1、1,生物化學檢驗的質(zhì)量控制,廣東藥學院附屬第一醫(yī)院 陳少蓮,2,質(zhì)量控制（quality control，QC）是利用現(xiàn)代科學管理的方法和技術(shù)檢測分析過程中的誤差，控制與分析有關(guān)的各個環(huán)節(jié)，確保實驗結(jié)果的準確可靠。也稱為實驗室質(zhì)量保證。,定義：,3,1947年Sundeman首先調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同實驗室對同一份標本的實驗結(jié)果有驚人的誤差。 1950年Levey和Jennings就將工業(yè)質(zhì)控圖移植臨床生化實 驗室，此后，質(zhì)控圖和數(shù)理統(tǒng)計一直成為臨床生化檢驗質(zhì)量控制（QC）的重要手段。 1953年世界上出現(xiàn)了商品性的控制血清。 1954年發(fā)展到國與國之間的質(zhì)量調(diào)查。 1960年代初已發(fā)展為全面質(zhì)量控制。

2、 1974年在日本召開了第一次臨床生化檢驗質(zhì)量控制國際 專題討論會。 隨后WHO和國際臨床生化學會都設(shè)有質(zhì)控領(lǐng)導機構(gòu)，向各國提供標準品和控制物，領(lǐng)導和管理國際性的質(zhì)量控制工作。,專業(yè)化發(fā)展,4,本章主要內(nèi)容 第一節(jié) 全過程質(zhì)量控制 第二節(jié) 室內(nèi)質(zhì)量控制 第三節(jié) 室間質(zhì)量評價 第四節(jié) 實驗室認可 第五節(jié) 試劑盒的選擇和評價,5,教學目標和要求 1、掌握臨床生化檢驗全過程質(zhì)量控制的主要內(nèi)容及室內(nèi)質(zhì)量控制的主要方法；室間質(zhì)量評價的概念和方法，VIS評分法和PT方案的操作和判斷指標。 2、熟悉室內(nèi)質(zhì)量控制的任務及失控后的處理和原因分析；試劑盒的選擇和評價。 3、了解多規(guī)則質(zhì)控技術(shù)；實驗室認可的定義和組

3、成。,6,第一節(jié) 全過程質(zhì)量控制,主要步驟 全面質(zhì)量控制的內(nèi)容 分析前質(zhì)量控制 分析中質(zhì)量控 分析后質(zhì)量控制,7,全面質(zhì)量控制的內(nèi)容主要包括標本分析前的 質(zhì)量保證、分析中的質(zhì)量控制和分析后的質(zhì)量評 估三個主要過程的質(zhì)控。它們之間的實驗保證體 系見圖4-1。,二、全面質(zhì)量控制的內(nèi)容,8,內(nèi)容主要為： 人員的素質(zhì)和穩(wěn)定性 實驗室的設(shè)置和工作環(huán)境 實驗儀器的質(zhì)量保證 檢測方法的選擇和評價 試劑盒的選擇與評價 病人準備 標本的采集、處理和儲存 實驗室用水等,（一）分析前質(zhì)量控制,9,內(nèi)容主要包括： 標本的正確處理和應用 項目操作規(guī)程的建立 室內(nèi)質(zhì)控和結(jié)果分析 登記和填發(fā)報告等,（二）分析中的質(zhì)量控制,

4、10,內(nèi)容主要有： 運送實驗報告 室內(nèi)質(zhì)控的數(shù)據(jù)管理 參加室間質(zhì)評 病人投訴調(diào)查 臨床信息反饋等,（三）分析后的質(zhì)量評估,11,圖4-1 全面質(zhì)量控制實驗保證體系,分析后質(zhì)量評估,分析中質(zhì)量控制,病人準備,檢查病人申請檢驗,標本采集,標本運送,標本處理,人員素質(zhì) 工作環(huán)境 實驗用水 實驗室管理,儀器質(zhì)量保證 方法選擇與評價 試劑選擇與評價,建立操作規(guī)程 室內(nèi)質(zhì)控及分析 標本分析測定,臨床醫(yī)師,反饋信息,室內(nèi)復查,保留標本隨時復查,運送報告病人投訴室間質(zhì)評,登記 填發(fā)報告,分析前質(zhì)量保證,分析中質(zhì)量控制,12,第二節(jié) 室內(nèi)質(zhì)量控制 臨床生化實驗室常規(guī)開展的室內(nèi)質(zhì)控（Internal qualit

5、y control，IQC），旨在檢測和控制常規(guī)工作的精密度和準確度，提高常規(guī)工作中天內(nèi)和天間標本檢測的一致性。能及時地、準確地報告檢驗結(jié)果。,13,人員培訓 建立標準化操作規(guī)程 儀器的檢定與校準 質(zhì)控品,一、室內(nèi)質(zhì)量控制的任務,14,實驗室每個工作人員都應對開展質(zhì)量控制工作的重要性、基礎(chǔ)知識、一般方法有充分的了解，并在實踐過程中不斷學習、提高。每個實驗室都應培養(yǎng)一批開展質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。,1人 員 培 訓,15,標準化操作規(guī)程（standard operational procedure，SOP）包括儀器使用及維護的操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、標準品等使用的操作規(guī)程和每個檢驗項目的操作規(guī)程等。

6、,2建立標準化操作規(guī)程,16,對本實驗室的相關(guān)儀器如分光光度計、量具、自動生化分析儀以及其它測定儀器等要定期按要求進行檢定和校準如對自動化分析儀、分光光度計的摩爾吸收系數(shù)的定期校準。所有校準和檢定都應有時間、結(jié)果、變更和頻度的記錄和說明。,3儀器的檢定與校準,17,為質(zhì)控目的而制備的標本稱為質(zhì)控品。質(zhì)控品含有與測定標本同樣的基礎(chǔ)物質(zhì)（通常為小牛血清）其分析物應具有參考值、病理值和醫(yī)學決定水平三種水平濃度。,4質(zhì)控品,定義,18,是指對臨床診治疾病具有決定性作用的被分析物的濃度，是臨床上按照不同病情給予不同治療方案而確定的閾值。,醫(yī)學決定水平,定義：,19,某一測定成分可有多個醫(yī)學決定水平。如血

7、糖有四個決定水平2.5mmol/L表示低于此值出現(xiàn)低血糖癥狀，6.6mmol/L表示空腹時確定糖尿病的水平，10mmol/L表示出現(xiàn)尿糖，16.5mmol/L 以上出現(xiàn)高血糖昏迷,特點：,20,根據(jù)質(zhì)控品的物理性狀不同分為凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等 根據(jù)有無測定值可分為定值（藍色標簽）質(zhì)控品和非定值（紅色標簽）質(zhì)控品。 各實驗室可根據(jù)各自的情況選用以上一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品,質(zhì)控品的種類,21,人血清基質(zhì)，分布均勻。 無傳染性。 添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少。 瓶間CV%酶類應小于2%，其它應小于1% 。 凍干品復溶后穩(wěn)定，28時不少于24小時，20時不少于20天；某些不穩(wěn)定成分（如BIL

8、，ALP等）在復溶后4小時的變異應小于2% 在實驗室的有效期應在一年以上。 合理的成本。,質(zhì)控品應具有的特征是：,22,嚴格按質(zhì)控品說明書操作。 凍干質(zhì)控品的復溶要確保溶劑的質(zhì)量。 凍干質(zhì)控品復溶的加量要準確一致。 凍干質(zhì)控品復溶應輕輕搖勻切忌劇烈震搖。 質(zhì)控品應按規(guī)定方法保存不用超期質(zhì)控品。 質(zhì)控品應與標本同樣測定條件下測定。,質(zhì)控品的正確使用和保存,23,二、室內(nèi)質(zhì)量控制的主要方法,確定質(zhì)量目標 設(shè)定靶值和控制限 Levey-Jennings質(zhì)控圖 多規(guī)則質(zhì)控技術(shù),24,質(zhì)量目標是實驗室選用的質(zhì)控方法所需達到的目標，質(zhì)量目標可用總允許誤差的形式表示 目前中國尚未確立各項目的總允許誤差，可參

9、考美國（表-）和歐洲（表-）,一、確定質(zhì)量目標,25,最佳變異(optimal conditions variance OCV)表示實驗室在最佳條件下測定項目所能達到的最好精密度水平。 常規(guī)變異(routine conditions variance RCV)表示實驗室在常規(guī)條件下測定項目所能達到的精密度水平。 RCV20CV時，不可接受二者是反映實驗室工作水平的基礎(chǔ)指標，也是開展室內(nèi)質(zhì)控工作的基礎(chǔ)工作。,最佳變異和常規(guī)變異的設(shè)定,26,1、穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品 暫定靶值的設(shè)定：對新批號的質(zhì)控品進行測定，根據(jù)至少20次質(zhì)控測定的結(jié)果，計算出平均值和標準差，作為暫定靶值和暫定標準差。 常用靶值的設(shè)

10、立：以最初20個數(shù)據(jù)和三至五個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值和常用標準差。 2、穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品 3、特殊情況的處理,二、設(shè)定靶值和控制限,27,對新批號的質(zhì)控品應確定控制限，控制限通常是以多個標準差表示，即以標準差的倍數(shù)表示。不同項目（定量測定）的控制限要根據(jù)其采用的質(zhì)控規(guī)則來決定。,4、設(shè)定控制限,28,均數(shù)標準差（ -s）質(zhì)控圖 是臨床最常用的質(zhì)控圖，以監(jiān)測分析的精密度。均數(shù)標準差（-S）質(zhì)控圖,三、evey-ennings質(zhì)控圖,根據(jù)前面確定的靶值（ ）和標準差繪制 -s質(zhì)控圖，得到均值線（ ）、警告線（ 2s）和失控線（ 3s）。與質(zhì)控圖制作相同批

11、號的控制血清，每天隨病人標本分析，結(jié)果點在圖上，直線連接。,（1）方法:,29,d,均數(shù),+2S,-2S,+3S,-3S,正常分布,30,正常分布規(guī)律： 95%數(shù)據(jù)落在 2s內(nèi) 不能有連續(xù)5次結(jié)果在同一側(cè) 不能有5次結(jié)果漸升或漸降 不能連續(xù)2個點落在 2s以外 不應該有落在 3s以外的點,（2）結(jié)果分析：,31,d,均數(shù),+2S,-2S,+3S,-3S,正常分布,32,趨勢變化,漂移,精度變化,均 數(shù)標 準 差 質(zhì) 控 圖,-3S,+3S,+2S,-2S,d,均數(shù),33, 漂移，提示存在系統(tǒng)誤差 趨勢性變化，說明試劑或儀器的性能已發(fā)生變化 精度變化，提示測定的偶然誤差較大，如儀器、試劑不穩(wěn)定等

12、,異常表現(xiàn):,34,（1) 方法： 要求在常規(guī)條件下，同時測定2份定值質(zhì)控血清，并要求質(zhì)控血清所含測定物濃度最好分別為醫(yī)學決定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法測定范圍的上限和下限。將測定結(jié)果分別繪成2份不同濃度的 s質(zhì)控圖，當有一份質(zhì)控血清測定值處于質(zhì)控圖上2s3s界限內(nèi)，發(fā)出“警報”信號時，即應采用其余各條規(guī)則對質(zhì)控圖進行全面檢查，若符合其中一條，就應把該批分析測定的結(jié)果判為“失控”。,2.Westgard多規(guī)則質(zhì)控法,35, 12S警告規(guī)則：當2份質(zhì)控血清中的任意1份測定值處于2s3s界限內(nèi)，為“警報”信號。 12.5S規(guī)則：若有一個質(zhì)控結(jié)果超過2.5s提示存在隨機誤差。

13、13S規(guī)則：當2份質(zhì)控血清中的任意1份測定值超過3s界限，為“失控”。提示存在隨機誤差。 R4S規(guī)則：同一批中二個質(zhì)控結(jié)果之差超出4s范圍，其中一個超出2s限值，另一個超出2s限值，為“失控”，屬隨機誤差過大。,（2）判斷規(guī)則：,36, 22S規(guī)則：同批兩個質(zhì)控品結(jié)果同方向超出2s限 值，或同一質(zhì)控品連續(xù)兩次質(zhì)控結(jié)果超出2s限值為“失控”，多由系統(tǒng)誤差造成。 41S規(guī)則：當1份質(zhì)控血清的測定結(jié)果連續(xù)4次超過1s或1s界限，或2份質(zhì)控血清的測定結(jié)果同時連續(xù)2次超過1s或1s界限時，為“失控”，一般由系統(tǒng)誤差所至。 7T規(guī)則：當7個連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果呈現(xiàn)向上或向下的趨勢，提示存在系統(tǒng)誤差。 10 規(guī)則

14、：當1份質(zhì)控血清測定結(jié)果連續(xù)10次偏于均值一側(cè)時，或2份質(zhì)控血清的測定結(jié)果同時連續(xù)5次偏于 一側(cè)時，為“失控”，是系統(tǒng)誤差所致。,37,操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了質(zhì)控規(guī)則，應填寫失控報告單，對失控結(jié)果要進行回顧、檢查、重復測定，或另取質(zhì)控品分析，或檢查儀器、試劑和操作等，以糾正失控。,（三）失控后處理,38,第三節(jié) 室間質(zhì)量評價,室間質(zhì)量評價（external quality assessment，EQA）是指多家實驗室分析同一標本，由外部獨立機構(gòu)收集、分析和反饋實驗室檢測結(jié)果，評定實驗室常規(guī)工作的質(zhì)量，觀察實驗的準確性，建立起各實驗室分析結(jié)果之間的可比性。,39,鑒定實驗室的工

15、作缺陷（操作程序、制度） 建立方法的可接受限 鑒定方法的可信性 為實驗室執(zhí)照評定或認可提供客觀依據(jù) 評價實驗室工作人員的能力 評價實驗室結(jié)果的可比性 目的是通過實驗室間的比對，觀察各實驗室結(jié)果的準確性、一致性，并采取一定措施，使各實驗室結(jié)果漸趨一致。,（一）室間質(zhì)評的目的,40,（二）室間質(zhì)評應具備的條件 要有一支素質(zhì)較高的質(zhì)控技術(shù)隊伍 室間質(zhì)評要有室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ) 要有良好質(zhì)控血清作為調(diào)查樣本 樣本定值方法可靠，有參考實驗室作后盾 統(tǒng)一測定方法及校準品,41,1方法 組織若干實驗室，共同在規(guī)定時間內(nèi)測定同一批樣品、收集測定結(jié)果，作統(tǒng)計分析并按規(guī)定評分。,（二）室間質(zhì)評的方法,42,能力比對分析

16、（proficiency testing,PT）是室間質(zhì)量評價技術(shù)方案之一，現(xiàn)已成為全球性室間質(zhì)量保證系統(tǒng)的主要內(nèi)容，以保護病人的利益和公眾的福利。 PT方案是通過實驗室之間的比對判斷實驗室的檢測能力的活動。 美國國會1988年臨床實驗室修正案（Clinical laboratory improvement amendment,CLLA88）強制性地將PT作為實驗室認可的主要內(nèi)容之一。,能力比對分析,43,表4-3 美國CLIA88能力比對檢驗對臨床化學的分析質(zhì)量要求,44,45,國際CLIA88的PT方案規(guī)定，臨床生物化學項目每年至少進行3次PT調(diào)查，每次調(diào)查至少包括5個不同的質(zhì)控樣本，在一

17、年內(nèi)，對于任一項至少可得15個測定結(jié)果。通過各實驗室間持續(xù)的比較，作出結(jié)果判斷。,（一）方法,46,針對某一項目的得分（Score）： S1 = 對調(diào)查的全部項目的得分： S2 =,（二）計算,47,國際CLIA88技術(shù)細則規(guī)定，S1、S2均應大于80，否則判為不滿意。 且如果S1或S2連續(xù)兩次或兩次以上不滿意，即為失敗，對于某一個接受結(jié)果，不再進行優(yōu)劣分級。,（三）判斷,48,PT是對實驗室常規(guī)工作進行評價的活動，目的是為了全面提高檢驗的質(zhì)量。 所以對PT調(diào)查的標本應完全按照病人標本一樣對待，與病人標本同時進行分析，切忌互相核對結(jié)果，這樣才能反映實驗室真正的日常工作水平。 各實驗室應該與PT

18、組織者密切合作，解決實驗中出現(xiàn)的各種問題，不斷提高檢驗質(zhì)量。,（四） 目的意義,1目的,49,通過能力比對分析可獲得本實驗室與使用同一方法的其他實驗室結(jié)果的差異，以及與做同一試驗但使用不同方法的實驗室結(jié)果比較的情況。 能力比對分析還可評價實驗室的分析能力，監(jiān)控實驗室可能出現(xiàn)的技術(shù)問題，可作為實驗室質(zhì)量保證的外部監(jiān)督工具。,2意義,50,變異指數(shù)得分法 1985年全國臨床檢驗質(zhì)量控制會議上通過的提案，建議變異指數(shù)得分計算公式如下： V = VI = 其中，為各實驗室某項目的測定值，T為靶值，V為變異百分數(shù)，VI為變異指數(shù)，CCV為已選定的變異系數(shù)。,補 充,51,表4-5 WHO推薦的CCV值,

19、K+ Na+ Cl- Ca2+ P3+ Glu,2.9 1.6 2.2 4.0 7.8 7.7,5.7 7.7 8.9 3.9 7.5 9.6,BUN UA Cr TP Alb TBI,52,判 斷 標 準 （一）在計算時，VIS只計整數(shù)位，不帶正負符號。當VI 400時,VIS = VI; 當VI 400時，VIS = 400。 WHO的標準為： VIS50為優(yōu)秀； VIS100為良好； VIS150為及格。,53,（二）我國的標準為： VIS80為優(yōu)良； 80 VIS150為及格。 VIS200，表明結(jié)果中有臨床上不允許的誤差。 VIS=400的測定結(jié)果會造成臨床的嚴重失誤，是絕對不許可的

20、。,54,VIS方案過去運用的相當廣泛，但隨著科學的發(fā)展，已暴露出自身的不足，比如說酶、HDL、膽固醇等指標已成為當今實驗室的常規(guī)項目，但由于VIS方案還沒有給出它們的CCV值，所以無法計算VIS。而CCV值的確定是一個復雜而漫長的過程，并需要隨著儀器的更新隨時進行調(diào)整，從而使VIS的計算值無法真正代表當前的實際水平。,VIS方案的評價,55,一、定義 實驗室認可（laboratory accreditation）是由權(quán)威性專業(yè)組織按照一定的標準對實驗室或?qū)嶒炇夜ぷ魅藛T進行檢查、考核，認可能夠開展或勝任某些工作，并授予資格的過程。,第四節(jié) 實驗室認可,56,認可委員會 一系列標準及檔案 經(jīng)選拔

21、和培訓并取得資格的評審員,二、基本組成,57,第五節(jié) 試劑盒的選擇和評價,本節(jié)主要內(nèi)容 生化檢驗試劑的發(fā)展 試劑盒的選擇和評價,58,臨床生化試劑盒 臨床生化商品試劑與標準液按檢測項目組合成一套放在一個包裝盒內(nèi)叫試劑盒（reagent kit），或叫試劑組合（reagent set ）。 與自動化分析儀匹配的試劑盒的研制、生產(chǎn)和供應走向產(chǎn)業(yè)化的道路，它無疑是臨床生化發(fā)展史上一個巨大的技術(shù)進步。,59,試劑盒的分類和發(fā)展,臨床生化診斷試劑種類繁多，有液體型、粉劑型、片劑型，有單一試劑、雙試劑、干試劑、多試劑等。 縱觀近20多年來的發(fā)展，臨床生化體外診斷試劑盒的分類和發(fā)展歷史可表示如下：,60,化

22、學分析法,方法學 物理性狀 組合形式 操作方式,液體型自配試劑,液體多劑型試劑,手工法多步操作,酶法分析,干粉片型試劑,液體單劑型試劑,流動離心式分析儀,免疫學法,液體型商品試劑,液體雙劑型試劑,任選分立式分析儀,干化學法,干式多層膠片型試劑,單劑型干片式試劑,干片式分析儀,61,（一）液體型試劑 優(yōu)點是液體型試劑的試劑組分高度均一，瓶間差異小，測定重復性好和使用方便；它也無需加入任何輔助試劑及蒸餾水，避免了外源性水質(zhì)對試劑的影響，性能較穩(wěn)定，測定結(jié)果較為準確。 缺點是液體型試劑（尤其是酶試劑）保存時間較短，不便于運輸。,一、液體型試劑和粉（片）劑型試劑,62,所謂液體單試劑就是將某種生化檢驗

23、項目所用到的試劑科學地混合在一起，組成為一種試劑。應用時，只須將標本和試劑按一定比例混合，即可進行相應的生化反應，然后用適當?shù)姆椒z測結(jié)果。,1液體單試劑,63,內(nèi)源性甘油給甘油三酯測定的干擾。 內(nèi)外源性NH4+對尿素酶法測定的干擾。 內(nèi)源性丙酮酸對ALT、AST測定的干擾等。 維生素C和膽紅素對Trinder反應的干擾。,單試劑存在抗干擾能力差的缺點，給測定結(jié)果帶來相當大的分析誤差。例如：,64,所謂液體雙試劑就是將某些生化檢測項目所用到的試劑，按用途科學地分成兩類，分別配成兩種試劑，通常第一試劑加入后可起到全部或部分消除某些內(nèi)源性干擾的作用，第二試劑為啟動被檢測物質(zhì)反應的試劑，兩種試劑混合

24、后才共同完成被檢項目的生化反應。然后用適當?shù)姆椒z測結(jié)果。,2液體雙試劑,65,所謂粉劑型及片劑型試劑，即是將試劑的各組分用球磨技術(shù)粉碎成粉劑或混合后壓成片劑，使用前再加入指定的溶液復溶成液體試劑。,（二）粉（片）劑型試劑,66,用固體原料研磨后制成粉劑或片劑，則存在許多問題： 要使試劑各組分混合得非常均勻，技術(shù)難度很大； 分裝過程中的稱量誤差及復溶時加水量的準確性影響試劑的瓶間差； 水質(zhì)優(yōu)劣對試劑的穩(wěn)定性和測定的可靠性有相當大的影響。,67,（一）檢查包裝是否完整 （二）試劑質(zhì)量初評 （三）試劑性能特征的評估,二、試劑盒的選擇和評價,68,（一）檢查包裝是否完整,商品試劑盒不僅應具有優(yōu)質(zhì)的試

25、劑內(nèi)容，而且應有完整牢固的包裝和詳盡明確的說明書。,1、外包裝 外包裝應完整牢固，封口嚴密。,2、內(nèi)包裝 內(nèi)包裝應有清晰完整的標簽，牢固貼于容器表面。,3、說明書 內(nèi)容包括試劑名稱、用途、測定原理和技術(shù)要求、標本要求、衛(wèi)生部批準的文號等。,69,一、說明書審查 說明書是用戶了解和正確使用試劑盒的指南。審查內(nèi)容包括： 試劑名稱； 用途； 測定原理和技術(shù)要求； 試劑盒內(nèi)的包裝內(nèi)容； 適用儀器；,70,一、說明書審查 標本要求； 測定步驟及注意事項； 貯存的條件及有效期； 性能特征，包括準確度、精確度、特異性、 受干擾的程度、線性范圍、參考范圍； 生產(chǎn)單位名稱、地址、郵編及電話。,71,（二）試劑質(zhì)量初評,通過觀察試劑的顏色、性狀及溶解度等對試劑質(zhì)量進行初步評價。 粉劑型應均勻無凝塊，不粘附瓶壁； 液體型試劑應無沉淀，無混濁，無滲漏。,72,（三）試劑性能特征的評估,（一）準確度 （二）精密度 （三）干擾物試驗 （四）線性范圍 （五）穩(wěn)定性,73,（一）測定準確度,1、通常用回收試驗來衡量試劑盒的準確度?；厥章试浇咏?00%，準確率越高，一般以100%5%為合格。,2、也可以用對比試驗來衡量 ：將被檢試劑盒與公認的參考方法同時測定若干樣本，計算兩組