1、損傷控制：論重癥急性壞死性胰腺炎治療觀念的轉(zhuǎn)變,Damage Control: The conceptual changes in the treatment of ac. necrotizing pancreatitis,重癥急性胰腺炎,微創(chuàng)外科治療的意義 何時(shí)？ 如何？,與國(guó)際的新觀念“接軌”,ANP外科治療MGH經(jīng)驗(yàn),MGH1990-2005年15年167例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 手術(shù)時(shí)機(jī)平均為病后52.4天(中位數(shù)33天)。72為壞死組織感染。 死亡率11.4，30術(shù)后需經(jīng)皮置管；30需再次手術(shù)。28術(shù)前需置管引流過(guò)渡。 手術(shù)方法：経腹經(jīng)橫結(jié)腸系膜清創(chuàng)、填塞、負(fù)壓吸引。 術(shù)后胰漏41；腸瘺15；內(nèi)

2、、外分泌缺乏16和20。,Rodriguez JR, et al. Ann Surg, 2008;247:294,ANP傳統(tǒng)手術(shù)類(lèi)型,1. 開(kāi)放填塞； 2. 有計(jì)劃的分期清創(chuàng)。 3. 封閉式腹膜后腔持續(xù)灌洗。 4.封閉式填塞。 其他的在這4種手術(shù)方式上的改變。,UK急性胰腺炎外科治療建議(Guidelines),充分清除壞死組織。 腹部切口縫合放引流；開(kāi)放填塞；引流外縫合。 殘腔灌洗。 并未發(fā)現(xiàn)那一手術(shù)方法更好。 有認(rèn)為單純引流優(yōu)于灌洗。 微創(chuàng)介入、腎鏡清創(chuàng)，有待證明。,Johnson CD. Gut, 2005; 54(suppl III),經(jīng)皮置管引流(PCD),首次CT下置管治療ANP，

3、34例，壞死30(10)；30-50(10);50(14)；18MOF。 結(jié)果：16(47)只置管治愈；9例感染控制后手術(shù)；8例失敗而手術(shù)。 病死率12，死于MOF。,Freeny FY, et al. AJR, 1998; 170:969-975.,AP無(wú)菌液體聚積處理保守或清除？隨機(jī)對(duì)照觀察,AP胰周液體含大量胰酶及炎癥介質(zhì)，可促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)、炎癥因子釋放、發(fā)熱、MOF。 40例初次抽液后隨機(jī)分為2組，對(duì)照用保守治療(A)；試驗(yàn)組保留導(dǎo)管(8-12F)持續(xù)引流(B)。 結(jié)果：A11，B3需擴(kuò)大介入；A4，B11細(xì)菌轉(zhuǎn)(+)；當(dāng)積液100ml保守均失敗。 持續(xù)引流處理積液更有效但增加污染的

4、風(fēng)險(xiǎn)。,Zerem E, et al. Surg Endosc, 2009; 23:2770-2777.,ANP経皮穿刺引流(PCD)作為第一線治療系統(tǒng)回顧,約20的AP發(fā)生胰腺或胰周壞死并有胰周積液，約30的AP合并感染，而手術(shù)壞死組織切除一直是首選，病死率11-30。 分析1992-2008年11系列報(bào)道384例ANP胰周積液(70.6%有菌)以穿刺引流作為首次治療。 55.7不需再次外科手術(shù)；總病死率17.4。引流管放置16-98d，距手術(shù)18-109d，管徑平均14F。15合并胰瘺。 前景：多學(xué)科協(xié)作個(gè)體化治療。,Amano H, et al. J Hepatobiliary Panc

5、reat Sci, 2010; 17:53-59.,權(quán)威論點(diǎn),美GI學(xué)會(huì)2007：“AP胰周無(wú)菌積液不需處理除非壓迫周?chē)K器梗阻” 美GI學(xué)院2006：“多數(shù)胰周積液保持無(wú)菌并在病愈時(shí)消失” 國(guó)際共識(shí)2004：“常規(guī)手術(shù)處理胰周積液并不需要或會(huì)增姑感染” Besselink, 2010:胰周無(wú)菌積液保守處理。,Besselink MGH, et al. Surg Endosc, 2010,?,Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic NecrosectomyImprovement in Morbidity and Mortality With a Le

6、ss Invasive Approach,Of the 137 patients 75(55%) had complications in the MARPN group and 42 of 52 (81%) in the open group (P 0.001). There were 26 (19%) deaths in the MARPN group and 20 (38%) following open procedure (P 0.009). Age (P 0.0001),preoperative multiorgan failure (P 0.0001), and surgical

7、 procedure(MARPN, P 0.016) were independent predictors of mortality. Conclusion: This study has shown significant benefits for a minimal access approach including fewer complications and deaths compared with open necrosectomy. (Ann Surg 2010;251: 787793),1. Pancreatic necrosectomy procedures perform

8、ed and conversion rate over a 10-year period in one institution.,急性壞死性胰腺炎(PANTER)試驗(yàn),治療ANP的微創(chuàng)逐步介入與徹底壞死組織切除比較的隨機(jī)對(duì)照研究(Minimally invasive step-up approach versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis, PANTER trail: design and rationale of a randomised controlled multicente

9、r trial. )，被稱(chēng)為胰腺炎研究中的里程碑。 從引流開(kāi)始，需要時(shí)腹膜后鏡取出壞死組織，20個(gè)醫(yī)院3年的協(xié)作研究。,Besselink MGH, et al. BMC surgery, 2010; 6:6,研究的理念,AP治療基本是保守，一旦感染，病死率急升。 FNA(+)或疑有感染是介入指征，但手術(shù)不能在2周內(nèi)施行，應(yīng)在30d之后，除非緊急狀況。 開(kāi)腹壞死組織清除死亡率高(15-27)，微創(chuàng)手術(shù)死亡率較低，但報(bào)道病例少。経皮穿刺引流(PCD)在30-100病人免除開(kāi)腹手術(shù)。 引流目的是針對(duì)高壓下的感染性液體(infected fluid under pressure)，清除壞死組織并非必

10、須。 可達(dá)到推遲手術(shù)或免除手術(shù)。,PANTER試驗(yàn)研究流程,ANP并發(fā)或懷疑感染逐步介入或開(kāi)放壞死織織切除多中心隨機(jī)控制性研究,AP約5發(fā)生感染，88例多中心経證明感染或疑有感染，分A組微創(chuàng)和B組手術(shù)，研究終點(diǎn)為嚴(yán)重并發(fā)癥(M0SF、穿孔、胰瘺、出血)或死亡。 結(jié)果：B組69(31/45)達(dá)終點(diǎn)；A組40(17/43)，p=0.006；A組中35只用PCD；新發(fā)生MOF，A組12，B組40，p=0.002；死亡率相當(dāng)(19：16)，A組較少后期糖尿病。,Van Santvoort HC, et al. N Engl J Med, 2010; 362:16,腹膜后胰腺壞死組織清除多中心前瞻性研究

11、,6個(gè)醫(yī)學(xué)中心，40例ANP并感染。經(jīng)皮穿刺引流，10天后復(fù)查CT。 若液腔縮小75，繼續(xù)引流；否則行腹膜后電視下壞死組織清除。 40例中60用微創(chuàng)方法，23只引流不需手術(shù)；31例需微創(chuàng)手術(shù)，住院死亡率2.5。出血7.5；腸瘺17.5。 經(jīng)驗(yàn)：引流后2周內(nèi)液腔減少75，可不需手術(shù)。,Freeny HK, et al. Arch Surg, 2010; 145:817-825.華盛頓大學(xué),腹腔內(nèi)高壓Intra-abdominal Hypertension, IAH,腹部大手術(shù)、腹部創(chuàng)傷、感染、休克復(fù)蘇、大量輸液、急性胰腺炎、燒傷、腹膜后血腫。等多種情況下引起腹內(nèi)壓升高伴隨多種病理生理改變近年來(lái)引

12、起重視，2004年召開(kāi)專(zhuān)門(mén)國(guó)際會(huì)議。,損傷控制與,損傷控制外科 Damage Control Surgery,“三置管”治療SNAP急性腹內(nèi)高壓,1. 腹膜腔引流 2. 腹膜后穿刺置管 3. 小腸置管減壓 開(kāi)腹減壓可能有嚴(yán)重并發(fā)癥，需要慎重個(gè)體化。,介入治療的問(wèn)題壞死組織的兩重性,微創(chuàng)并不是摒除手術(shù)，而是要更短的時(shí)間、更小的痛苦、更少的消耗、更好的治愈疾病。 切除壞死組織是一個(gè)“偽命題”，但不是要保存壞死組織；殘留壞死組織必導(dǎo)致持續(xù)的炎癥反應(yīng)和過(guò)度瘢痕組織形成，治療的另一個(gè)難題。 手術(shù)宜“該出手時(shí)就出手”。,壞死性胰腺炎2010峻險(xiǎn)依舊,美國(guó)1年AP240000例，6倍于胰癌，15-20屬重癥，其中20死亡。英國(guó)經(jīng)驗(yàn)