1、健保通分公司作業(yè)程序,2011-3-28,目錄,分配探訪,2,3,4,5,探訪核實(shí),5,5,1,綜合打印,綜合查詢,5,操作流程及界面,4,問(wèn)題處理,操作流程,分配探訪,探訪錄入,探訪復(fù)核,理賠審核,賬單審核,理賠計(jì)算,分支機(jī)構(gòu),總公司,醫(yī)院,就診登記,理賠審核 決定需審核賬單,結(jié)案,結(jié)案由醫(yī)院端發(fā)起結(jié)算,結(jié)案由醫(yī)院端發(fā)起結(jié)算,結(jié)案由醫(yī)院端發(fā)起結(jié)算,發(fā)起結(jié)算,處方導(dǎo)入,理賠審核 決定需人工干預(yù),操作界面-登陸界面,雙擊可選擇需登錄的機(jī)構(gòu),操作界面-主界面,、【注銷】代表登出，回到登陸界面；【退出】代表登出，并關(guān)閉當(dāng)前頁(yè)面。 、【關(guān)閉左欄】代表將“菜單區(qū)”收起；可最大限度的顯示“操作區(qū)”，便于操

2、作。 、點(diǎn)擊“ ”可以展開菜單；點(diǎn)擊“ ”可以收起菜單,顯示登陸信息,泰康人壽logo,操作區(qū),菜單區(qū),操作界面,、雙擊“ ” 的藍(lán)色區(qū)域可彈出選項(xiàng)框進(jìn)行選擇； 、“ ” 錄入框后帶“*”號(hào)的為必錄項(xiàng)； 、日期錄入框后均帶有“ ”，點(diǎn)擊它可彈出日歷供選擇。,目錄,分配探訪,2,3,4,5,探訪核實(shí),5,5,1,綜合打印,綜合查詢,5,操作流程及界面,4,問(wèn)題處理,分配探訪-探訪人員維護(hù),操作流程： 增加探訪人員：在“操作員信息”下錄入人員信息，點(diǎn)擊【保存】按鈕完成； 修改探訪人員：點(diǎn)擊【查詢】按鈕彈出查詢頁(yè)面，在該頁(yè)面中錄入查詢條件，點(diǎn)擊【查詢】按鈕，選中一條記錄，點(diǎn)擊【確定】按鈕回到探訪人員

3、維護(hù)界面，在“操作員信息”中可進(jìn)行修改相關(guān)信息點(diǎn)擊【修改】完成； 刪除探訪人員：點(diǎn)擊【查詢】按鈕彈出查詢頁(yè)面，在該頁(yè)面中錄入查詢條件，點(diǎn)擊【查詢】按鈕，選中一條記錄，點(diǎn)擊【確定】按鈕回到醫(yī)院用戶管理界面點(diǎn)擊【刪除】完成。 與定點(diǎn)醫(yī)院關(guān)聯(lián)：先通過(guò)【查詢】按鈕選擇一個(gè)探訪人員點(diǎn)擊【與定點(diǎn)醫(yī)院關(guān)聯(lián)】按鈕，進(jìn)入醫(yī)院關(guān)聯(lián)界面，在頁(yè)面中可以取消關(guān)聯(lián)和增加關(guān)聯(lián)。,分配探訪-探訪任務(wù)分配,查詢并選擇新探訪任務(wù),查詢并選擇探訪人員,功能：在分公司范圍內(nèi)用于分配由醫(yī)院端操作完“就診登記”發(fā)起的新探訪任務(wù)； 操作流程： 第一步：選擇探訪任務(wù)，通過(guò)查詢條件可以定位查詢范圍； 第二步：選擇探訪人員，通過(guò)查詢條件可以定位

4、查詢范圍； 第三步：完成第1、2步后，選擇是否短信提示，點(diǎn)擊【任務(wù)分配】完成探訪任務(wù)的分配；,分配探訪-探訪任務(wù)修改,選擇已分配的探訪任務(wù),選擇探訪人員,功能：用于修改“已分配探訪任務(wù)”的探訪人員； 操作流程： 第一步：選擇探訪任務(wù)，通過(guò)查詢條件可以定位查詢范圍； 第二步：選擇探訪人員，通過(guò)查詢條件可以定位查詢范圍； 第三步：完成第1、2步后，選擇是否短信提示，點(diǎn)擊【任務(wù)修改】完成探訪人員的修改；,分配探訪-探訪任務(wù)查詢,查詢已分配的探訪任務(wù),顯示探訪人員信息,功能：用于查詢“已分配探訪任務(wù)”的任務(wù)信息； 操作流程： 查詢：查詢已分配的探訪任務(wù)，通過(guò)查詢條件可以定位查詢范圍； 導(dǎo)出任務(wù)分配清單

5、：點(diǎn)擊該按鈕可以將已分配的探訪任務(wù)導(dǎo)出到excel表格，用于案件的追蹤；,目錄,分配探訪,2,3,4,5,探訪核實(shí),5,5,1,綜合打印,綜合查詢,5,操作流程及界面,4,問(wèn)題處理,探訪核實(shí)-探訪信息錄入,探訪核實(shí)-探訪信息錄入,操作崗位：探訪錄入崗/探訪人員 功能：用于探訪人員對(duì)探訪內(nèi)容及結(jié)果的錄入，包括客戶住院信息、調(diào)查結(jié)果、保單責(zé)任關(guān)聯(lián)以及客戶銀行賬戶信息的維護(hù)； 操作流程： 第一步：查詢自身的探訪任務(wù)并選中一條，點(diǎn)擊【探訪錄入】按鈕彈出探訪信息處理界面； 第二步：在探訪信息處理界面錄入探訪信息，【保存】按鈕代表新增一次探訪，【修改】按鈕代表對(duì)已經(jīng)保存的探訪信息的修改，【重置】按鈕代表清

6、空探訪信息的錄入框； 第三步：關(guān)聯(lián)保單信息，根據(jù)客戶購(gòu)買的產(chǎn)品，點(diǎn)擊【關(guān)聯(lián)個(gè)險(xiǎn)保單】和/或【關(guān)聯(lián)團(tuán)險(xiǎn)保單】按鈕進(jìn)入保單關(guān)聯(lián)處理界面； 第四步：在保單關(guān)聯(lián)處理界面，點(diǎn)擊【查詢】按鈕可查到個(gè)/團(tuán)險(xiǎn)的客戶號(hào)及相關(guān)信息，選中一條系統(tǒng)會(huì)帶出該客戶名稱的個(gè)/團(tuán)險(xiǎn)的保單信息，繼續(xù)選中一個(gè)保單，系統(tǒng)會(huì)帶出理賠責(zé)任信息； 第五步：根據(jù)客戶的出險(xiǎn)情況，在理賠責(zé)任信息中選擇對(duì)應(yīng)的責(zé)任類型，點(diǎn)擊【添加分案】按鈕可添加理賠責(zé)任（可多選，但每個(gè)保單需要分別添加責(zé)任） ，在分案信息欄會(huì)相應(yīng)顯示； 第六步：添加完整分案信息后（注意避免遺漏理賠責(zé)任），在銀行賬號(hào)信息欄填寫客戶銀行賬號(hào)信息，點(diǎn)擊【保存】按鈕完成保單責(zé)任的關(guān)聯(lián)，再

7、點(diǎn)擊【確定】按鈕回到探訪信息處理頁(yè)面； 第七步：根據(jù)客戶的出險(xiǎn)情況以及探訪結(jié)果，選擇“探訪結(jié)論”，點(diǎn)擊【確定】完成流程。,探訪核實(shí)-探訪信息錄入,探訪結(jié)論： 初步探訪：是指保存當(dāng)前探訪錄入以及保單關(guān)聯(lián)等結(jié)果，但該賠案仍在探訪環(huán)節(jié)，探訪人員可以繼續(xù)對(duì)該賠案進(jìn)行探訪信息修改； 探訪完畢：是指該賠案探訪信息錄入完畢，進(jìn)入探訪復(fù)核環(huán)節(jié)； 無(wú)賠付責(zé)任：是指在匹配個(gè)/團(tuán)險(xiǎn)保單時(shí)發(fā)現(xiàn)該客戶無(wú)理賠責(zé)任，進(jìn)入探訪復(fù)核環(huán)節(jié)。 注意事項(xiàng)： 在探訪錄入提交前請(qǐng)務(wù)必掃描理賠資料，關(guān)鍵碼為“客戶號(hào)+出險(xiǎn)時(shí)間”，前面八位為客戶號(hào)，后面八位的出險(xiǎn)時(shí)間，例如：0582120120110308； 在探訪信息處理頁(yè)面中的【回退查詢

8、】按鈕可以查詢和處理被“探訪復(fù)核”回退的問(wèn)題,探訪核實(shí)-探訪復(fù)核,操作崗位：分公司探訪復(fù)核崗 功能：用于對(duì)探訪錄入信息的審核，主要審核的內(nèi)容包括探訪錄入信息、調(diào)查結(jié)果、保單責(zé)任關(guān)聯(lián)以及銀行賬戶信息的正確性； 操作流程： 第一步：查詢已探訪完成的任務(wù)并選中一條，點(diǎn)擊【探訪復(fù)核】按鈕彈出探訪復(fù)核處理界面； 第二步：選擇“既往探訪信息”其中一條，系統(tǒng)會(huì)彈出探訪錄入的具體信息，只可查看不可修改； 第三步：點(diǎn)擊【關(guān)聯(lián)個(gè)險(xiǎn)保單】和/或【關(guān)聯(lián)團(tuán)險(xiǎn)保單】按鈕可進(jìn)入保單關(guān)聯(lián)處理界面，可對(duì)保單責(zé)任關(guān)聯(lián)的結(jié)果進(jìn)行審核，也可以修改； 第四步：審核無(wú)誤后選擇“已關(guān)聯(lián)分案信息”其中一條，選擇“復(fù)核結(jié)論”，并錄入復(fù)核意見，

9、點(diǎn)擊【分案復(fù)核保存】完成對(duì)該條分案的復(fù)核操作；每條分案需要分別填寫“復(fù)核結(jié)論”和“復(fù)核意見”，并進(jìn)行【分案復(fù)核保存】操作，待所有分案復(fù)核完成后，點(diǎn)擊【復(fù)核完畢】，案件會(huì)根據(jù)復(fù)核結(jié)論，提交至總公司或回退至探訪錄入或在健保通系統(tǒng)中結(jié)束； 探訪結(jié)論： 分案復(fù)核結(jié)論全部為“通過(guò)”，則案件提交至總公司； 分案復(fù)核結(jié)論全部為“無(wú)賠付責(zé)任”，則案件在健保通系統(tǒng)中結(jié)束； 分案復(fù)核結(jié)論全部或部分為“案件回退”，則案件回退到探訪錄入階段。,目錄,分配探訪,2,3,4,5,探訪核實(shí),5,5,1,綜合打印,綜合查詢,5,操作界面介紹,4,問(wèn)題處理,綜合打印,結(jié)算清單：可將健保通系統(tǒng)中已結(jié)案件的清單導(dǎo)出到excel中，

10、主要用于與醫(yī)院對(duì)賬 ； 探訪清單：可將健保通系統(tǒng)中未結(jié)案件的清單導(dǎo)出到excel中，主要用于案件追蹤。,目錄,分配探訪,2,3,4,5,探訪核實(shí),5,5,1,綜合打印,綜合查詢,5,操作流程及界面,4,問(wèn)題處理,綜合查詢,客戶信息查詢 主要用于查詢客戶的保單信息和既往賠案信息； 實(shí)際工作中，還可用于查詢住院病人是否是泰康客戶； 個(gè)險(xiǎn)理賠掃描件查詢 主要用于查詢影像關(guān)鍵碼和理賠掃描件； 理賠查詢 主要用于查詢已結(jié)或未結(jié)的所有賠案信息； 該界面還可以將賠案列表導(dǎo)出到excel文件，因此，在實(shí)際工作中還可以用于工作量的探訪工作量的統(tǒng)計(jì)、健保通案件量和案件清單的統(tǒng)計(jì)。,目錄,分配探訪,2,3,4,5,探訪核實(shí),5,5,1,綜合打印,綜合查詢,5,操作流程及界面,4,問(wèn)題處理,系統(tǒng)問(wèn)題處理,分公司在操作過(guò)程中若遇到任何系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)，且自行無(wú)法處理的，請(qǐng)截圖并做簡(jiǎn)要描述，通過(guò)IT服務(wù)申請(qǐng)上報(bào)總公司意外及健康