1、腫瘤患者規(guī)范化的營養(yǎng)支持和治療,1,2020/8/25,目錄,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點、表現及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響 臨床實踐中對于腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,2,2020/8/25,腫瘤患者營養(yǎng)素代謝特點,糖大量消耗,脂肪動員加速,蛋白質丟失,腫瘤細胞消耗大量葡萄糖,腫瘤細胞缺乏分解脂肪的酶,Cori 循環(huán),正常組織利用脂肪,正常組織對胰島素敏感型降低，葡萄糖利用減少,腫瘤細胞利用宿主蛋白質合成自身蛋白,肝臟、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降,葡萄糖,乳酸,產生2分子ATP,消耗6分子ATP,較正常情況，1

2、分子葡萄糖氧化產生28個ATP,有氧代謝,3,2020/8/25,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點,Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.,“厭食”,“炎癥反應”,神經肽Y的促食欲信號和阿片-促黑素細胞皮質素原的抑制食欲信號平衡紊亂 多種細胞因子作用,4,2020/8/25,腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于非腫瘤患者,M Isabel TD Correia. Can

3、cer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116. Waitzberg DL, et al. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.,5,2020/8/25,患者體重動態(tài)測定可評估營養(yǎng)狀態(tài)* 在診斷時，約有50%的患者已有體重下降* 食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等營養(yǎng)不良發(fā)生率最高* 惡性腫瘤

4、患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%-80%,惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高,*黎介壽，腫瘤營養(yǎng)學的興起及臨床應用.腸外與腸內營養(yǎng)，2004(11)1,1-2,3個月內體重下降超過正常的5% 6個月內體重下降超過正常的10%,營養(yǎng)不良,腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40-80%,6,2020/8/25,不同腫瘤的營養(yǎng)風險發(fā)生率,A at admission, B 2 weeks after admission or discharge. PAN pancreas, CAR cardiac, STO stomach, ESO esophagus, COL colon, LIV liver, REC rect

5、us, UN lung, BRE breast.,Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):732-7.,7,2020/8/25,腫瘤患者中常見影響營養(yǎng)攝入的癥狀,Christine Baldwin. Nutritional support for malnour

6、ished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:2936.,8,2020/8/25,影響腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的因素：抗腫瘤治療,Nutrition 15(3):257-60. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J

7、Med 1980;69:491-497.,10,2020/8/25,不同惡性腫瘤患者住院期間營養(yǎng)風險(NRS002)發(fā)生率的變化（%）,前瞻性多中心調查，30家中國醫(yī)院，2328例腫瘤患者，2014,11,2020/8/25,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響 臨床實踐中對腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,目錄,12,2020/8/25,有營養(yǎng)風險總并發(fā)癥和感染并發(fā)癥更高,總并發(fā)癥,感染并發(fā)癥,13,2020/8/25,有營養(yǎng)風險總死亡率高和住院時間較長,死亡率,住院時間,14,2020/8/25,

8、惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高,患者營養(yǎng)狀態(tài)與臨床結局密切關聯,Nat Rev Cancer. 2014 ;14(11):754-762. Cancer J. 2015 ;21(2): 117-122.,15,2020/8/25,腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,腫瘤患者營養(yǎng)不良,生存質量 死亡率,16,2020/8/2

9、5,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響 臨床實踐對腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,目錄,17,2020/8/25,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會。中華外科雜志，2016，54（9）：641,營養(yǎng)支持減少營養(yǎng)不良腫瘤患者術后并發(fā)癥,18,2020/8/25,營養(yǎng)治療顯著提高圍手術期患者生存率,死亡率,Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444,營養(yǎng)治療對圍手術期中重度營養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者的影響 前瞻性、隨

10、機、對照臨床研究 研究對象：468例擇期中重度營養(yǎng)不良的胃腸道癌癥患 營養(yǎng)方案：營養(yǎng)治療組術前和術后各7天給予All In One 的營養(yǎng)治療對照組普通飲食,19,2020/8/25,聯合營養(yǎng)干預可提升腫瘤患者生存質量,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,20,2020/8/25,口服營養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)可延長晚期腫瘤患者生存,Kent Lund

11、holm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977,前瞻性、隨機、對照臨床研究 研究對象：309例進展性惡病質惡性實體瘤（主要是消化道腫瘤）患者 營養(yǎng)方案 實驗組：膳食指導+口服營養(yǎng)素或補充性腸外營養(yǎng) 對照組：隨意進食,21,2020/8/25,Control = oral diet + EN supplement Study = oral diet + EN + PN supplement Median survival rates PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months,p .001,Shang E

12、, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.,補充性腸外營養(yǎng)增加惡性腫瘤患者生存時間,EN：腸內營養(yǎng) PN：腸外營養(yǎng),22,2020/8/25,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響 臨床實踐中對于腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,目錄,23,2020/8/25,營養(yǎng)治療是否促進腫瘤進展,惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識. （CSCO. 2011）,歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會指南建議（ ESPEN. 2006）,惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識. CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會. 2011.9

13、.16. Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59. Pacelli F, Bossola M, Teodori L, et al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):

14、451-455.,Pacelli F研究：在營養(yǎng)不良的胃癌患者中，腸外營養(yǎng)治療并未促進腫瘤擴散,24,2020/8/25,攝入不足：危重癥患者的能量攝入與死亡率相關,Cathy Alberda, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients. Intensive Care Med (2009) 35:17281737,前瞻性調查，37國，167ICU，2772患者 平均能量攝入1034Kcal/d， 蛋白質47克/d 結果：每天增加1000卡

15、路里與死亡率降低相關 P = 0.014 BMI25到35是降低死亡率的因素,25,2020/8/25,不合理的腸外營養(yǎng)方式增加臨床并發(fā)癥,單營養(yǎng)素輸注（SNI）是將各種營養(yǎng)物質分別輸入患者靜脈的輸液方式。 這種方式僅在中國使用，主要因其價格低廉而被采用。 2013年中國一項針對2000余例患者的多中心、前瞻性隊列研究中，單營養(yǎng)素輸注仍占到營養(yǎng)治療患者的46%！,Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical

16、outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.,26,2020/8/25,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響 臨床實踐中對腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,目錄,27,2020/8/25,營養(yǎng)不良的三級診斷及其干預流程圖 中國抗癌協會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專

17、業(yè)委員會,28,2020/8/25,臨床營養(yǎng)治療Step 1-4,29,2020/8/25,營養(yǎng)不良的三級診斷 中國抗癌協會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會,營 養(yǎng) 診 斷,30,2020/8/25,腫瘤確診,營養(yǎng)咨詢,營養(yǎng)不良,無營養(yǎng)不良,評估最適營養(yǎng)支持,有胃腸道功能嗎？ (排除腹瀉、亞梗阻、惡心、嘔吐和腹痛),定期營養(yǎng)評估,針對脫水和解毒的 輸液治療或腸外營養(yǎng),NO,YES,現有或將有吞咽困難嗎？（因粘膜炎、機械梗阻或神經功能損害造成的吞咽困難）,NO,口服補劑、胃腸動力藥或/和促食欲藥,YES,評估鼻胃管（短期EN）或胃造瘺（長期EN）的位置,外周靜脈合適嗎？,NO,YES,中短期營養(yǎng)支持

18、和外周靜脈系統(tǒng)脆弱患者：評估PICC或中心靜脈導管的可能位置,短期營養(yǎng)/輸液支持和靜脈系統(tǒng)適宜的患者：需進行補液/外周PN,細胞毒性靜脈治療的時間有多長？,短期 （聯合營養(yǎng)治療）,中期/長期,長期營養(yǎng)支持，評估中心靜脈路徑到可能位置,Santarpia L, et al. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011 Mar;2(1):27-35.,規(guī)范化營養(yǎng)支持治療途徑的選擇,31,2020/8/25,規(guī)范化營養(yǎng)支持治療,Ukleja A, et al. Nutr Clin Pract. 2010 ;25(4):403-14,32,2020/8/25,NRS 2002是效度最佳的篩查工具,中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學分會 和歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會指南推薦： 住院患者需要接受營養(yǎng)風險篩查,33,2020/8/25,有營養(yǎng)風險是營養(yǎng)支持的適應癥,惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識. CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會. 2011.9.16.,34,2020/8/25,腫瘤患者營養(yǎng)支持的目的,目標：延長生存時間和提高生活質量 獲益：組織衰竭和體重減輕降至低；彌補營養(yǎng)素缺陷，糾正營養(yǎng)失調；維持