1、吞咽障礙治療,貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科 陳彥,1,概述,吞咽困難 食物從口腔輸送到胃的過程發(fā)生障礙。除口、咽、食管疾患外，腦神經(jīng)及延髓病變、假性延髓麻痹、錐體外系疾病、肌病等均可引起 吞咽過程 準(zhǔn)備期：由唇、齒、頜、舌、頰肌、硬腭、軟腭參與，將食物攝入口中，咀嚼并形成食丸 口腔期：舌上舉，食丸被舌尖沿硬腭推至舌根，以觸發(fā)吞咽反射 咽期：吞咽反射，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，將食丸送入食管 食管期：由于食管的蠕動(dòng)及負(fù)壓作用，使食丸沿食管下行到胃,2,與吞咽有關(guān)的肌肉神經(jīng)支配：第V、VII、IX-XII對腦神經(jīng)及C1-4、T1-12節(jié)段,3,4,治療目的,盡量減少不經(jīng)口喂食，如鼻管、咽造瘺、食

2、管造瘺、胃或十二指腸造瘺等 改善對不同稠度食物的吞咽 避免誤吸,5,訓(xùn)練方法,1.間接訓(xùn)練 基礎(chǔ) 不用食物、針對吞咽功能障礙的訓(xùn)練 從預(yù)防失用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)入手，為經(jīng)口攝取營養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備 安全性好 適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者 2.直接訓(xùn)練 在進(jìn)食的同時(shí)，通過調(diào)整體位及食物種類，應(yīng)用輔助吞咽動(dòng)作進(jìn)行的訓(xùn)練 要求患者意識(shí)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出,6,間接訓(xùn)練：一.頸部放松及口周肌群訓(xùn)練,通過放松頭頸部肌肉并增強(qiáng)口周肌群力量和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練改善吞咽功能的治療方法. 適應(yīng)癥 存在頭頸部緊張因素或口腔期吞咽障礙的患者.

3、禁忌癥 無.,7,1.頸部放松訓(xùn)練:點(diǎn)頭、仰頭、左右偏頭、左右轉(zhuǎn)頭、聳肩，動(dòng)作緩慢 2.口唇閉鎖訓(xùn)練：改善食物或水從口中漏出 抿嘴鼓腮吹口哨做鬼臉或夸張表情 3.下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：促進(jìn)咀嚼功能 練習(xí)張口動(dòng)作,松弛下頜,向兩側(cè)運(yùn)動(dòng) 張口困難者,對痙攣肌進(jìn)行冷刺激或輕柔按摩,局部溫?zé)崂懑?主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)使患者體會(huì)咀嚼過程中開合下頜的感覺 4.舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：促進(jìn)對食丸的控制及向咽部輸送的能力,8,讓患者向前和兩側(cè)盡力伸舌，伸舌部充分時(shí)，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓其用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng) 通過以舌尖舔吸口唇周圍，訓(xùn)練舌的靈活性 用壓舌板抵抗舌根部，訓(xùn)練舌根抬高,9,注意事項(xiàng),假性延髓麻痹患者:口

4、唇閉鎖訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意避免過度強(qiáng)化局部肌肉的痙攣模式 伴顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂者:避免過度忍痛訓(xùn)練,給予局部超短波或注射治療 舌體萎縮者:紗布保護(hù)下進(jìn)行適度的舌體前拉,強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)活動(dòng)的重要性 嚴(yán)重頸椎病者:頸部放松訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作幅度不宜太大,速度不宜過快,由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損（主要是運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束）使延髓運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)核-疑核以及腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配發(fā)生的中樞性癱瘓,10,二.咳嗽訓(xùn)練,通過訓(xùn)練患者的咳嗽技巧,提高咳嗽效率,降低誤咽物吸或吸入性肺炎等吞咽障礙并發(fā)癥的治療方法. 適應(yīng)癥 咳嗽反射減弱或消失咳痰無力者 禁忌癥 咽喉感染與腫痛咯血史肺大皰肋骨骨折者,11,1

5、.主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練：深吸氣屏氣 用力咳嗽 2.輔助咳嗽訓(xùn)練 3.被動(dòng)咳嗽訓(xùn)練：以中指指腹推壓患者環(huán)狀軟骨，刺激產(chǎn)生咳嗽反射。,12,腹部擠壓推擠法,平臥，手掌交替掌根置于劍突下方，不能擠壓到下位肋骨和劍突，讓患者先深吸氣，在指令性咳嗽，同時(shí)治療師向前上方推擠。也可坐式進(jìn)行。,13,肋膈輔助咳嗽法,平臥，治療師雙手呈蝶狀置于兩肋，拇指指向劍突，另四指與肋骨平行。在患者深呼氣終末，快速向下向內(nèi)按壓并要求患者深吸氣。在吸氣終末，要求其屏氣并用力咳嗽，同時(shí)快速在兩側(cè)前方施加手部力量，以增加咳嗽終末的氣流。 最容易在側(cè)臥位進(jìn)行,14,平臥位胸部前方擠壓,在側(cè)方以前臂橫置于患者上胸部和下胸部，咳嗽時(shí)，治療師位

6、于患者上胸部的手臂不動(dòng)，幫助固定上胸部，置于下胸部的手臂進(jìn)行推擠以增加咳嗽氣流。,15,反式輔助咳嗽,左側(cè)臥位，臀部扭轉(zhuǎn)45，治療師跪在患者后方，從髖的上方斜向面對患者肩部，左手放在患者右側(cè)肩胛骨，右手放在髂前上棘部位。吸氣，左手向前向上推，右手向后向下壓，到最大程度時(shí)，要求患者屏氣，兩手交換位置，囑其咳嗽，左手向后內(nèi)收，右手向上向前推。,16,輔助訓(xùn)練時(shí)注意施加壓力的位置,避免對下位肋骨和劍突施加暴力,以免造成骨折,尤其是老年女性和明確的骨質(zhì)疏松病史者. 屏氣需要適度,避免長時(shí)間用力憋氣,17,三.門德爾松手法,通過手法輔助改善患者吞咽過程中的喉部上抬動(dòng)作,使食物順利進(jìn)入食管的治療方法. 適

7、應(yīng)癥 喉部上提無力的吞咽障礙者 禁忌癥 無,18,1.喉部可上抬者 讓患者以舌部頂住硬腭屏住呼吸保持2-3秒,同時(shí)讓其食指置于甲狀軟骨上方,中指置于環(huán)狀軟骨上,感受喉部上抬. 2.喉部上抬無力者 按摩頸部上推其喉部促進(jìn)吞咽,只要開始抬高,治療者置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉部并固定,讓患者感覺喉部上抬,逐漸成為可能,再讓其有意識(shí)的保持上抬位置.,19,施加外力時(shí)有可能誘發(fā)咳嗽反射,要注意外力的部位和力度 施加外力輔助上抬喉部時(shí)需要確保頸部處于放松狀態(tài),20,四.屏氣吞咽訓(xùn)練,即聲門上吞咽，訓(xùn)練屏氣狀態(tài)下的吞咽動(dòng)作以及關(guān)閉聲門避免誤咽的治療方法. 適應(yīng)癥 咽部期吞咽功能障礙者 禁忌癥 血壓未得到有

8、效控制者 適用于僅存在咽部期障礙,而口腔準(zhǔn)備和轉(zhuǎn)運(yùn)期障礙輕微,能夠經(jīng)鼻吸氣后屏氣狀態(tài)下經(jīng)口下咽食物. 可采用屏氣做空吞咽的動(dòng)作訓(xùn)練代替直接進(jìn)食.,21,1.傳統(tǒng)法 鼻腔先深吸一口氣,屏住氣進(jìn)行吞咽,后呼氣或咳嗽. 2.改良法 先吸氣后屏氣,向口腔中放入5-10ml液體,繼續(xù)屏氣同時(shí)頭后仰,將液體流入咽部,繼續(xù)屏氣,頭前屈吞咽2-3次,盡可能將液體全部咽下.放開氣道,咳嗽數(shù)次以清除殘留液體 原理：屏住呼吸使聲門閉鎖，聲門氣壓增大，吞咽時(shí)食丸不易進(jìn)入氣管，吞咽后咳嗽可以清除滯留在咽喉部的食物殘?jiān)?22,五.吞咽反射促通技術(shù),通過各種刺激誘發(fā)和促使吞咽反射消失或減弱的患者重建正常吞咽反射的治療方法.

9、 適應(yīng)癥 咽部期吞咽功能障礙者 禁忌癥 無 操作前進(jìn)行口腔的詳細(xì)檢查,處理可脫卸假牙和松動(dòng)的牙齒 不熟練或暴力操作易造成口角或口腔粘膜損傷,也可能會(huì)致門齒受損,23,用1-2根筷子將紗布纏在一頭,濕潤后制成冰棍 蘸少許涼開水使冰棍表面的冰棱化解,避免劃傷口腔粘膜或凍傷 刺激部位:軟腭腭弓舌根咽后壁,囑其做吞咽動(dòng)作,同時(shí)刺激雙頰部甲狀軟骨與下頜之間的皮膚,促進(jìn)該動(dòng)作產(chǎn)生 進(jìn)食前訓(xùn)練,每日3次,每次10分鐘 出現(xiàn)嘔吐反射應(yīng)終止刺激 如流涎過多,可對患側(cè)頸部唾液腺行冰刺激,24,六.電療,通過電刺激或采集肌電信號(hào)進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練以改善吞咽功能. 適應(yīng)癥 吞咽肌無力吞咽反射減弱或消失者 禁忌癥 心臟起

10、搏器者體內(nèi)金屬植入物未控制的頻繁發(fā)作癲癇局部皮膚過敏破損或感染妊娠,25,1.神經(jīng)肌肉電刺激 口腔期:舌骨上方皮膚,偏癱側(cè)頰部 咽期:舌骨上方皮膚,沿正中線垂直貼于甲狀軟骨切跡/頸后 每日2-3次,每次20-30分鐘,10天一療程 2.肌電生物反饋治療 舌骨與甲狀軟骨之間平行放置 患者有意識(shí)的調(diào)整吞咽動(dòng)作,26,七.球囊擴(kuò)張技術(shù),采用機(jī)械擴(kuò)張的方式環(huán)節(jié)環(huán)咽肌失弛緩引起的吞咽障礙的治療方法. 適應(yīng)癥 從咽期向食管期過渡的過程中由于環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致吞咽障礙者頭頸癌癥術(shù)后瘢痕增生致食道狹窄頭頸部放療致組織纖維化形成的狹窄 禁忌癥 食道術(shù)后3周內(nèi)食道癌術(shù)后復(fù)發(fā)食道急性炎癥期未得到有效控制的高血壓或心肺

11、功能嚴(yán)重不全者食道靜脈曲張病史,27,設(shè)備與用具： 食道球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（條件有限者可選擇14F乳膠導(dǎo)尿管的球囊代替）、水、注射器,28,操作步驟,插管前操作： 用棉球向鼻粘膜施加局麻藥如利多卡因，降低鼻粘膜的敏感性 將水注入球囊中，檢查球囊是否完好無損，觀察注水量與球囊擴(kuò)張程度的關(guān)系，并感受注水壓力，然后將水抽出后備用 插管操作 確定導(dǎo)管進(jìn)入食道，在距門齒約30cm處確認(rèn)完全穿過環(huán)咽肌，向球囊注水約6ml,緩慢向外拔管，感受到卡住感覺時(shí)抽出3-4ml水，再次上提，感受到球囊可滑動(dòng)時(shí)再注入水1-2ml，在狹窄部緩慢的反復(fù)抽提球囊導(dǎo)管30次，將球囊中的水完全抽干，拔出導(dǎo)管,29,操作頻次：隔日1次，

12、共5-15次 注意事項(xiàng) 術(shù)前宜進(jìn)行吞咽造影錄像檢查，或者在食道內(nèi)置入球囊導(dǎo)管后向球囊內(nèi)注入造影劑并上提球囊同時(shí)進(jìn)行X透視檢查，明確咽部期向食管過渡時(shí)存在狹窄或梗阻情況，并確認(rèn)導(dǎo)管插入的實(shí)際深度和注水量 術(shù)后可給予霧化吸入治療，減少擴(kuò)張部位的粘膜水腫與粘液分泌 應(yīng)避免施術(shù)過程中發(fā)生暴力提拉或向球囊內(nèi)注入大量水強(qiáng)行擴(kuò)張,30,直接訓(xùn)練：進(jìn)食訓(xùn)練,通過食物準(zhǔn)備一口量控制以及進(jìn)食技巧訓(xùn)練,改善吞咽障礙患者的實(shí)際進(jìn)食能力的治療方法. 適應(yīng)癥 意識(shí)清醒生命體征穩(wěn)定吞咽反射存在少量誤咽或誤吸能通過隨意咳嗽咳出 禁忌癥 不滿足以上條件者,31,1.設(shè)置食物性狀 柔軟,密度性狀均一;有適當(dāng)?shù)恼承圆灰姿缮?在口腔

13、內(nèi)容易形成食團(tuán);易于咀嚼,通過咽及食道時(shí)容易變形;不易在粘膜上黏附滯留 1）增稠的液體：果茶或蜂蜜稠度的液體，可將水果直接打碎制成果汁，適合易出現(xiàn)誤吸的患者補(bǔ)充水分。 2）泥狀食物：要求食物質(zhì)地均一，無顆粒，可用勺子鏟起?？捎脭嚢铏C(jī)將食物磨碎，或在稀薄液體中加入酸奶、果醬來增加食物稠度。,32,不適宜給吞咽障礙患者的食物,1.干的顆粒：不適宜于舌及面頰肌運(yùn)動(dòng)障礙者，如豌豆、玉米、餅干、硬糖等，尤其小的顆?？赡苷`吸入氣管造成氣道梗阻。 2.混合黏度食物：吞咽障礙患者多難以同時(shí)控制既有液體又有固體的混合型食物，如水果罐頭、混有固體的牛奶或稀粥。直接用水送服藥片或膠囊可能會(huì)造成誤吸。建議將固體食物研

14、碎，制成統(tǒng)一稠度的食物。 3.稀液體或辛辣刺激食物,33,2.調(diào)整進(jìn)食體位 軀干保持90，頸部保持中立輕度前屈。不能保持體位者可應(yīng)用體位枕。對于輔助下不能保持坐位者應(yīng)保證上胸部抬高大于30. 3.每餐前進(jìn)行口腔護(hù)理去除口腔內(nèi)細(xì)菌，進(jìn)餐后30分鐘內(nèi)均應(yīng)觀察患者有無窒息、咳嗽、音質(zhì)改變等癥狀。每餐后進(jìn)行口腔護(hù)理去除口腔食物殘?jiān)?34,4.調(diào)整一口量 從小量開始(1-5ml),逐步增加 5.設(shè)置進(jìn)食速度 較常人緩慢的速度進(jìn)行,每餐進(jìn)食控制在45分鐘左右.也可多次少量進(jìn)行,逐步延長，保證每次吞咽完成后再給予喂食。 6.進(jìn)食時(shí)不要和患者進(jìn)行交談，給予患者適當(dāng)?shù)恼Z言提示：張口、咀嚼、吞咽,35,7.減少食物殘留的代償動(dòng)作 空吞咽 吞咽一口食物后,反復(fù)幾次空吞咽,使口腔內(nèi)滯留食物全部咽下再進(jìn)食下一口 交替吞咽 交替吞咽固體食物和流質(zhì)或每次吞咽后飲少許水1-2ml 點(diǎn)頭樣吞咽 頸部后仰使會(huì)厭谷變窄擠出滯留食物,所后低頭做吞咽動(dòng)作,反復(fù)數(shù)次 轉(zhuǎn)頭吞咽 單側(cè)梨狀窩內(nèi)殘留食物,頭部向受損側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)做點(diǎn)頭樣吞咽,雙側(cè)殘留時(shí),反復(fù)左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部進(jìn)行側(cè)方吞咽,36,傾斜吞咽 向健側(cè)傾斜頭部并吞咽,利