1、腹部盆腔手術(shù)的麻醉,Anesthesia for abdomen surgery,手術(shù)麻醉特點(diǎn),最常見,腹壁和腹腔組織與臟器的炎癥、腫瘤、外傷與畸形等 年齡分布廣泛 原發(fā)疾病本身輕重不一 并發(fā)疾病嚴(yán)重程度不同,麻醉前準(zhǔn)備,(一)、術(shù)前液體狀態(tài)的估計(jì):低血容量和貧血 1、體液丟失的病史 出血：潰瘍、腫瘤、食管靜脈曲張、血管發(fā)育異?；蛑獭?嘔吐或胃引流：估計(jì)嘔吐物的量、性質(zhì)及頻率 腹瀉：12L細(xì)胞外液丟失 體液分隔：腸梗阻-腸腔;腹膜炎-間質(zhì)組織 發(fā)熱：發(fā)熱增加不顯性丟失,2、低血容量的體征 輕中度低血容量：心率增快、血壓降低。 生命體征隨體位改變而變化 嚴(yán)重低血容量：心動(dòng)過速和低血壓。 外周組織

2、灌注降低（粘膜干燥、皮膚斑紋、皮溫降低） 3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 紅細(xì)胞比容、血清滲透濃度、血中尿素氮-肌酐比、電解質(zhì)濃度和尿量等,（二）代謝及血液學(xué)紊亂：低鉀并代堿（大量胃液丟失）；代酸（大量腹瀉或敗血癥） （三）手術(shù)持續(xù)時(shí)間：受先前腹部手術(shù)的病史、腹腔內(nèi)感染情況、放療及類固醇應(yīng)用的影響 （四）常見并存的器官功能障礙 （五）飽食處理,麻醉方法,（1）全身麻醉：最常用 1優(yōu)點(diǎn) 保護(hù)氣道，肌松滿意，并保證足夠的通氣 誘導(dǎo)快并易于控制深度及持續(xù)時(shí)間 2缺點(diǎn) 氣道反射的消失增加了誤吸的危險(xiǎn)性 全麻藥物的不良血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),（2）區(qū)域麻醉,1.優(yōu)點(diǎn) 保持自訴癥狀能力(如胸痛) 保持氣道反射 交感神經(jīng)完全阻滯

3、導(dǎo)致腸血流增加 對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎功能影響小 充分肌松和腸腔收縮，提供最佳手術(shù)野顯露 麻醉作用不受手術(shù)時(shí)間限制，術(shù)后鎮(zhèn)痛阻滯完善,2.缺點(diǎn) 局麻藥?kù)o脈注射可致局麻藥毒性作用 神經(jīng)阻滯的操作及安置體位均需病人配合 有異常出血或穿刺部位局限性感染應(yīng)禁忌 交感阻滯：靜脈擴(kuò)張和心動(dòng)過緩，促進(jìn)低血壓副交感神經(jīng)活動(dòng)：腸收縮，腸吻合困難 高平面胸段神經(jīng)阻滯可影響肺功能 內(nèi)臟牽拉反應(yīng)較常見 肌松不完善，需強(qiáng)化,（3）聯(lián)合麻醉技術(shù) 1.優(yōu)點(diǎn) 全麻可控性好，肌松滿意，牽拉反應(yīng)少，氣道 管理方便 硬膜外麻醉減少術(shù)中應(yīng)激和全身麻醉用藥量， 減輕心肌抑制，并可縮短蘇醒時(shí)間和減輕惡心 減輕術(shù)后呼吸抑制和改善術(shù)后早期肺功

4、能 2缺點(diǎn) 硬膜外加重低血容量 硬膜外置管和試驗(yàn)平面不適用于急診手術(shù),麻醉管理,麻醉誘導(dǎo)： 1.麻醉前補(bǔ)充丟失血容量，提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 2.快速誘導(dǎo)：創(chuàng)傷、胃排空延遲;腸梗阻;癥狀性裂孔疝;妊娠4-9月;過度肥胖；腹水。,麻醉維持： 1補(bǔ)液治療 a.出血：術(shù)野、吸引裝置和稱量紗布來(lái)估計(jì) b.腸道及腸系膜水腫：操作或腸道疾病引起 c.蒸泄量：腹膜表面蒸泄,1015ml/kg/h d.腹水突然排出：腔內(nèi)壓力突然下降，腸系 膜血管充盈，急性低血壓 e.胃管和其他腸引流量,2.肌肉松弛 a.精確計(jì)算肌松藥的劑量：TOF b.強(qiáng)效吸人麻醉藥阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，并與肌松藥有協(xié)同作用。 c.屈曲手術(shù)

5、可減少腹部橫切口和肋下切口的強(qiáng)力。,3.留置胃管 術(shù)前置管：鼻胃管影響面目的密閉性，并可以為胃內(nèi)容物反流提供途徑；誘導(dǎo)前抽吸鼻胃管；誘導(dǎo)中，鼻胃管開放以便引流；應(yīng)用鼻胃管時(shí)，環(huán)狀軟件壓迫可以阻止反流。 術(shù)中置管：術(shù)中置管引流胃液、胃內(nèi)容物及胃內(nèi)氣體。,常見腹部大手術(shù)的麻醉,胃腸道手術(shù)的麻醉,一、麻醉前準(zhǔn)備 1貧血:90gL，血漿總蛋白質(zhì)60gL以上 2水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 3常規(guī)胃腸減壓 二、麻醉處理 胃十二指腸 T8-10 T4-L1,T3 右半結(jié)腸 T10-11 T6-11 左半結(jié)腸 T11-L1 T6-L1 直腸 T11-L1,L3-4 T8-S,三、麻醉后注意事項(xiàng) 1加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，吸氧

6、治療，以防術(shù)后低氧血癥 2麻醉手術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行血常規(guī)、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查，并依據(jù)檢查結(jié)果給予相應(yīng)處理。 3防治并發(fā)癥：出血、嘔吐、呃逆、尿潴留和肺部并發(fā)癥。,膽道疾病的麻醉,一、病理生理 膽道梗阻 1. 膽汁逆流入血：皮膚瘙癢；心動(dòng)過緩、血壓下降；抑郁疲倦，甚至昏迷 2. 膽汁淤積：膽鹽、膽固醇代謝異常、維生素K吸收障礙-肝臟彌漫性增大、凝血障礙、低蛋白血癥 3. 膽道壓力增高：神經(jīng)反射、膽汁停止分泌，(30mmH2O),膽道感染 0.化膿性阻塞性膽管炎：感染性休克 2.膽囊或膽道穿孔：化學(xué)性或感染性腹膜炎 膽道出血：失血量大，可發(fā)生低血容性休克,二、術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備,1.出

7、凝血異常：腸道Vit K的吸收須膽汁的參與，Vit K吸收障礙，致使Vit K參與合成的凝血因子減少，發(fā)生出凝血異常，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 2.阻黃病人黃疸指數(shù)高達(dá)100u以上，術(shù)后肝腎綜合癥發(fā)生率較高，術(shù)前宜先行經(jīng)皮膽囊穿刺引流，使黃疸指數(shù)降至50u以下。 3.膽道疾病病人，植物神經(jīng)功能失調(diào)，麻醉前應(yīng)常規(guī)給予阿托品。 4.膽道感染，可伴有感染性休克，應(yīng)積極抗休克治療。,三、麻醉選擇與處理,1、膽心反射的預(yù)防與處理 在游離膽囊床、膽囊頸和探查膽總管時(shí)，病人出現(xiàn)牽拉痛， 反射性冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血導(dǎo)致心律失常，血壓下降。 2、異常出血：纖維蛋白溶酶活性增強(qiáng)，纖維蛋白溶解。術(shù) 中應(yīng)觀察出凝血變化，

8、給予抗纖溶藥物或纖維蛋白原。 3、禁用對(duì)肝腎有損害的藥物,4、腹腔鏡手術(shù)麻醉的管理, 人工氣腹對(duì)呼吸功能的影響 使用氣體與壓力：CO2 上腹部1015mmHg;下腹部2040mmHg 高CO2血癥：A-aDCO2、PaCO2，與二氧化碳吸收及膈肌上抬TV減少有關(guān), 人工氣腹對(duì)循環(huán)的影響 CVP CO回心血量下降 SVR二氧化碳吸收，交感興奮 V/Q失調(diào)，肺內(nèi)分流量增大 較易出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫 人工氣腹后，胃內(nèi)壓升高可致胃液返流,門脈高壓病人的麻醉,一、病理生理 肝硬變及肝損害 高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變 容量負(fù)荷和心臟負(fù)荷增加 動(dòng)靜脈氧分壓差降低：肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路和門、肺靜脈間分流 出凝血機(jī)制改變

9、低蛋白血癥 脾功能亢進(jìn) 氮質(zhì)血癥 食道胃底靜脈曲張 破裂出血，可出現(xiàn)休克。,二、麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估,1.肝細(xì)胞儲(chǔ)備力明顯低下，麻醉手術(shù)死亡率極高：黃疸指數(shù)40u；血清膽紅素20.5mol/L；血漿總蛋白量50g/L；白蛋白25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞鈉（BSP）潴留試驗(yàn)大于15%；吲哚氰綠（ICG）消失率小于0.08。 2.增加肝糖原，減少蛋白代謝 3.出血傾向:維生素K治療 4.大量腹水:血漿滲透壓降低和毛細(xì)血管壓增高(門靜脈壓升高)，糾正低蛋白血癥基礎(chǔ)上，利尿、補(bǔ)鉀,三、麻醉處理,1、麻醉藥 鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜藥 肌松藥：鈉水潴留，細(xì)胞外液增加，初量增加；膽堿酯

10、酶活性減弱，肝臟代謝清除減退，恢復(fù)則延遲 酯類局麻藥,2、維持有效循環(huán)血量：調(diào)整出入量平衡，避免血容星不足或過多 3、保持血漿蛋白質(zhì)量：白蛋白25gL 4、維護(hù)血液氧輸送能力：保持血容量、血細(xì)胞比容（ 30 ）、血紅蛋白（濃縮紅細(xì)胞） 5、補(bǔ)充凝血因子：新鮮血或血小板 6、保證鎮(zhèn)痛完善，避免應(yīng)激反應(yīng),肝臟病人的麻醉,一、病理生理 合成功能：低蛋白、凝血因子、膽堿酯酶、 膽汁減少，脂肪吸收障礙 糖原異生，儲(chǔ)備減少 代謝解毒： 膽紅素 脂類氨基酸 甾類激素降解：Ald,雌激素 藥物代謝,1反映肝細(xì)胞損害 酶活力增高：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、谷氨酸脫氫酶、磷酸果糖醛縮酶 酶

11、活力降低：膽堿酯酶、卵磷酯膽固醇轉(zhuǎn)酞基酶 2反映膽汁淤積為主的酶類：谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶、亮氨酸氨化酶 3反映肝內(nèi)纖維組織增生的酶類 單胺氧化酶和脯氨酸羥化酶,白蛋白35-55g/L 前白蛋白280-350mg/L 球蛋白20-30 g/L 白球比1.5-2.5 總膽紅素3.4-18.8,5-6分 危險(xiǎn)性小 輕度肝損害 8或9分 中等 中度肝損害 10-15分 危險(xiǎn)性大 重度損害,二、保肝措施,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，多種維生素 糖的補(bǔ)充:供給熱量，增加糖原貯備，防止糖原異生和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗 改善凝血功能：維生素B 貧血：多次少量輸血 腹水：腹水消退后穩(wěn)定2周再手術(shù) 術(shù)前

12、24-48h腹穿放水，3000ml/次 抗感染：術(shù)前1-2d，給予廣譜抗生素治療,三、麻醉處理,充分術(shù)前準(zhǔn)備，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂 減少一切不必要用藥，減輕肝臟解毒負(fù)擔(dān) 選用對(duì)肝臟血流及代謝影響最小的麻醉藥 血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕肝臟缺血再灌注損傷：低血容量、低碳酸血癥、正壓通氣應(yīng)避免 圍術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化及凝血功能 保肝治療貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后始終,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate TUR-P）,概念 優(yōu)缺點(diǎn) 1.優(yōu)點(diǎn)：安全性大，侵襲性小，出血少，性機(jī)能凎退發(fā)生率低及恢復(fù)快。適合全身情況較差的病人。 2.缺點(diǎn)：需較長(zhǎng)時(shí)間地顯露手術(shù)視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒，產(chǎn)生TUR-P綜合癥。,(三)麻醉管理,1、監(jiān)測(cè) ECG、CVP、體溫、電解質(zhì)、血漿滲透濃度 2、并發(fā)癥及處理 膀胱穿孔：觸電樣感，大腿不自主抖動(dòng)，下腹部疼痛 體溫過低及寒戰(zhàn)：與溫度低的灌洗液有關(guān) 溶血：大量低張灌洗液進(jìn)入循環(huán)，可在灌洗液中加入適量大分子糖或甘露醇。發(fā)生溶血，堿化尿液、利尿。 血流動(dòng)力學(xué)改變：低血壓，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持, 水中