1、1,常用護理風(fēng)險評估量表,1,新的護理文書書寫標(biāo)準,經(jīng)入院評估（初篩）后，對存在自理能力缺陷、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等高危風(fēng)險（中度以上依賴、中度以上危險、中度以上疼痛）的患者，運用相關(guān)護理風(fēng)險評估量表，對其某一高危風(fēng)險進行進一步評估，將評估結(jié)果簡要記錄在護理記錄單上；并根據(jù)患者實際，對其高危風(fēng)險進行動態(tài)評估。,2,疼痛評估量表 壓瘡危險因素評估量表（Braden量表） 日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)量表） 跌倒/墜床危險因素評估量表（Morse量表） 非計劃拔管的評估 泌尿系感染風(fēng)險評估 Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表,3,疼痛評估量表,4,二 評估方法,1、由病人自己確認：病

2、人說有多痛就有多痛 2、評估工具： 數(shù)字評分法：用010的數(shù)字代表不同程度 臉譜法：轉(zhuǎn)化為數(shù)字，0,1,2,3,4,5分 語言描述法：無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛5級。 3、疼痛的部位、性質(zhì)、時間：打勾選取,5,三 疼痛評分時機,新入院病人、轉(zhuǎn)科患者當(dāng)班內(nèi)評估。 患者主訴疼痛時當(dāng)班必須評估一次。 麻醉清醒后。 住院期間發(fā)生過疼痛的病人每天15:00評估一次并記錄到三測單上。 藥物鎮(zhèn)痛：口服藥物1h和靜脈/肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物后30min評價鎮(zhèn)痛效果。,6,四 鎮(zhèn)痛效果的評價,完全緩解：疼痛完全消失。 部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。 輕度緩解：疼痛有些減輕，但仍感到明顯

3、疼痛，睡眠生活受干擾。 無效：疼痛沒有減輕。,7,四 記錄：,疼痛初評后如評分3分的患者，需建立疼痛評分表，每班進行動態(tài)評估一次 直至3分以下為止。,8,新觀點,疼痛是不需要忍耐的。 疼痛是病人的主觀感受，病人說痛就痛，說有多痛就有多痛。 達到無痛，急腹癥也應(yīng)該邊止痛邊治療 阿片不等于鴉片，用在鎮(zhèn)痛時的成癮性幾乎為零，無天花板效應(yīng)。 疼痛是病人的第五生命體征。 衛(wèi)計委即將出臺行業(yè)標(biāo)準。,9,壓瘡危險因素評估量表（Braden量表）,10,（一）感覺：對壓迫有關(guān)的不適感覺能力（反應(yīng)能力）。 1、完全喪失：對疼痛刺激沒有反應(yīng)或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。 2、嚴重喪失：只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通

4、過呻吟、煩躁的方式表達肌體的不適；或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。 3、輕度喪失：對其講話有反應(yīng)，但不是所有的時間都能用語言表達不適感；或者機體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙。 4、不受損壞：對其講話有反應(yīng)，機體沒有對疼痛或不適感的感覺缺失。,一 評估項目,11,一 評估項目,（二）潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度。 1、持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可以發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。 2、十分潮濕：皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。 3、偶然潮濕：每天大概需要額外換一次床單。 4、很少發(fā)生潮濕：皮膚通常是干燥的，只需按常規(guī)

5、換床單即可。,12,一 評估項目,（三）活動度：體力（軀體）活動的程度。 1、臥床不起：限制在床上。 2、局限于椅上（輪椅）：行動能力嚴重受限或沒有行走能力。 3、偶然步行：白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路，每天大部分時間在床上或椅子上度過。 4、經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候（治療時間不算）至少每2h行走一次。,13,一 評估項目,（四）可動性（移動能力）：改變和控制體位的能力。 1、完全不能：沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。 2、嚴重限制：偶爾能輕微地移動軀體和四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。 3、輕度限制：能經(jīng)常獨立的改變軀

6、體或四肢的位置，但變動幅度不大。 4、不限制：獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。,14,一 評估項目,（五）營養(yǎng)：通常的攝食情況。 1、惡劣：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2；每天能攝入3份蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食；或者禁食和（或）清流攝入或靜脈輸入大于5天。 2、不足：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3；每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。 3、適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上；每天能攝入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉；或者管飼或TPN能

7、達到絕大部分的營養(yǎng)所需。 4、良好：每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食；不需其他補充食物。,15,一 評估項目,（六）摩擦力和剪切力： 1、有危險：移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；洌恍枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。 2、有潛在危險：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。 3、無危險：能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子

8、上總是保持良好的位置。 注：該項最高得分為3分。,16,二 評分要求,1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，12分為高度危險，14分為中度危險，即要運用評估量表。 入院、轉(zhuǎn)入及手術(shù)的患者均需要進行初評，評分12分為高危患者，需填寫評估單，每日評估并記錄，直到評分12分為止。 醫(yī)囑報病?；颊呙堪嘣u估一次，報病重的患者當(dāng)日評估一次，如評分12分，按照高危患者評估，病重患者評分12分，不再評估。病情發(fā)生變化，需重新評估。 全麻、連硬麻手術(shù)后病人當(dāng)班評估一次，評分12分，不再評估。,17,日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)量表）,18,入院、轉(zhuǎn)入及手術(shù)的患者均需要進行初評，病情變

9、化時再次評估，對于評分40分、生活完全不能自理或重度依賴的患者，應(yīng)每天進行動態(tài)評估一次，直至評分40分為止（除外16歲以下的小兒患者）。,19,跌倒/墜床危險因素評估量表（Morse量表）,20,評估項目：,1.跌倒/墜床史（25分）： 近病人在入院之前三個月內(nèi)或入院后有跌倒（暈厥）的歷史評分為25分，如果沒有為0分。 跌倒或暈厥非外力因素所致：如推倒、交通事故等。,21,評估項目：,2、有超過1項醫(yī)學(xué)診斷（15分）： 根據(jù)醫(yī)生的診斷：如果病人有超過一個或一個以上的醫(yī)學(xué)診斷評分為15分，沒有為0分。 產(chǎn)科的G1P039W，LOA算一個診斷。,22,評估項目：,3、使用助行器具： 無/臥床且不能

10、主動移動（0分）：病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或病人臥床休息沒有幫助的情況下不能完成軀體或四肢的位置變動評分為0分。 使用拐杖/手杖/助行器/輪椅（15分）：病人行走時需要使用拐杖/手杖/助步器/輪椅則評分為15分。 可以行走但須扶靠家具等（30分）：人行走時需要扶靠家具或人則評分為30分，如視力嚴重障礙、下肢肌力差的病人等。,23,評估項目：,4、有靜脈注射治療或留置套管針（20分）：病人正在進行靜脈內(nèi)治療（或留有靜脈內(nèi)針管）或是使用特殊藥物（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦虛藥抗精神病藥）治療（包括口服）均評分為20分，

11、沒有為0分。,24,評估項目：,5、步態(tài)： 正常/臥床且不能主動移動（0分）：正常步態(tài)為病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)；臥床休息為臥床時在沒有幫助的情況下不能完成軀體或四肢的位置變動。虛弱無力/慢行/跛行（10分）：虛弱無力為病人可自行站立，但邁步時感覺全身或下肢乏力/無力，需要輔助物品支撐 功能受損（殘疾或功能障礙）（20分）：影響步態(tài)的功能受損，如下肢缺如、下肢關(guān)節(jié)強直等。,25,評估項目：,6、認知/意識狀態(tài)： 意識正常/量力而行（0分）：遵醫(yī)行為好。 高估自己或忘記自己受限制/躁動不安、譫妄（15分）：意識模糊、躁動不安、譫妄或是病人非常自信對護士的評估提醒漠視，遵醫(yī)行為差。,26,評估的注意

12、事項,入院、轉(zhuǎn)入及手術(shù)的患者均需要進行初評。 評分45分為高危患者，需填寫評估單，每日評估并記錄，直到評分45分為止。 病?；颊咝杳刻煸u估一次，病重患者需每三天評估一次，根據(jù)風(fēng)險程度進行動態(tài)評估。 全麻、連硬麻手術(shù)病人責(zé)任護士每日評估記錄一次，連續(xù)三天。,27,非計劃拔管風(fēng)險評估,（1）評分8分為低風(fēng)險；9-12分為中風(fēng)險；評分13分為高風(fēng)險。 （2）入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)后留置各種導(dǎo)管的，進行首次評估，以后根據(jù)病情每周評估1-2次，直至拔管。中危1次/日，高危1次/班。,28,（3）管道分類： 類管道：此類管道如稍護理不當(dāng)，即可直接危及患者生命，迅速造成死亡。如氣管插管、氣管切開套管，顱內(nèi)引流管等。 類管道：此類管道如護理不當(dāng)，可危及患者生命，造成死亡。如胸腔閉式引流管、深靜脈置管、腹腔引流管（T型管、Y型管）等。 類管道：此類管道如護理不當(dāng)，不會直接危及患者生命，造成患者死亡等嚴重后果。如胃管、周圍靜脈穿刺、尿管、普通傷口引流管等,29,泌尿系感染風(fēng)險評估,（1）評分1-2提示低風(fēng)險，評分3-4分提示中風(fēng)險，評分4分提示高風(fēng)險。 （2）凡行留置導(dǎo)尿的患者，導(dǎo)尿當(dāng)日開始評估，高風(fēng)險者每班評估一次，中風(fēng)險者每天評估一次，低風(fēng)險者三天評估一次,30,