1、1,1,盆腔炎性疾病,銅仁華夏醫(yī)院婦產(chǎn)科 孫程,盆腔炎性疾病是常見的女性上生殖道感染性疾病，若未及時(shí)處理或處理不徹底，將嚴(yán)重影響婦女的生殖健康。 盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，初潮前、無性生活和絕經(jīng)后婦女很少發(fā)生盆腔炎性疾病，即使發(fā)生也常常是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散。盆腔炎性疾病若未能得到及時(shí)、徹底治療，可導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎癥反復(fù)發(fā)作，從而嚴(yán)重影響婦女的生殖健康，且增加家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,2,3,3,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病 （Pelvic Inflammatory Disease ，PID）,女性上生殖道的一組感染性疾病 包括 子宮內(nèi)膜炎（endometriti

2、s） 輸卵管炎(salpingitis) 輸卵管卵巢膿腫 （tubo-ovarian abscess,TOA） 盆腔腹膜炎(peritonitis) 炎癥可局限于一個(gè)部位，也可累及多部位，以輸卵管炎，輸卵管卵巢炎最常見,生殖道的自然防御功能,女性生殖道的解剖、生理、生化免疫學(xué)特點(diǎn)具有比較完善的自然防御功能，以抵御感染的發(fā)生，健康婦女陰道內(nèi)雖有些微生物存在，但通常保持生態(tài)平衡狀態(tài)，并不引起炎癥 兩側(cè)大小陰唇自然合攏，遮掩陰道口，尿道口，由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可防止外界污染，陰道正常微生物群尤其是乳桿菌，可抑制其他細(xì)菌生長(zhǎng)，此外陰道分泌物可維持巨噬細(xì)胞活性，防止細(xì)菌侵入陰道

3、粘膜,4,宮頸口內(nèi)緊閉，宮頸管粘膜為分娩粘液的單層高柱狀上皮所覆蓋，粘膜形成皺襞，嵴突或陷窩，從而增加粘膜表面積，宮頸管分泌大量粘液形成膠凍狀粘液栓，成為上生殖道感染的機(jī)械屏障，粘液栓內(nèi)含乳鐵蛋白，溶菌酶，可抑制病原體侵入子宮內(nèi)膜。育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫也是消除宮腔感染的有利條件，輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)均有利阻止病原體侵入，輸卵管液與子宮內(nèi)膜一樣，含有乳鐵蛋白、溶菌酶,5,生殖道免疫系統(tǒng)，生殖道粘膜如宮頸和子宮聚集有不同數(shù)量淋巴組織及散在淋巴細(xì)胞，包括T細(xì)胞，B細(xì)胞。此外中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體以及一些細(xì)胞因子，均在局部有重要的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用。

4、當(dāng)自然防御功能遭到破壞，或肌體免疫功能降低、內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性病原體侵入，均可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。,6,7,病原體,7,外源性病原體 性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體（包括人型支原體、生殖支原體、解脲支原體）等 內(nèi)源性病原體 來自寄居于陰道內(nèi)的微生物群，包括需氧菌及厭氧菌，多為混合感染，主要的需氧菌及兼性厭氧菌有金葡均、溶血性鏈球菌、大腸埃希均；厭氧菌有脆弱類桿菌，消化球菌，消化鏈球菌。 往往是兩者同時(shí)合并存在,盆腔炎性疾病,8,感染途徑,8,沿生殖道粘膜上行性蔓延 淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此途徑擴(kuò)散 是非妊娠期、非產(chǎn)褥期歐恩強(qiáng)感染的主要途徑,炎癥經(jīng)黏膜上行蔓延,盆

5、腔炎性疾病,9,9,盆腔炎性疾病,經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延 產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要傳播途徑 鏈球菌、大腸埃希菌，厭氧菌多沿此途徑蔓延,感染途徑,炎癥經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延,10,10,血行性播散 結(jié)核桿菌感染的主要途徑 為結(jié)核菌感染的主要途徑,感染途徑,炎癥經(jīng)血行傳播,盆腔炎性疾病,11,11,直接蔓延 腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎,感染途徑,盆腔炎性疾病,12,高危因素,12,年齡 性活動(dòng) 下生殖道感染 子宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染,性衛(wèi)生不良 鄰近器官炎癥直接蔓延 盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作,盆腔炎性疾病,13,病理變化,13,子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎 輸

6、卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 盆腔腹膜炎 盆腔結(jié)締組織炎 敗血癥及膿毒血癥 Fitz-Hugh-Curtis 綜合征,盆腔炎性疾病,炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質(zhì)水腫及充血、大量中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)，嚴(yán)重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫離，引起輸卵管粘連導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。淋病奈瑟菌及大腸埃希菌、類桿菌以及普雷沃菌，除直接引起輸卵管上皮損傷外，其細(xì)胞壁脂多糖等內(nèi)毒素引起輸卵管纖毛大量脫落，導(dǎo)致輸卵管運(yùn)輸功能減退、喪失。因衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管，導(dǎo)致嚴(yán)重的輸

7、卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，引起廣泛的粘連,14,病原體通過宮頸的淋巴播散，通過宮旁結(jié)締組織，首先侵及漿膜層，病變以輸卵管間質(zhì)炎為主，其管腔?？梢蚣”谠龊袷軌鹤冋?，但仍能保持通暢，輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹、略增粗；嚴(yán)重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性膿性滲出物增多，造與成周圍粘連 卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，習(xí)稱附件炎，炎癥可通過卵巢排卵的破壞侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫，輸卵管膿腫可為一側(cè)或兩側(cè)，約半數(shù)是在可識(shí)別的急性盆腔炎初次發(fā)病后形成，另一部分是屢次急性發(fā)作或重復(fù)感染而形成，輸卵管卵巢

8、膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道。,15,16,臨床表現(xiàn),16,因炎癥輕重及范圍大小而不同 輕者無癥狀或癥狀輕微 常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多 若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀 由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異 全身檢查 盆腔檢查,盆腔炎性疾病,PID診斷面臨的問題1、臨床診斷常不準(zhǔn)確診斷有癥狀的PID的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為65%90%（腹腔鏡金標(biāo)準(zhǔn)），一部分人群（性活躍的年輕婦女、性病門診）的PPV高。腹腔鏡診斷受限腹腔鏡診斷有一定的優(yōu)勢(shì)，用于診斷較重的輸卵管炎效果較好，并可進(jìn)行病原學(xué)診斷。但其缺點(diǎn)是不容易接受，輕的輸卵管炎不敏感，

9、而且內(nèi)膜炎無法診斷。沒有任何單一的病史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查既敏感又特異。,17,（附腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn):輸卵管表面明顯充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。腹腔鏡診斷準(zhǔn)確，并能直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，但臨床應(yīng)用有一定局限性。）PID診斷延遲，導(dǎo)致后遺癥PID癥狀及體征為靜止性或隱匿性，使得做出正確診斷比較困難，導(dǎo)致診斷及治療的延遲，繼而導(dǎo)致一系列后遺癥的產(chǎn)生，即使輕微的甚至亞臨床的PID也會(huì)如此。故及時(shí)地診斷及治療PID顯得尤為重要。,18,19,19,診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年美國(guó)疾病控制中心推薦的盆腔炎性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)旨在對(duì)年輕女性腹痛或有異常陰道分泌物或不規(guī)則陰道流血者，

10、提高對(duì)盆腔炎性疾病的認(rèn)識(shí)對(duì)可疑患者做進(jìn)一步評(píng)估，及時(shí)治療，減少后遺癥的發(fā)生,最低標(biāo)準(zhǔn) 子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛 附加標(biāo)準(zhǔn) 體溫超過38.3（口表） 子宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物 陰道分泌物0.9%氯化鈉溶液涂片見到大量白細(xì)胞 紅細(xì)胞沉降率升高 血C-反應(yīng)蛋白升高 實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的子宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性,盆腔炎性疾病,20,20,診斷標(biāo)準(zhǔn),特異標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管 增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔 積液、輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢 查發(fā)現(xiàn)PID征象,盆腔炎性疾病,21,PID的診斷,最低診斷標(biāo)準(zhǔn)提示在性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾

11、病的高危人群，若出現(xiàn)下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，婦科檢查符合最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性 特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID,盆腔炎性疾病,22,鑒別診斷,22,急性闌尾炎 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂,盆腔炎性疾病,23,治療,23,廣譜抗生素 早用,主要為抗生素藥物治療，必要時(shí)手術(shù)治療 抗生素治療原則 廣譜 經(jīng)驗(yàn) 及時(shí) 個(gè)體化 在盆腔炎性疾病診斷48小時(shí)內(nèi)及時(shí)用藥將明顯降低后遺癥的發(fā)生,盆腔炎性疾病,24,24,門診治療 患者一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件 常用藥物 頭孢類：頭孢曲松鈉、頭孢西丁鈉 喹諾酮類：氧氟沙星、

12、左氧氟沙星、莫西沙星,治療,盆腔炎性疾病,25,25,住院治療： 患者一般情況差，病情嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐 有盆腔腹膜炎 輸卵管卵巢膿腫 門診治療無效 不能耐受口服抗生素 診斷不清,治療,盆腔炎性疾病,26,26,住院治療： 支持療法 抗生素治療 頭霉素類或頭孢菌素類藥物 克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案 青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案 喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案 目前由于耐喹諾酮類藥物的淋病菌株出現(xiàn)，先不作為首選藥物,治療,盆腔炎性疾病,莫西沙星治療PID,新型喹諾酮類莫西沙星不僅對(duì)革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性菌具有抗菌活性，而且對(duì)于非典型病原體及厭氧菌也具有較好活性，加之其盆腔組織穿透力較強(qiáng)

13、，對(duì)于治療多種病原體感染的盆腔炎具有較好優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)多國(guó)家、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、平行組、非劣效性研究，比較了莫西沙星單藥治療和氧氟沙星加甲硝唑聯(lián)合治療女性無并發(fā)癥PID的有效性和安全性。13個(gè)國(guó)家的住院女性患者共接受14天的治療：口服莫西沙星400mg每日一次（n=384）；或口服氧氟沙星400mg每日兩次，同時(shí)口服甲硝唑500mg每日兩次（n=365）。結(jié)果莫西沙星組與對(duì)照組治療成功率相當(dāng)，在治愈訪視（,27,test-of-cure，TOC，治療后524天，主要療效終點(diǎn)）中，在PP人群中莫西沙星的臨床治愈率是90.2%(248/275)，氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑的臨床治愈率是90.7%(2

14、62/275)(95%的可信區(qū)間：5.7%4.0%)。在MBV人群中莫西沙星和對(duì)照藥物的TOC細(xì)菌學(xué)治療成功率分別為87.5% (49/56) 和82.1% (46/56) (95%可信區(qū)間: -8.3%18.8%)。莫西沙星治療沙眼衣原體和淋病奈瑟菌的細(xì)菌學(xué)治療成功率分別為88.5% (23/26)和100% (13/13) ，對(duì)照藥物對(duì)這兩種細(xì)菌的細(xì)菌學(xué)治療成功率分別為85.7% (18/21)和81.8% (18/22) 。莫西沙星發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)的頻率明顯低于對(duì)照藥物，二組的發(fā)生頻率分別為22.5% (85/378) 和30.9% (112/363) (P = 0.01)。,28,

15、研究提示，在無并發(fā)癥盆腔炎患者中，莫西沙星每日一次單藥治療與氧氟沙星加甲硝唑每日兩次的聯(lián)合治療方案相比，二者的臨床學(xué)療效相當(dāng)，而且前者的細(xì)菌學(xué)療效更好，細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰率更佳，發(fā)生不良反應(yīng)和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的頻率也更低。莫西沙星由于其抗菌譜廣、優(yōu)秀的抗菌活性及良好的安全性，徹底清除常見致病菌，快速治愈急性盆腔炎，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)為慢性。成為治療盆腔炎性疾病的最新選擇之一,29,30,30,手術(shù)治療：主要用于治療抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術(shù)指征有： 藥物治療無效 膿腫持續(xù)存在 膿腫破裂 手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍，年齡，一般狀態(tài)等全面考慮。原則以切除病灶為主，年輕的婦女盡量保留卵巢功能，年

16、齡較大、雙附件所累或反復(fù)發(fā)作的可行全宮雙附件切除 中藥治療 銀翹解毒湯 安宮牛黃丸或紫血丹,治療,盆腔炎性疾病,隨訪：對(duì)于抗生素治療的患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確無臨床情況的改善，患者在治療后的72小時(shí)內(nèi)臨床癥狀應(yīng)改善，如體溫下降，腹部壓痛、反跳痛減輕，宮頸舉痛，子宮壓痛，附件區(qū)壓痛減輕。若此期間癥狀無改善，需進(jìn)一步檢查，重新評(píng)估，必要時(shí)腹腔鏡或手術(shù)探查，對(duì)沙眼衣原體以及淋病奈瑟菌感者，可在治療4-6周復(fù)查病原體。,31,性伴侶的治療對(duì)PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴進(jìn)行檢查和治療。這種檢查和評(píng)價(jià)是必要的，因?yàn)榛颊哂性俑腥镜奈ｋU(xiǎn)，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體且常無癥狀。無論P(yáng)

17、ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議對(duì)其性伴侶進(jìn)行性傳播疾病的檢測(cè)和治療。此外，在女性PID患者治療期間應(yīng)避免無保護(hù)屏障（避孕套）的性交。,32,盆腔炎性疾病后遺癥,若盆腔炎性疾病未得到及時(shí)正確的診斷或治療，可能會(huì)發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥，既往稱慢性盆腔炎，主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生幾瘢痕形成，導(dǎo)致：輸卵管阻塞、輸卵管增粗；輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊；若輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚集形成輸卵管積水或輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫的膿液吸收，被漿液性滲出物代替形成輸卵管積水貨輸卵管卵巢囊腫；盆腔結(jié)締組織表現(xiàn)為主、骶韌帶增生、變厚，若病變廣泛，可使子宮固定,33,34,后遺癥,34,不

18、孕 多需要輔助生育技術(shù)協(xié)助受孕 盆腔炎性疾病后不孕發(fā)生率為20-30% 異位妊娠 盆腔炎性疾病后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的810倍,盆腔炎性疾病,35,后遺癥,35,慢性盆腔痛 尚無有效的治療方法，對(duì)癥處理或給予中藥、理療等綜合治療 文獻(xiàn)報(bào)道約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛，慢性盆腔痛常發(fā)生在盆腔炎性疾病急性發(fā)作后4-8周 盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作 抗生素藥物治療的基礎(chǔ)上可根據(jù)具體情況，選擇手術(shù)治療 輸卵管積水者需行手術(shù)治療,盆腔炎性疾病,婦科檢查若為輸卵管病變，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈條索裝增粗輸卵管，并有輕度壓痛，若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動(dòng)多受限，若為盆腔結(jié)締