1、,張建平 e-mail： ,緊急宮頸環(huán)扎術的手術指征 及術后管理,正常宮頸在妊娠期的作用,孕期正常宮頸的兩大功能： （1）括約功能（纖維結(jié)締組織）： 避免妊娠內(nèi)容物的膨出 （2）屏障功能（宮頸粘液栓）： 阻止細菌進入子宮 還含有能抵抗感染的蛋白,宮頸機能不全,如能恢復宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可 有望延長孕周至最佳孕齡,緊急宮頸環(huán)扎術,緊急宮頸環(huán)扎術是恢復宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個重要的方法,緊急宮頸環(huán)扎術的爭議,解剖結(jié)構(gòu)恢復不等于功能恢復 緊急宮頸環(huán)扎術的結(jié)局受質(zhì)疑,參考文獻,不支持者的證據(jù),exposure of the fetal membranes to vaginal bacteria may incre

2、ase the risk of chorioamnionitis, intraamniotic infection or even maternal death because severe infection 羊膜囊曾暴露，感染幾率增加 J Obstet Gynaecol Can. 2014 Feb;36(2):116-122 The mucus plug acts as a protective barrier by deterring the passage of bacteria into the uterus. Loss of the mucus plug by no means i

3、mplies that delivery or labor is imminent. 宮頸粘液栓異常增加感染機會，可致早產(chǎn) Plos one . 2013V8N8：e69528. infections, uterine contractions, or rupture of the membranes often follows, leading to a poor outcome after emergency cerclage 緊急宮頸環(huán)扎術后容易引起宮縮、感染、破膜 Am J Obstet Gynecol . 1991 Sep;165(3):555-558.,緊急宮頸環(huán)扎術的爭議,手術可

4、成功延長孕周 可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率,參考文獻,支持者的證據(jù),Insertion of a rescue cerclage may delay delivery by a further 5 weeks on average compared with expectant management/bed rest alone. 緊急宮頸環(huán)扎術比單獨期待治療/臥床休息可平均延遲5周分娩時間 It may also be associated with a two-fold reduction in the chance of delivery before 34 weeks of gestation

5、. 緊急宮頸環(huán)扎術可兩倍地減少34周前的分娩, Green-top Guideline No. 60 May 2011,我們的研究,1、2002年報道了4例緊急宮頸環(huán)扎術，手術取得良好效果:,2. 2003年1月2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術的患者 保胎成功率可達72.72%,3. 2009年中華婦產(chǎn)科雜志報道高難度緊急宮頸環(huán)扎術,4. 回顧近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術的結(jié)局,“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（medical s

6、cience mornitor accept IF：1.2）,我們的經(jīng)驗,把握手術時機 掌握手術技巧 注意術后管理,緊急宮頸環(huán)扎術可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率,把握手術時機,并非所有中孕宮口擴張都適宜做緊急環(huán)扎：,宮縮頻密時 如盲目環(huán)扎,破膜 宮口再次擴張 宮頸撕裂 宮頸離斷,手術時機： 先使用宮縮抑制劑治療 無宮縮后再評估是否環(huán)扎,1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術,有感染時 如盲目環(huán)扎,母胎感染 誘發(fā)宮縮 宮頸撕裂 宮頸離斷,手術時機： 先使用抗生素抗感染治療 排除臨床感染后再考慮環(huán)扎,2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術,宮口開大多少后不 能實施宮頸環(huán)扎術？,目前尚未有臨床診療指南規(guī)

7、定,3、宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術,我們認為：只要能暴露宮頸前后唇均有機會實施環(huán)扎術 但宮口開大程度與手術成功率有關,3、宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術,我們總結(jié)：術前宮口越大，流產(chǎn)幾率越大,“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2）,3、宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術,我們總結(jié)：術前宮口3cm者其手術時間、可延長孕周時 間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm以下者

8、,“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2）,RCOG 建議,3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術 對以下高危孕婦，孕期應該嚴密監(jiān)測宮頸長度及形態(tài)：,RCOG Green-top Guideline, No. 60 May 2011,有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史 多胎妊娠 羊水過多 IVF-ET受孕 有宮頸手術史,盡量在宮頸3cm時環(huán)扎,掌握術手技巧,1、 術前準備：,詳細詢

9、問病史、了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn) 血象、陰道分泌物檢查：排除感染 窺器檢查：宮頸長度、宮口開大程度 超聲：排除胎兒畸形 因術后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查 電解質(zhì)檢查 血糖檢查,掌握術手技巧,2、 術式選擇： McDonald術、Shirodkar術、U字型縫合法,McDonald法最常用： 簡單易行 手術時間短 對宮頸刺激少,掌握術手技巧,3、 麻醉方式選擇： 選擇的關鍵：避免術中低血氧、低血壓、低血容量、 酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥 常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,掌握術手技巧,4、 手術要點：,盡量靠近宮頸內(nèi)口 縫線不要穿透粘膜層 不要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法： 濕紗布上

10、推羊膜囊 如宮頸薄，可雙重縫線加固,掌握術手技巧,4、 手術要點：,宮口明顯開大、羊膜囊過脹時：羊膜腔穿刺羊水減量,目的：減壓、還可以羊水細菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染,注意術后管理,1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：,如何選擇：6大類,利托君：一線用藥 阿托西班：不適宜使用利托君時 鈣離子拮抗劑 硫酸鎂 前列腺素合成酶抑制劑 NO供體,注意術后管理,1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：,如何使用：,術前宮口已開 手術操作較困難 對子宮刺激較大 宮頸組織較薄弱,必須較長時間使 用宮縮抑制劑,注意術后管理,1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：,使用利托君時如何監(jiān)測：,監(jiān)測BP、P、R Q4h 監(jiān)測血糖、電解質(zhì) 每周

11、一次 心電圖或超聲心動圖 每月一次,建議：長期使用利托君者每個月更換阿托西班1到2個療程， 目的：使長期受負荷的心肺暫時得以休息，減輕心肺負荷。,注意術后管理,2、 積極預防感染及監(jiān)測感染指標：,使用廣譜抗生素預防感染 術后密切監(jiān)測體溫、脈搏 定期復查血常規(guī)及CRP、陰道分泌物細菌培養(yǎng) 如果有宮內(nèi)感染跡象時應盡早終止妊娠,注意術后管理,3、監(jiān)測宮頸長度：,每2 3周經(jīng)陰道B超復查宮頸,宮口再次擴張,排除感染后行 援救宮頸環(huán)扎術,是否會增加感染幾率 及刺激子宮引起宮縮？ 我們的經(jīng)驗：不會,祝麗瓊，張建平. 援救宮頸環(huán)扎術9例臨床分析. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2011,14（7）： 433-435,注意術后管理,4、 長期臥床，注意預防下肢深靜脈血栓,床上活動四肢 經(jīng)常按摩 定期復查凝血指標 如有明顯高凝狀態(tài)：低分子肝素,注意術后管理,5、 緊急宮頸環(huán)扎術后黃體酮使用問題：,20世紀50年代，黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持 70年代Meis首次將孕激素用于預防早產(chǎn),緊急宮頸 環(huán)扎術后,無用黃體酮干預,陰道用黃體酮干預,妊娠結(jié)局是否存在差異？,我們研究發(fā)現(xiàn),緊急宮頸環(huán)扎術后使用陰道用黃體酮干預延長妊娠周數(shù)及降低低出生體重兒發(fā)生率,實驗組：緊急環(huán)扎術+陰道用黃體酮； 對照組：單純緊急環(huán)扎術,