1、壓瘡的護(hù)理 CCU 薛萌,1,壓瘡定義及影響因素,如何評(píng)估、處理壓瘡,壓瘡處理中常見誤區(qū),2,一：何為壓瘡？,3,2007年美國(guó)壓瘡專家咨詢組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為：由于壓力，剪切力和/或摩擦力而導(dǎo)致皮膚，皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處,2009年，NPUAP 和歐洲壓瘡咨詢組聯(lián)合定義壓瘡為皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般有壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。,4,皮膚的組成,；,皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，并含有附屬器官（汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲）以及血管、淋巴管、神經(jīng)和肌肉等。,注：表皮無血管。真皮層及以下有。動(dòng)脈進(jìn)入皮下組織后分支，上行至皮下

2、組織與真皮交界處形成深部血管網(wǎng)，給毛乳頭、汗腺、神經(jīng)和肌肉供給營(yíng)養(yǎng)。,5,期壓瘡 皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的 局限性紅斑,壓瘡分期,6,期壓瘡,表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放、破潰的血清樣水皰，也可表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。,壓瘡分期,7,期壓瘡,全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉 尚未顯露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。,壓瘡分期,8,全層皮膚缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外漏，可以顯露或探及外露的骨骼和肌腱，傷口床可能部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道，,期壓瘡,壓瘡分期,9,期：皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指

3、下壓，皮膚顏色沒有變白。,01,期：皮膚損失表皮或真皮，成表淺性潰瘍（水泡、擦傷等）,02,期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯肌膜（火山狀傷口）,03,期：傷口壞死至肌肉層、骨骼、肌腱等,04,標(biāo)準(zhǔn)分級(jí),10,深部組織損傷期深度未知,由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層的破潰。,壓瘡分期,11,不可分期壓瘡：皮膚全層或

4、組織全層缺損深度未知,缺損涉及組織全層，但潰瘍實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色、棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色、黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于或期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物，不應(yīng)該被清除。,壓瘡分期,12,13,Norton分級(jí)評(píng)估表,如果諾頓評(píng)分低于14分，則病人有發(fā)生壓床的風(fēng)險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施,14,15,Braden壓瘡預(yù)測(cè)量表,美國(guó)Barbararo Braden和Nancy Bergstron與1987年總結(jié)擬定 主要應(yīng)用與老年人

5、和內(nèi)外科成年患者,16,壓瘡易發(fā)生部位,17,。,注意評(píng)估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，例如：吸氧導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管，橈動(dòng)脈導(dǎo)管，氣管插管及其固定支架，血氧飽和度監(jiān)測(cè)等,18,壓瘡處理及描述,19,濕性愈合與干性愈合,干性愈合理論認(rèn)為應(yīng)該為傷口提供干燥的環(huán)境，同時(shí)有大氣氧的作用，可促進(jìn)傷口的愈合。,紗布蓋在傷口上，久了變干，取下時(shí)連皮帶肉，痛苦啊,20,濕性傷口愈合理念是使創(chuàng)面在密閉性及半密閉性敷料下，保持其適度濕潤(rùn)的環(huán)境和適宜的溫度，以促進(jìn)傷口的愈合,21,傷口的清洗,傷口清洗是壓瘡治療的重要環(huán)節(jié)，有效的傷口清潔能夠減少污垢物和細(xì)菌數(shù)量，其目的在于減少傷口中的異物，去除愈合的障礙物，而不是消毒傷

6、口。,酒精和絡(luò)合碘等消毒液呢 ？,22,傷口的評(píng)估五步法,2,3,4,5,視,觸,量,攝,1,嗅,23,一視,傷口的部位 基地的顏色 腐肉及肉芽組織所占的比例 滲出液的量 滲出液的形狀 周圍皮膚的形狀,24,二 嗅,25,26,三 觸,27,四 量,28,傷口潛行的測(cè)量：,29,30,31,32,33,34,35,水膠體敷料： 由親水性顆粒與疏水性聚合物組成，可吸收中等量的傷口滲液，形成潮濕的傷口愈合環(huán)境，不撕裂新生肉芽組織，促進(jìn)上皮細(xì)胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，防止細(xì)菌侵犯,36,干痂的傷口； 淺表破潰； 粉色期：爬皮階段； 預(yù)防和保護(hù)。,水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）適應(yīng)癥,37,一，不能用于滲液多的傷口 二，撕脫時(shí)易損傷周圍脆弱的皮膚 三，不能用于感染的傷口， 吸收滲液后顏色變成乳白色， 四，不主張用于深部潛行和滲液多的傷口,水膠體敷料注意事項(xiàng),38,更換敷料：1、當(dāng)透明貼吸收飽和時(shí)，敷料外觀變成乳白色透明狀，此時(shí)提示更換敷料2、如有滲漏，請(qǐng)即時(shí)更換敷料,39,1、3-D發(fā)泡高分子材料2、快速大量吸收滲液，減少皮膚浸漬3、原位保留滲液，保持傷口濕潤(rùn)4、自粘性，透氣防水，方便使用5、CMC水膠體成份，粘膠面可加速傷口愈合,40,泡沫敷料,各類高滲出性傷口： 1、下肢靜脈性潰瘍 2、II-IV期壓 瘡 3、糖尿病足潰瘍 4、供皮區(qū)傷口 5、擦傷