1、,呼吸系統(tǒng)?？瞥Ｓ盟幬锏氖褂门c觀察,1,呼吸系統(tǒng)解剖,2,呼吸系統(tǒng),3,呼吸系統(tǒng)常見疾病,1、急性上呼吸道感染 2、急、慢性氣管炎、支氣管炎 3、肺炎球菌性肺炎 4、支氣管哮喘 5、慢性阻塞性肺?。灾夤苎?、肺氣腫、肺心?。?6、肺結(jié)核 7、,4,阻塞細(xì)支氣管,誘發(fā)哮喘,呼氣阻力，使肺泡膨脹，刺激牽張感受器 引起粘膜充血， 分泌物,支氣管痙攣(管腔狹窄使痰液潴留),刺激呼吸道感受器,引起咳嗽,痰,呼吸系統(tǒng)常見癥狀,咳嗽、咳痰及哮喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時并存，互為因果關(guān)系，如治療不及時，病情發(fā)展可導(dǎo)致肺氣腫、支氣管擴張、肺源性心臟病等。,5,因此臨床上常將祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘三類

2、藥物配合應(yīng)用，以發(fā)揮協(xié)同作用提高療效。但這三類藥物均是對癥治療，臨床應(yīng)用時應(yīng)同時采用相應(yīng)的對因治療措施，如抗感染、抗過敏、增強機體免疫功能等。,呼吸系統(tǒng)常見癥狀,6,作用于呼吸系統(tǒng)的常用藥物,平喘藥 鎮(zhèn)咳藥 祛痰藥,7,平 喘 藥,1、支氣管哮喘(Asthma，bronchial asthma，簡稱哮喘)是一種以呼吸道炎癥和呼吸道高反應(yīng)性為特征的疾病。 2、全球約1.6億患者，半數(shù)在12歲前發(fā)病，20%有家族史。 3、主要由免疫或非免疫刺激所致。 4、表現(xiàn)：發(fā)作性 持續(xù)性,喘息,8,支氣管哮喘,基本病理：炎癥細(xì)胞浸潤、粘膜下組織水腫、氣道反應(yīng)性亢進(jìn)等。 抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)是治療根本。,哮喘

3、,痙攣,正常,9,平喘藥是用于緩解或消除支氣管哮喘和其他呼吸系統(tǒng)疾患所致的喘息癥狀的藥物。,平喘藥,10,遺傳易感個體,環(huán)境因素,炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、 細(xì)胞因子的相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及氣道 平滑肌結(jié)構(gòu)功能失常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,支氣管平滑肌痙攣,支氣管哮喘,支氣管哮喘發(fā)病機制,使用糖皮質(zhì)激素與其他抗炎藥控制氣道炎癥,支氣管擴張藥緩解支氣管痙攣,抗過敏平喘藥阻斷細(xì)胞因子作用,11,支氣管 擴張藥,腎上腺素受體激動藥 茶堿類藥 吸入性抗膽堿藥（M膽堿受體阻斷藥）,抗過敏 平喘藥,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥 H1受體阻斷藥 抗白三烯藥物,抗炎 平喘藥,糖皮質(zhì)激素,平喘藥,12,平喘藥抗炎平喘藥,強大的

4、抗炎、抗免疫作用 目前哮喘治療最有效的抗炎藥 吸入式用藥，可避免或減少全身性藥物的不良反應(yīng) 用作哮喘發(fā)作間歇期及慢性哮喘的一線藥 重癥者不能控制時需全身給藥（如氫化可的松）,注意：長期吸入可發(fā)生口腔霉菌感染 噴藥后及時漱口,13,抗炎平喘藥吸入用糖皮質(zhì)激素,14,1、一線藥物：丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松。適用于支氣管哮喘的長期控制，特別是其他平喘藥療效不佳，對激素有依賴性的病人。 2、預(yù)防季節(jié)性或呼吸道病毒感染后哮喘發(fā)作 3、局部作用強，全身作用輕微 4、起效慢，不能用于哮喘急性發(fā)作,臨床應(yīng)用,15,常用的吸入糖皮質(zhì)激素,16,全身用藥：多，嚴(yán)重 吸入用藥：少，聲嘶 念珠菌感染 局部刺激

5、： 咳嗽、支氣管收縮,不良反應(yīng),長期吸入倍氯米松發(fā)生口腔念珠菌感染,17,作用點 劑量 起效速度 副作用,吸入法,全身法,直接 小 快 少,間接 大 慢 多,不同給藥方法的對比,人體肺部表面積很大 呼吸道黏膜和黏膜下層組織有豐富的藥物受體 最適合以局部吸入活性藥劑來治療呼吸系疾病,18,常用的吸入裝置,19,常見的壓力定量糖皮質(zhì)激素氣霧劑,丙酸氟替卡松 (輔舒酮，英國葛蘭素),布地奈德氣霧劑 （普米克，阿斯利康）,丙酸倍氯松氣霧劑 (必可酮，葛蘭素),20,壓力定量氣霧劑+儲物罐,21,干粉吸入裝置（渦流式、準(zhǔn)納器式）,22,普米克都保,舒利迭,急性重度發(fā)作ICS、2受體激動劑、抗膽 堿能藥物

6、等 慢性持續(xù)在其它吸入方法失敗時為有效吸入方法（兒童、老人）,霧化吸入裝置,23,電動霧化吸入,霧化吸入裝置,氧動霧化吸入,普米克令舒（吸入用布地奈德混懸液）是目前國內(nèi)唯一的霧化吸入激素,24,如何使用吸入用布地奈德混懸液？,1從藥板上掰下一小瓶吸入用布地奈德混懸液。振搖小瓶。,2擰下瓶蓋。,3將瓶中藥液擠入噴霧器的藥杯內(nèi)。,4未經(jīng)醫(yī)生許可，不要將藥液稀釋。有時僅需一部分藥液即可得處方劑量。,25,不能涂抹油性面膏，吸藥后清洗臉部，擦干口鼻,用藥方法,26,不同年齡適用的吸入裝置,27,支氣管 擴張藥,腎上腺素受體激動藥 茶堿類藥 吸入性抗膽堿藥（M膽堿受體阻斷藥）,抗過敏 平喘藥,肥大細(xì)胞膜

7、穩(wěn)定藥 H1受體阻斷藥 抗白三烯藥物,抗炎 平喘藥,糖皮質(zhì)激素,平喘藥,28,非選擇性受體激動藥,腎上腺素 麻黃堿 異丙腎上腺素,選擇性2受體激動藥,沙丁胺醇 沙美特羅 福莫特羅,平喘藥支氣管擴張藥 （一）腎上腺素受體激動藥,29,平喘藥支氣管擴張藥 （一）腎上腺素受體激動藥,用藥前后支氣管的變化,藥理作用： 激動腎上腺素2受體,使支氣管平滑肌松弛，同時抑制過敏介質(zhì)釋放。 特點：長期應(yīng)用，-受體下調(diào)，療效減弱,30,作用機理:,1）激動支氣管平滑肌2受體激活腺苷酸環(huán)化酶細(xì)胞cAMP支氣管擴張 2）激動肥大細(xì)胞2受體細(xì)胞內(nèi)cAMP抑制其炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放 3）腎上腺素可激動支氣管平滑肌粘膜血

8、管受體粘膜充血水腫,平喘藥支氣管擴張藥 （一）腎上腺素受體激動藥,31,非選擇性受體激動藥因副作用大， 現(xiàn)已少用。 選擇性2受體激動藥，因不良反應(yīng) 少，是目前治療哮喘發(fā)作的首選藥。,平喘藥支氣管擴張藥 （一）腎上腺素受體激動藥,32,非選擇性腎上腺素受體激動藥,33,選擇性2受體激動藥,【特點】 選擇性高；2-R 1-R親和力，對-R無效； 作用持久；對心血管影響??；僅控制癥狀。 【藥物】 中效制劑（4-8h） ：沙丁胺醇,克侖特羅, 特布他林 中長效制劑（8-12h） ：福莫特羅，沙美特羅 長效制劑（24h以上） ：班布特羅,34,選擇性興奮2受體；口服或吸入； 吸入10-20%進(jìn)入下呼吸道

9、，吸入及吞咽入消化道均經(jīng)肝代謝。 緩釋和控釋劑型作用時間延長，適用于夜間哮喘發(fā)作。,沙丁胺醇（舒喘靈）,35,特布他林,可多種給藥途徑，作用持久。 較強大的肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定作用， 支氣管擴張作用弱于沙丁胺醇。,36,福莫特羅、沙美特羅,長效選擇性興奮2受體；作用強而持久 也有抗炎作用，能抑制炎癥細(xì)胞浸潤和抑制炎癥介質(zhì)釋放 用于慢性哮喘及慢阻肺 常與激素制成復(fù)方制劑,37,1,2,沙丁胺醇,特 點,急性哮喘發(fā)作用氣霧劑，預(yù)防發(fā)作用控釋片,特布他林,主要用于預(yù)防哮喘發(fā)作,福莫特羅,作用時間長，用于哮喘的長期維持治療， 特別適用于夜間哮喘,選擇性2受體激動藥特點比較,不良反應(yīng),1.大劑量：心悸 2.手

10、指震顫 3.代謝紊亂：如 血糖、乳酸升 高，血鉀降低 4.耐受性：療效降低,本類藥宜小劑量、氣霧吸入、短期應(yīng)用,38,腎上腺素受體激動藥觀察及護(hù)理,1、妊娠、哺乳期婦女、甲亢、高血壓、冠心病、心衰 患者慎用 2、心臟反應(yīng)：較輕，但大劑量注射可引起心臟毒性 3、肌肉震顫：可激動骨骼肌慢收縮纖維的2受體，引起肌肉震顫，好發(fā)部位在四肢和面頸部 4、代謝紊亂：使血中乳酸、丙酮酸增加，酮體生成增加 5、可興奮骨骼肌細(xì)胞膜上的鈉-鉀-ATP酶，血鉀降低，引起低鉀血癥,39,茶堿類 二羥丙茶堿、氨茶堿、多索茶堿 注射劑、口服、緩控釋 藥理作用 （1）擴張支氣管 （2）抗炎作用 （3）免疫調(diào)節(jié)作用 （4）其它

11、：強心利尿、興奮中樞,平喘藥支氣管擴張藥 （二）茶堿類藥,40,1.支氣管哮喘 急性：腎上腺素受體激動藥+茶堿類 慢性：口服、預(yù)防發(fā)作和維持治療 2.慢性阻塞性肺病 改善氣促癥狀 3.心源性哮喘 4.中樞型睡眠呼吸暫停綜合征,茶堿類臨床應(yīng)用,41,不良反應(yīng) （1）局部刺激：po胃腸道反應(yīng)用腸溶片 （2）中樞興奮：可致失眠，避免睡前用或鎮(zhèn)靜藥對抗 （3）氨茶堿中毒：速度過快、濃度過高時頭暈、心悸、驚厥、心律失常、血壓劇降，嚴(yán)重可致猝死 使用安全劑量、稀釋后緩慢靜注或靜滴（極量一次0.5g，一日1g。） 定期檢測血漿藥物濃度（20mg/L），及時調(diào)整茶堿用量。,茶堿類的觀察與護(hù)理,禁忌癥：過敏、低

12、血壓、心動過速、心肌梗死、甲亢、胃潰瘍和癲癇患者,42,-二羥丙茶堿(Diprophylline,喘定,甘油茶堿) 平喘作用與氨茶堿相似 胃刺激性小 口服生物利用度低 心臟興奮作用弱，適用于伴心動過速的哮喘 -多索茶堿(Doxofylline) 支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍 鎮(zhèn)咳作用較強 無腺苷受體阻斷作用，對胃腸道、中樞、心血管影響小，但大劑量給藥仍可引起血壓下降等,茶堿類藥物的簡單比較,43,平喘藥支氣管擴張藥 （三） M膽堿受體阻斷藥,代表藥：異丙托溴銨、噻托溴銨 對支氣管選擇性較高，副作用較少 適用于：老年性哮喘、COPD，不能用2受體激動藥的哮喘,愛全樂,可必特,思力

13、華,44,M膽堿受體阻斷藥觀察與護(hù)理,每日一次維持治療，不可用作支氣客痙攣急性發(fā)作的初始治療，即搶救治療藥物 窄角型青光眼、前列腺增生、或膀胱頸梗阻的患者應(yīng)慎用或禁用 肥厚型梗阻性心肌病，快速型心律失常慎用或禁用 霧化吸入：注意護(hù)眼，誤入眼內(nèi)可能引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不適、短暫視力模糊、視覺暈輪或彩色影象并伴有結(jié)膜充血引起的紅眼和角膜水腫的癥狀。,45,支氣管 擴張藥,腎上腺素受體激動藥 茶堿類藥 吸入性抗膽堿藥（M膽堿受體阻斷藥）,抗過敏 平喘藥,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥 H1受體阻斷藥 抗白三烯藥物,抗炎 平喘藥,糖皮質(zhì)激素,平喘藥,46,色甘酸二鈉 作用：穩(wěn)定肥大細(xì)胞，抑制其脫顆粒作

14、用 應(yīng)用：預(yù)防各類支氣管哮喘（特別是過敏性哮喘）對正在發(fā)作的哮喘無作用，發(fā)病季節(jié)之前23周提前用藥 注意：吸入時粉未刺激可引起的嗆咳、胸悶，必要時可同時吸入2受體激動藥預(yù)防。 防止噴孔堵塞,平喘藥抗過敏平喘藥 （一） 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥,47,酮替芬 作用：類似色甘酸鈉，另有強大的H1受體阻斷效應(yīng) 應(yīng)用：可單獨應(yīng)用或與茶堿類、2激動藥合用來防治輕、中度哮喘。 注意：有短暫的嗜睡、疲倦、頭暈、口干等。 偶見頭痛、頭暈、遲鈍以及體重增加。 不可與酒精（鎮(zhèn)靜過度）、口服降糖藥（血小板減少）并用,平喘藥抗過敏平喘藥 （二） H1受體阻斷藥,48,代表藥物：孟魯司特、扎魯司特 用于支氣管哮喘的長期治療和預(yù)

15、防，不適用于急救用藥，無論在哮喘控制還是惡化階段都應(yīng)堅持服用,平喘藥抗過敏平喘藥 （三） 抗白三烯藥物,49,平喘藥 鎮(zhèn)咳藥 祛痰藥,作用于呼吸系統(tǒng)的常用藥物,50,鎮(zhèn)咳藥分類：,中樞性鎮(zhèn)咳藥 外周性鎮(zhèn)咳藥,成癮性（可待因） 非成癮性（噴托維林、右美沙芬等）,鎮(zhèn)咳藥,51,可待因(甲基嗎啡) 臨床應(yīng)用 它藥無效的劇烈干咳,胸膜炎或大葉性肺炎早期伴有胸痛的咳嗽。 不良反應(yīng) 1 驚厥、耐受性和成癮性。防止濫用。 2 多痰、稠痰及支氣管哮喘性咳嗽患者忌用。,一 中樞性鎮(zhèn)咳藥,52,福爾可定 臨床應(yīng)用 多為復(fù)方制劑，用于傷風(fēng)、流感、咽喉及支氣管刺激所引起的咳嗽、痰多咳嗽、干咳、敏感性咳 小兒可耐受，不

16、致引起便秘及消化不良 不良反應(yīng) 偶見惡心、嗜睡、具有嗎啡類藥品等副作用。,一 中樞性鎮(zhèn)咳藥,53,噴托維林（咳必清）,人工合成的非成癮性藥 藥理作用 1 選擇性抑制咳嗽中樞。 2 阿托品樣作用及局麻作用。 臨床應(yīng)用無痰、少痰干咳及百日咳。 不良反應(yīng) 口干、便秘、升高眼內(nèi)壓,一 中樞性鎮(zhèn)咳藥,54,二 外周性鎮(zhèn)咳藥,苯佐那酯(退嗽露)臨床已少用 藥理作用 1 局麻作用,抑制肺牽張感受器以及麻醉呼吸道粘膜。 2 不抑制呼吸 臨床應(yīng)用 干咳、支氣管鏡、喉鏡檢查 不良反應(yīng) 有輕度嗜睡、頭痛及眩暈。,55,常用鎮(zhèn)咳藥特點比較,可待因 噴托維林 右美沙芬,鎮(zhèn)咳強度 ,成 癮 性 ,其他作用,鎮(zhèn)痛 輕度收縮

17、支氣管,阿托品樣作用 局部麻醉作用,臨床應(yīng)用,各種原因引起的 劇烈干咳,上呼吸道炎癥 引起的干咳,干咳,不良反應(yīng),抑制呼吸中樞,頭昏、口干、便秘,慎用,哮喘性咳嗽 痰多、粘稠,青光眼 痰多、粘稠,痰多、粘稠,56,平喘藥 鎮(zhèn)咳藥 祛痰藥,作用于呼吸系統(tǒng)的常用藥物,57,祛痰藥的主要分類,按照作用機制的不同，祛痰藥分為兩大類： 1 粘液分泌促進(jìn)藥：如氯化銨，愈甘醚，碘化鉀，遠(yuǎn)志等。 2 粘痰溶解藥：如溴己新，氨溴索，羧甲司坦，泰洛沙泊等。,58,一粘液分泌促進(jìn)藥,作用機理：刺激胃粘膜引起輕度的惡心，反射性的促進(jìn)支氣管腺體分泌增加。 氯化銨 1 藥理作用：除上述作用外，它經(jīng)人體吸收后，部分藥物經(jīng)呼

18、吸道粘膜排出，由于滲透壓作用增加痰液的水分，使痰稀釋。 2 臨床應(yīng)用：多與其他藥物配成復(fù)方制劑，用于急慢性呼吸道炎癥。（復(fù)方咳必清、棕銨合劑） 3 不良反應(yīng)：大劑量口服可引起惡心嘔吐胃痛等，宜餐后服用。（注：消化性潰瘍及肝腎功能不全者慎用。） 愈甘醚（愈創(chuàng)木酚甘油醚） 此藥有較弱的消毒防腐作用，無明顯不良反應(yīng)。,59,二粘痰溶解藥,作用機理：使痰液中的粘性成分分解，降低痰液粘度，使之易于咳出?？煞譃樗念悾?（1）使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂。代表藥是溴已新（必嗽平）及其代謝產(chǎn)物氨溴索等。 溴已新 溴已新能使痰中粘多糖纖維斷裂，并抑制其合成使痰液變??；亦能促進(jìn)支氣管纖毛運動。不良反應(yīng)偶見惡心、胃

19、部不適，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。 氨溴索 氨溴索為溴已新的第8個有效代謝產(chǎn)物。,60,（2）通過藥物結(jié)構(gòu)中巰基和粘蛋白的二硫健互換作用，使粘蛋白分子裂解。代表藥有乙酰半胱氨酸（痰易凈）、羧甲司坦等。 乙酰半胱氨酸（痰易凈） 可口服和噴霧給藥。有特殊的蒜臭味，可致惡心嘔吐。對呼吸道有刺激性，支氣管哮喘者慎用?？僧a(chǎn)生大量分泌液需及時吸引排痰。不宜與青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素同時服用 。 羧甲司坦（羧甲半胱氨酸） 不良反應(yīng)有輕度的頭暈，惡心，胃部不適，腹瀉，胃腸出血及皮疹。消化性潰瘍慎用。,二粘痰溶解藥,61,（3）酶制劑，也能使痰粘稠度降低。 糜蛋白酶：蛋白分解酶。能促進(jìn)血凝塊、膿性分泌物和壞死組織等的液化清除。 采用糜蛋白酶超聲霧化吸入治療時，由于蛋白酶在超聲霧化中效價下降明顯，應(yīng)控制在5min為佳。 （4）表面活性劑。代表藥有泰洛沙泊，水溶液霧化吸入可降低痰液表面張力，從而降低痰的粘度。（國內(nèi)少用）,二粘痰溶解藥,62,乙酰半胱氨酸,溴己新,氯化銨,裂解粘蛋白,裂解粘多糖,增加分泌物,作用,霧化吸入或氣管滴入,口服,口服,用法,痰稠難咳出者,呼吸道炎癥痰 多不易咳出者,用途,痰稠難咳出者,應(yīng)用注意,宜飯后服。代謝性酸中毒、潰瘍病者忌用,偶有胃部不適 潰瘍病者慎用,現(xiàn)配現(xiàn)用。有刺激性，氣管滴入