靜脈給藥，30 min滴完； 肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用； 要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期為12 h，若手術(shù)超過h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。,應(yīng)用方法,類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物劑量： 頭孢唑林12g 頭孢拉定12g 頭孢呋辛1.5g 頭孢曲松12g 甲硝唑 0.5g,用藥劑量,關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（38號文件）,擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24h 手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果,若

24、病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h 器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d) 嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預(yù)防用藥,抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)長？,局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡 尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）,抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用,提 要,一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢 二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件 三、抗菌藥物合理應(yīng)用 四、特殊生理病理狀態(tài)的抗菌藥物合理應(yīng)用 五、手術(shù)預(yù)防抗菌藥物的合理應(yīng)用 六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議 病例分

25、享,細(xì)菌耐藥狀況國內(nèi)外比較,耐青霉素肺炎鏈球菌： 國外肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性高于國內(nèi)。 國內(nèi)PISP和PRSP株高于成人（兒童13-15%，成人3-4%）。 耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌：國內(nèi)耐藥性明顯高于國外90% 金葡菌：MRSA檢出率高5060%，明顯高于國外，尤其歐洲。但無萬古霉 素耐藥的金葡菌，國外已有報(bào)道。 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌：對亞胺培南和美羅培南耐藥不斷增高，且泛耐藥 菌株不斷增多。,我們講細(xì)菌耐藥：比較強(qiáng)調(diào)幾個(gè)關(guān)鍵詞：第一個(gè)是時(shí)間、第二個(gè)是地域，第三個(gè)是既往用藥史另外：還需考慮：患者的基礎(chǔ)疾病、年齡，,2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,2010年上海地區(qū)ICU*共分離

26、688株細(xì)菌,注*：ICU包括外科監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室A、急診監(jiān)護(hù)室、CCU、心外科監(jiān)護(hù)室,革蘭陰性菌分布,革蘭陰性菌中分離量前4位分別是： 大腸埃希菌 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 鮑曼不動(dòng)桿菌,74859株革蘭陰性菌分布,2011年上海地區(qū)ICU與非ICU鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率比較（%R）,2011年上海地區(qū)ICU與非ICU金黃色葡萄球菌耐藥率比較（%R）,MRSA流行病學(xué)解讀 1、1961年，英國學(xué)者Jevons報(bào)道了首株MRSA。 2、20世紀(jì)50年代，100%SA對青霉素敏感，到了20世紀(jì)90年代， 90%SA對 青霉素耐藥。 3、1980年首次發(fā)現(xiàn)VRE 4、G+中MRSA所占比率：50%，ICU中G+中MRSA所比率：60%。 5、萬古對MRSA的抗菌活性存在在敏感折點(diǎn)范圍內(nèi)MIC向上飄移動(dòng)現(xiàn)象 2001年：0.62mg/L 2005年：0.94mg/L 。 6、VISA(萬