1、重癥肌無(wú)力,重癥肌無(wú)力是由什么原因引起的？,重癥肌無(wú)力是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病其確切的發(fā)病機(jī)理目前仍不明確。大量的研究提示有效的AchR數(shù)目的減少是本病發(fā)生的主要原因，而胸腺是AchR抗體產(chǎn)生的主要場(chǎng)所，因此本病的發(fā)生一般與胸腺有密切的關(guān)系。所以調(diào)節(jié)人體AchR，使之?dāng)?shù)目增多化解突觸后膜上的沉積抑制抗AchR抗體的產(chǎn)生，是治愈本病的關(guān)鍵。很多臨床現(xiàn)象也提示病和免疫機(jī)制紊亂有關(guān)。,臨床表現(xiàn),本病起病隱襲。 首發(fā)癥狀常為眼外肌麻痹：出現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性眼肌麻痹和上瞼下垂斜視和復(fù)視嚴(yán)重者，眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，甚至眼球固定，瞳孔光反射不受影響。10歲以下患兒眼肌受累更常見(jiàn)。 臨床特征是受累骨骼

2、肌肉呈病態(tài)疲勞癥狀多在下午或傍晚勞累后加重早晨和休息后減輕，呈規(guī)律的晨輕暮重波動(dòng)性變化。 面肌受累表現(xiàn)皺紋減少, 表情困難, 閉眼和示齒無(wú)力 咀嚼肌受累使連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷 延髓肌受累導(dǎo)致飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞或講話(huà)鼻音 頸肌受損時(shí)抬頭困難嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肢體無(wú)力, 上肢重于下肢, 近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無(wú)力呼吸困難重癥可因呼吸肌麻痹后者對(duì)Ach反應(yīng)減弱抗膽堿酯酶藥物可能有效,(3)藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊?，臨床癥狀和AchRAb滴度與成人型MG相似，停藥后癥狀消失。,輔助檢查,血尿和腦脊液常規(guī)檢查： 均正常。 血清學(xué)

3、異常也有一定意義，抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體等有時(shí)呈陽(yáng)性。 胸部x線(xiàn)片：可見(jiàn)15%的MG患者，尤其是年齡大于40歲者有胸腺瘤。 胸部CT：可發(fā)現(xiàn)除微腺瘤以外的所有胸腺瘤，70%的患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。,2.電生理檢查 可見(jiàn)特征性異常。約90%全身型MG患者在3Hz或5Hz重復(fù)電刺激時(shí)出現(xiàn)衰減反應(yīng)，眼肌型陽(yáng)性率低，正常不能排除;微小終板電位降低，單纖維肌電圖顯示顫抖(jitter)增寬或阻滯,3.AChR抗體檢測(cè) 全身型MG的AChRAb陽(yáng)性率為85%90%，除了LambertEaton綜合征患者或是無(wú)臨床癥狀的胸腺瘤患者，一般無(wú)假陽(yáng)性結(jié)果。而一些眼肌型患者、胸腺瘤切除后的緩解期患

4、者滴度可以很高，但有嚴(yán)重癥狀者可能測(cè)不出抗體?？贵w滴度與臨床癥狀也不一致。肌纖蛋白抗體(肌凝蛋白肌球蛋白肌動(dòng)蛋白抗體)也可見(jiàn)于85%胸腺瘤患者，也是某些胸腺瘤患者的最早表現(xiàn)。,鑒別診斷,1.伴有口咽肢體肌無(wú)力的疾?。喝缂I(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化、神經(jīng)癥或甲亢引起的肌無(wú)力，根據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、電生理檢查和新斯的明試驗(yàn)不難與MG鑒別,2.LambertEaton綜合征：多數(shù)50歲以后起病，男性多見(jiàn);多伴發(fā)腫瘤，以小細(xì)胞型肺癌最多見(jiàn);主要是四肢近端的軀干肌肉無(wú)力，下肢癥狀重于上肢，腱反射減弱但無(wú)肌萎縮現(xiàn)象；消瘦和易疲勞、行動(dòng)緩慢明顯。肌肉在活動(dòng)后即感到疲勞，但如繼續(xù)進(jìn)行收縮則肌力反而可暫時(shí)改善;

5、偶見(jiàn)眼外肌和延髓支配肌肉受累;約1/2病例有四肢感覺(jué)異常、口腔干燥等;膽堿酯酶抑制劑對(duì)治療無(wú)效；肌電圖呈低頻波幅降低，高頻波幅增高。 重癥肌無(wú)力：40歲以下女性多見(jiàn);常伴胸腺腫瘤;全身肌肉均可受累，以活動(dòng)最多的肌肉受累最早;肌無(wú)力晨輕幕重，活動(dòng)后加重，休息后減輕或消失;腱反射通常不受影響;膽堿酯酶抑制劑治療有效；低頻、高頻均波幅降低,3.藥物中毒：肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷所引起的神經(jīng)肌肉傳遞障礙，用新斯的明或依酚氯銨后臨床癥狀也會(huì)改善，但這些疾病都有明確的病史。,三種危象的表現(xiàn)及處理,由于肌無(wú)力病者因呼吸吞咽困難而不能維持基本生活生命體征時(shí)稱(chēng)為肌無(wú)力危象。 發(fā)生率約占肌無(wú)力總數(shù)的9

6、.8%26.7% 根據(jù)肌無(wú)力危象發(fā)生的原因可分為3種類(lèi)型：肌無(wú)力性危象、膽堿能性危象和反拗危象,1.肌無(wú)力性危象：最常見(jiàn)，系由疾病發(fā)展和抗膽堿酯酶藥物不足所引起，一般見(jiàn)于肺部感染和大手術(shù)（包括胸腺瘤切除術(shù)）后。臨床表現(xiàn)：呼吸肌無(wú)力，吞咽咳嗽不能，構(gòu)音障礙，呼吸窘迫困難乃至停止。 新斯的明注射后癥狀好轉(zhuǎn)，應(yīng)積極維持呼吸功能、預(yù)防感染。,2.膽堿能性危象：約占危象例數(shù)的1.0%6.0%，由于抗膽堿酯酶過(guò)量所引起，具有肌束震顫及毒堿樣反應(yīng)。除肌無(wú)力的共同特點(diǎn)外，患者瞳孔縮小，周身出汗，肌肉跳動(dòng)，腸鳴音亢進(jìn)，肌注新斯的明后癥狀加重等特征。 應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥物，待藥物排除后重新調(diào)整劑量。,3.反拗

7、性危象：是由感染中毒和電解質(zhì)紊亂所引起，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物不敏感所致，騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)。 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物，輸液維持或改用其他療法。,一旦發(fā)生危象，出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，應(yīng)立即氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，霧化吸入，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。,治療,1.抗膽堿酯酶藥物 常用新斯的明、溴吡斯的明，安貝氯胺(酶抑寧)，溴吡斯的明最常用，副作用較小。成人起始量60mg口服，q4h，可根據(jù)臨床表現(xiàn)增加劑量。若病人有飲食困難，可在飯前30min服藥；如病人晨起行走困難，可在起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明180mg。其毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小、出汗等，預(yù)先給予

8、阿托品0.4mg可緩解其毒蕈堿癥狀，但阿托品過(guò)量可引起精神癥狀，尚無(wú)證據(jù)表明兩藥合用比單藥治療效果更好，雖然抗膽堿能藥物療效較好，但有局限性，如眼肌型MG用藥后眼瞼下垂可改善，但有些患者復(fù)視常持續(xù)存在;全身型MG可明顯改善癥狀但難以消除。,2.病因治療 (1)腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)：適用于膽堿藥物反應(yīng)差，并已行胸腺切除者。通常對(duì)所有年齡的中至重度MG病人，特別是40歲以上的中年人，不論其是否做過(guò)胸腺切除都較為有效而安全，常同時(shí)合用抗膽堿酯酶藥。 大劑量遞減隔日療法：60-80mg/d，癥狀好轉(zhuǎn)可逐漸減量至相對(duì)低的維持量，隔日服用5-15mg/d。 小劑量遞增隔日療法： 大劑量沖擊療法：大劑量隔日療

9、法不能緩解或反復(fù)發(fā)生危象的病例，可試用甲潑尼龍1000mg/d連用3d的沖擊療法，經(jīng)驗(yàn)表明1個(gè)療程常不能取得滿(mǎn)意的效果，隔2周還可以再重復(fù)1個(gè)療程，可進(jìn)行23個(gè)療程。用藥劑量、間隔時(shí)間及療程次數(shù)，均應(yīng)根據(jù)病人的具體情況做個(gè)體化處理 注意激素副作用，如庫(kù)欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和戒斷綜合征等,(2)免疫抑制劑：激素治療半年內(nèi)無(wú)改善應(yīng)考慮選用硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。 成人硫唑嘌呤的初始劑量為12mg/(kgd) 維持量為3mg/(kgd) 與食物一起服用以防惡心，應(yīng)注意其骨髓抑制和感染的易感性，定期檢查血象（一旦白細(xì)胞低于3109/L即停用）及肝腎功能。,(3)血漿置換：血漿置換常用于胸腺切除術(shù)病人的術(shù)前處理，以避免或改善術(shù)后呼吸危象。一般術(shù)前置換體內(nèi)5%的血以保證患者經(jīng)得起手術(shù);也用于其他類(lèi)型的危象，絕大多數(shù)患者癥狀都有程度不等的改善，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月，該法雖安全但費(fèi)用昂貴。,(4)免疫球蛋白： 0.4g /(kgd)靜脈滴注連用5d療法用于各種類(lèi)型的危象。 副作用有：頭痛、無(wú)菌性腦膜炎、感冒樣癥狀l2d內(nèi)癥狀可緩解。 該法比血漿置換療法簡(jiǎn)單易行，該兩種療法在病情加重時(shí)都可使用。,(5)胸腺切除：全身型MG大多適于做胸腺切除治療，約80%無(wú)胸腺瘤的患者術(shù)后癥狀可消失或完全緩解；癥狀嚴(yán)重的患者一般