1、,慢性心力衰竭治療中的心率管理,魏經(jīng)漢 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,心率與生命,人一生總心跳次數(shù)約為25億次至30億次,平均26億次，如果靜息心率在60次左右，其壽命可達(dá)93歲。靜息心率偏慢的壽命延長，靜息心率大于80次的壽命就會(huì)縮短。大量臨床研究也證實(shí)，靜息心率偏快的人，發(fā)生各種心血管疾病的危險(xiǎn)明顯增加，死亡率也高。 我國學(xué)者吳杰觀察5360名健康成人的靜息心率，其范圍為5194次/分，平均數(shù)為67次/分。人類的心跳次數(shù)明顯受自主神經(jīng)與體液因素的影響，如人激動(dòng)時(shí)心率會(huì)加快，完全安靜時(shí)心率會(huì)減慢。 人心臟壽命等于26億每年心臟跳動(dòng)次數(shù)=26億（3652460心率）5000心率（相對(duì)穩(wěn)定年齡、平均心率

2、）。,心力衰竭的現(xiàn)狀,心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，如不能早期識(shí)別，及時(shí)處理，往往預(yù)后不佳。 進(jìn)入老年以后，由于全身各系統(tǒng)臟器老化，功能減退，神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，加上多種疾病并存，彼此相互干擾，使得老年人心衰癥狀多不典型，臨床表現(xiàn)變化多樣，使之難以確診。 目前全國約有超過1100萬心力衰竭患者，而隨著人口老齡化和生活方式的改變，其患病率還將會(huì)持續(xù)增加。,靜息心率與心力衰竭,靜息心率是心血管疾病發(fā)生和死亡的重要預(yù)測因子之一，尤其是在高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病和慢性心力衰竭(CHF)患者。 Framingham研究中對(duì)5209例男性隨訪36年的資料表明，隨著心率的增快，無論是冠心

3、病死亡率、心血管病死亡率還是全因死亡率的發(fā)生都逐漸升高。 INVEST 研究明確了冠脈疾病中靜息心率與不良事件發(fā)生率的關(guān)系，心率每提高5次/分，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加6；心率大于75 次/分與心血管事件增加相關(guān)。 心力衰竭患者的心率增加，其死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，心率可作為心血管死亡的預(yù)測因子。 心率不但是CHF的危險(xiǎn)標(biāo)志物，還應(yīng)該是CHF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！靶穆矢深A(yù)”應(yīng)被整合到現(xiàn)代心衰治療概念中。,交感神經(jīng)/RAS系統(tǒng)與心衰,交感神經(jīng)/RAS系統(tǒng)的激活貫穿心血管事件進(jìn)程，心率增快是交感神經(jīng)異常激活的直接征象，心率增快可增加心肌耗氧、縮短心肌灌注時(shí)間，心肌缺血加重，同時(shí)影響心內(nèi)膜下心肌供血，加重節(jié)段性室

4、壁運(yùn)動(dòng)障礙，惡化心室功能，同時(shí)伴有復(fù)極不均一，導(dǎo)致心律失常 病理性心率增快是心血管病死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心率是反映交感神經(jīng)激活的窗口，已經(jīng)成為慢性心衰治療的新靶點(diǎn)。,內(nèi)容,Parrinello G,et al.Clin Drug Invest 2009; 29 (9): 591-600,CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04,慢性心衰合并竇性心律治療 慢性心衰合并持續(xù)性心房顫動(dòng)治療 慢性心衰合并室性心律失常治療 慢性心衰合并心動(dòng)過緩和房室阻滯治療,慢性心衰合并竇性心律,2012 歐洲急性和慢性心力衰竭指南中對(duì)心衰患者的心率管理策略作出了進(jìn)一步的推薦。 1，受體阻滯劑 受體阻

5、滯劑通過有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS和過度激活的神經(jīng)體液因子，在心血管疾病的惡性循環(huán)鏈中起到重要的阻斷作用，從而延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，發(fā)揮改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。,慢性心衰合并竇性心律,受體阻滯劑主要作用機(jī)制 是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率,減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，防止兒茶酚胺對(duì)心臟的損害，改善左室和血管的重構(gòu)及功能。,慢性心衰合并竇性心律,已有20個(gè)以上安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)，逾2萬例CHF患者應(yīng)用受體阻滯劑。其中包括3項(xiàng)關(guān)鍵的試驗(yàn)：心功能不全比索洛爾研究（CIBIS）、卡維地洛前瞻性隨機(jī)累計(jì)生存研究（COPERNICUS）和美托洛爾緩釋片治療充血性心衰隨機(jī)干預(yù)

6、試驗(yàn)（MERIT-HF）。 入選者均有收縮功能障礙（LVEF3545），NYHA分級(jí)主要為、級(jí)，也包括病情穩(wěn)定的級(jí)和MI后心衰患者，結(jié)果一致顯示，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。 受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率4144，是該藥在慢性心衰治療中不可取代的有力證據(jù)。,慢性心衰合并竇性心律,指南中指出所有有癥狀（NYHA級(jí)）的慢性收縮性心衰， LVEF40患者均需終身應(yīng)用受體阻滯劑，除非有禁忌或不能耐受（推薦類，A級(jí)證據(jù)） 應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑，目標(biāo)心率為靜息心率5560次/分，應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化以及心動(dòng)過緩和房室

7、阻滯。,受體阻滯劑治療機(jī)制,由于長期心衰，血中兒茶酚胺濃度代償增高，加之部分病人反復(fù)使用外源性兒茶酚胺類正性肌力藥物，二者均可使心肌中受體密度下調(diào)，對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺不敏感，而使心功能進(jìn)行性惡化，使用受體阻滯劑可保護(hù)受體，使其密度上調(diào)而恢復(fù)對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的正性肌力作用，心功能得以改善 長期心衰病人血中兒茶酚胺濃度升高，可對(duì)心肌造成損害，受體阻滯劑對(duì)這種損害具有保護(hù)作用 減慢心率、降低耗氧，改善心肌舒張功能 可預(yù)防惡性室性心律失常,慢性心衰合并竇性心律,2，地高辛 臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者經(jīng)13個(gè)月的地高辛治療，能改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量；不論基礎(chǔ)心律為竇性或AF、缺血

8、或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能從地高辛治療中獲益；停用地高辛可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀的惡化（PROVED和RADIANCE試驗(yàn)）。 地高辛用于心衰的主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險(xiǎn)。,慢性心衰合并竇性心律,指南中指出對(duì)竇性心律、EF45，不能耐受受體阻滯劑（對(duì)心率70bpm依伐布雷定可替代）可考慮地高辛治療以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。 患者還應(yīng)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）（推薦b類，B級(jí)證據(jù)）； 對(duì)盡管應(yīng)用了-阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，EF45且持續(xù)存在癥狀的患者，可考慮使用地高辛治

9、療以降低心衰住院危險(xiǎn)（推薦b類，B級(jí)證據(jù)）。,（MRA）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,慢性心衰合并竇性心律,地高辛禁忌證和慎用的情況： 伴竇房阻滯、度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。 急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。 與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時(shí)必須謹(jǐn)慎。地高辛能引起房性和室性心律失常，特別是在低血鉀的情況下，故需要連續(xù)監(jiān)測血清電解質(zhì)和腎功能。,慢性心衰合并竇性心律,3，伊伐布雷定 與受體阻滯劑相比， If抑制劑伊伐布雷定不影響房室傳導(dǎo)，無負(fù)性肌力作用，也無潛在誘發(fā)哮喘的副作用。 用伊伐布雷

10、定治療收縮性心力衰竭臨床試驗(yàn)（SHIFT），納入了6588例NYHA級(jí)，竇性心律70bp、EF35的患者，且患者近12個(gè)月曾因心衰住院。隨機(jī)分配到伊伐布雷定組（逐步加量到最大劑量7.5mg Bid）或安慰劑組，基礎(chǔ)治療為利尿劑（84）、地高辛（22）、ACEI（79）、ARB（14）、-阻滯劑（90）和MRA（60），然而，只有26的患者用了充分劑量的-阻滯劑，平均隨訪23個(gè)月，心血管死亡或心衰住院的以及復(fù)合終點(diǎn)RRR為18（P0.0001），心衰住院RRR為26； 伊伐布雷定應(yīng)用于慢性心衰患者的安全性和耐受性良好，伊伐布雷定組和安慰劑組所有不良反應(yīng)事件發(fā)生率無顯著差異（75 vs 74, P

11、=0.303）。,RRR指治療組發(fā)病率(EER) 對(duì)比對(duì)照組發(fā)病率(CER) 的下降幅度百分比,慢性心衰合并竇性心律,指南中指出對(duì)竇性心律、EF35，盡管用了循證劑量的受體阻滯劑（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，心率仍70bpm且持續(xù)存在癥狀（NYHA級(jí)）的患者應(yīng)考慮使用依伐布雷定降低心衰住院危險(xiǎn)（推薦a類，B級(jí)證據(jù)）； 對(duì)竇性心律、EF35，心率70bpm，不能耐受受體阻滯劑的患者可以考慮使用依伐布雷定以降低心衰住院危險(xiǎn)，還應(yīng)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療（推薦b類，C級(jí)證據(jù)）。,內(nèi)容,Parrinello G,et al.Clin Drug

12、Invest 2009; 29 (9): 591-600,CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04,慢性心衰合并竇性心律治療 慢性心衰合并持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療 慢性心衰合并室性心律失常的治療 慢性心衰合并心動(dòng)過緩和房室阻滯的治療,慢性心衰合并持續(xù)性心房顫動(dòng),1，心率控制 對(duì)有心衰并持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)，控制心室率的推薦：對(duì)HF-REF患者的心率控制，-阻滯劑優(yōu)于地高辛，-阻滯劑對(duì)收縮性心衰本身的死亡率和發(fā)病率具有有利的影響。地高辛與-阻滯劑聯(lián)用對(duì)控制靜息心率比-阻滯劑單用更有效；對(duì)HF-PEF患者的心率控制，限制心率的CCB（維拉帕米和地爾硫卓）可有效取代-阻滯劑。地高辛與限制心

13、率的CCB聯(lián)用對(duì)控制靜息心室率比CCB單用更有效。 在房顫和充血性心衰（AF-CHF）研究中，心率控制策略與節(jié)律控制策略預(yù)后相似。其目標(biāo)心率：靜息時(shí)80次/分，6分鐘步行時(shí)110次/分。對(duì)心率過快或過慢的患者，可能需要房室結(jié)消融或起搏；在這種情況下，對(duì)收縮性心衰患者，可考慮用CRT代替雙心室起搏。,左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFPEF）EF50。 射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFREF）,慢性心衰合并持續(xù)性房顫,中國高血壓防治指南（2010年修訂版）,CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04,（1），對(duì)有癥狀的心衰(心功能II-IV級(jí))、左室收縮功能不全、陣發(fā)性/持續(xù)性房顫及無急性

14、失代償證據(jù)的患者，心室率控制的推薦： 第1步：受體阻滯劑為首選的控制心室率的一線治療，因?yàn)槟軌蛎黠@獲益（可減少心衰加重住院和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)）（推薦類，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)不能耐受受體阻滯劑的患者，推薦地高辛替代 （推薦類，B級(jí)證據(jù)） （2），.對(duì)不能耐受受體阻滯劑和地高辛的患者，可考慮胺碘酮，,慢性心衰合并持續(xù)性房顫,（3），對(duì)不能耐受受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮的患者，可考慮行房室結(jié)消融或起搏治療(盡可能用CRT) （推薦b類，C級(jí)證據(jù)）； 第2步：當(dāng)對(duì)受體阻滯劑反應(yīng)不佳時(shí)，推薦地高辛為次選的控制心室率藥物（推薦類，B級(jí)證據(jù)）； 第2步的替代 1.對(duì)受體阻滯劑或地高辛反應(yīng)不佳和對(duì)其聯(lián)用不能耐受的患者，

15、除了1種受體阻滯劑或地高辛（而非兩者）外，為控制心室率可考慮胺碘酮。2.對(duì)受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三種藥中的兩種聯(lián)合反應(yīng)不佳的患者，可考慮行房室結(jié)消融或起搏治療(盡可能用CRT)。受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮 (或任何其他心臟抑制藥)不應(yīng)考慮三者聯(lián)用，因?yàn)榇嬖趪?yán)重心動(dòng)過緩、III度房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn) （推薦b類，C級(jí)證據(jù)）。,慢性心衰合并持續(xù)性房顫,節(jié)律控制 目前沒有證據(jù)表明，節(jié)律控制策略(包括藥物復(fù)律及電復(fù)律)在減少慢性心衰患者的死亡率和發(fā)病率方面優(yōu)于心率控制策略。 胺碘酮是唯一的、對(duì)收縮性心衰患者應(yīng)當(dāng)使用的抗心律失常藥。導(dǎo)管消融作為一種節(jié)律控制策略，但對(duì)心衰患者的作用目前尚不明確

16、。對(duì)于AF患者，為了糾正嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能需要緊急電復(fù)律，而緊急復(fù)律要在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的狀態(tài)下進(jìn)行。,慢性心衰合并持續(xù)性房顫,房顫、癥狀性心衰(心功能II-IV級(jí))、左室收縮功能不全、和無急性失代償證據(jù)的患者，節(jié)律控制管理策略的推薦：對(duì)盡管優(yōu)化了藥物治療和充分控制了心室率，仍持續(xù)有心衰癥狀和/或體征的患者，可考慮電復(fù)律或用胺碘酮藥物復(fù)律以改善臨床癥狀和狀態(tài)（推薦b類，C級(jí)證據(jù)）； 在成功電復(fù)律前后可考慮用胺碘酮維持竇性心律（推薦b類，C級(jí)證據(jù)）；不推薦使用決奈達(dá)隆,因?yàn)榭稍黾有难茏≡杭斑^早死亡的風(fēng)險(xiǎn)（推薦類，A級(jí)證據(jù)）；不推薦I類抗心律失常藥物,因?yàn)榭稍黾舆^早死亡的風(fēng)險(xiǎn)（推薦類，A

17、級(jí)證據(jù)）。,內(nèi)容,慢性心衰合并竇性心律的治療 慢性心衰合并持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療 慢性心衰合并室性心律失常的治療 慢性心衰合并心動(dòng)過緩和房室阻滯的治療,慢性心衰合并室性心律失常,在心衰患者特別是有LVEF降低的患者，室性心律失常是常見的 研究提示心衰時(shí)“復(fù)雜的室性心律失?！保l發(fā)的室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速）預(yù)后較差 指南指出：對(duì)室性心律失?；颊?，推薦尋找并糾正潛在的加重及誘發(fā)因素(如電紊亂,致心律失常藥的應(yīng)用,心肌缺血等) （推薦類，C級(jí)證據(jù)） 對(duì)室性心律失?；颊?，推薦應(yīng)用ACEI(或ARB)，受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑優(yōu)化藥物治療（推薦類，A級(jí)證據(jù)） 對(duì)冠心病合并室性心律失?；颊?，推薦行冠

18、脈血運(yùn)重建治療（推薦類，C級(jí)證據(jù)）,慢性心衰合并室性心律失常,對(duì)有癥狀或持續(xù)性室性心律失常(室速或室顫)、功能狀態(tài)尚好的患者，推薦植入ICD，治療目標(biāo)是改善生存率（推薦類，A級(jí)證據(jù)）； 對(duì)植入了ICD、盡管優(yōu)化了藥物治療及重新程控了裝置，仍有癥狀性室性心律失常或反復(fù)休克的患者，推薦用胺碘酮（推薦類，C級(jí)證據(jù)）； 對(duì)植入了ICD、仍有可引起反復(fù)休克的室性心律失常、且不能被優(yōu)化的藥物治療、重新程控裝置和胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)的患者，推薦導(dǎo)管消融治療（推薦類，C級(jí)證據(jù)）； 對(duì)不適宜植入ICD，經(jīng)其它優(yōu)化藥物治療的患者, 可考慮用胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)性有癥狀的室性心律失常復(fù)發(fā)（推薦b類，C級(jí)證據(jù)） 對(duì)非持續(xù)

19、性室性心律失常患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用胺碘酮，因?yàn)椴荒塬@益而有潛在藥物毒性（推薦類，A級(jí)證據(jù)）； 對(duì)收縮性心衰患者，因?yàn)榘踩紤](加重心衰,致心律失常及死亡)，不應(yīng)當(dāng)用其它抗心律失常藥(尤其是IC類和決奈達(dá)隆) （推薦類，A級(jí)證據(jù)）。,內(nèi)容,Parrinello G,et al.Clin Drug Invest 2009; 29 (9): 591-600,CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04,慢性心衰合并竇性心律的治療 慢性心衰合并持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療 慢性心衰合并室性心律失常的治療 慢性心衰合并心動(dòng)過緩和房室阻滯的治療,慢性心衰合并心動(dòng)過緩和房室阻滯,起搏治療心衰患者的適應(yīng)癥與其他患者是相同的，但有些問題對(duì)心衰患者是特殊的，包括：在對(duì)HF-REF患者植入一個(gè)常規(guī)起搏器之前，應(yīng)考慮是否存在植入ICD、CRT-P、或CRT-D 的適應(yīng)癥；因?yàn)橛沂移鸩梢?/p>