1、呼吸衰竭病例討論,病例1,常，男，29歲。溺水、誤吸,2006年9月23日飲酒后游泳時溺水，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功。9月26日入院時伴發(fā)熱和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困難。抗感染治療效果不理想。既往體健,查體：T：37.8，R：32次/分，三凹征陽性，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可及 細小濕鳴及痰鳴，HR:108次分，余查體正常,下一步檢查化驗？,血氣分析 生化、血常規(guī)、尿常規(guī) 影像學(xué) 細菌培養(yǎng),血氣分析: pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3: 22.7mmol/L（吸氧濃度35%） 血常規(guī)：WBC：10600/mm3， HB：136g/L N：90% 生化：

2、肝功異常，BUN升高,2006-9-27,診斷？ 病史：淹溺，既往體健 查體：紫紺、呼吸頻數(shù)、三凹征，心率100 血氣分析 生化及常規(guī)檢查 影像學(xué)檢查,ARDS診斷依據(jù)： ALI/ARDS的診斷標準： 1.以往無心肺疾患史，有引起ARDS的基礎(chǔ)疾病 2. 急性進行性呼吸窘迫，呼吸加快28次分。 3.常規(guī)給氧不能緩解的低氧血癥 ALl ：PaO2/FiO2300mmHg； ARDS：200mmHg 4. X線胸片所見符合ARDS的改變，呈兩肺浸潤陰影 5. PCWP一般 18mmHg，或臨床上能除外左心衰竭,2006-9-28纖支鏡及BAL,纖支鏡：可吸出少量白色分泌物 BALF細胞分類：巨噬細

3、胞49 淋巴細胞43 毛刷涂片：G-桿菌,10.1 CT,治療,以淋巴細胞升高為主，肺損傷中的免疫病理過程，加用抗炎藥物：甲強龍40mg QD iv 抗感染 抗氧化 控制液體入量、減輕肺水腫 營養(yǎng)支持治療 機械通氣,2006-10-7,病例2,患者女性，60歲，因間斷咳嗽、咯痰、喘息10余年，加重伴神志異常3天于2007-10-7入院。入院前3天受涼后咳嗽加重、咯黃色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。 既往平素稍活動即感氣短，近1年余先后5次于我科住院，診斷為肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能從事家務(wù)，常年間斷服用抗菌藥物 1年前肺功能FEV1%32%，F(xiàn)EV1/FVC53% 吸煙30年，1包/日。 查體

4、： T：37.4，嗜睡，端坐位，球結(jié)膜水腫，口唇紫紺，桶胸，雙肺呼吸音低， 可及廣泛干 濕鳴，HR:86次分，肝肋下2指，雙下肢輕度水腫,入院后診治經(jīng)過,血常規(guī)：WBC：14700/mm3，N：79.3%， HB181g /L CRP: 15.6ng/dL 生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84， GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59 痰培養(yǎng) 4次: 屎腸球菌D群， 3次：大腸埃希菌(ESBLs+),血氣分析（FiO2:29%） pH:7.172, PCO2:123mmHg, PO2:53mmHg, HCO3: 31mmHg 酸堿失衡？(Cl:84,Na:

5、138) 診斷：？,呼吸衰竭的治療 原則： 治療原發(fā)病，去除誘因 通暢氣道 糾正缺02和CO2潴留 糾正和預(yù)防缺02和CO2潴留引起的癥狀,抗菌素選擇,AECOPD誘因 病情嚴重程度 病原微生物評估 耐藥菌感染的危險因素 需達到快速控制感染、減少細菌負荷，延長緩解期的目的,抗菌素的應(yīng)用,10.07-10.13：他格適、泰能、希舒美(3天) 10.14-10.18：他格適、舒普深 10.18-10.21: 他格適 痰培養(yǎng) 10.15：屎腸球菌D群 10.18：(-) 胸CT 10.09:雙肺炎癥，胸腔積液 10.21:雙肺炎癥吸收，胸腔積液消失,實驗室檢查記錄表,實驗室檢查記錄表,病例3,患者男

6、性，78歲，因頭暈、吞咽困難1月余于2008-1-14入院，入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，偶有飲水嗆咳。 既往 慢支13年，吸煙40余年，20支/日 查體：T：36.5，口唇不紺，咽反射減弱，桶胸，雙肺呼吸音低，肺底可及 細小濕鳴，HR:76次分，余查體正常,入院后診治經(jīng)過,血常規(guī)：WBC：9900/mm3， HB：118g/L N：68.7%， 6800/mm3 生化:正常 EKG：肢導(dǎo)低電壓、心肌缺血,入院后診治經(jīng)過,診斷： 腦梗塞 慢性支氣管炎 治療： 頭孢替安（1.14-1.18，5天）,入院后治療經(jīng)過,入院后第5天（1.18）喘息加重、咯黃痰， T： 37.9 入院后第6天（1

7、.19） 血常規(guī)：WBC：9900/mm3，N：75.8%，7600/mm3 HB：103g/L 左氧氟+頭孢他啶 入院后第9天（1.21） T： 39.2，嚴重喘息，強迫端坐位， 雙肺散在濕鳴及哮鳴,入院后治療經(jīng)過,1.21血氣分析: pH:7.462,PCO2:63.3mmHg,PO2:43.3mmHg, HCO3: 32.7mmol/L 血常規(guī)：WBC：13900/mm3， HB：106g/L N：90%，12500/mm3 ， 痰培養(yǎng)：4次均陰性 涂片4次：G-桿菌為主 1.22-28: 泰能+左氧氟，iv ,7天,實驗室檢查記錄表,抗菌素選擇,宿主因素： 高齡 基礎(chǔ)疾?。篊OPD、腦

8、梗塞吞咽異常 診斷：晚發(fā)HAP 病情：重癥，呼吸衰竭 用藥史：、代CS無效,選擇初始適當治療應(yīng)考慮的因素,宿主因素 基礎(chǔ)疾病 病情嚴重程度 HAP或VAP發(fā)生時間（住院時間） 既往抗生素使用 流行病學(xué)、當?shù)啬退幪卣?藥物因素 抗菌譜、感染部位組織濃度 正確的抗生素給藥劑量、間隔和療程 誘導(dǎo)耐藥菌發(fā)生的機率 安全性、依從性 聯(lián)合治療的必要性,* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648650 * Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et

9、 al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MDR感染危險因素,與HAP病原學(xué)相關(guān)的危險因素,金葡菌：昏迷、頭顱創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭 銅綠假單胞菌：長住ICU、皮質(zhì)激素、既往抗生素治療、結(jié)構(gòu)性肺病、粒缺、晚期AIDS 軍團菌：激素、地方性或流行性因素 厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入,重癥感染的治療策略,快，強，正確,在1小時之內(nèi)？ Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,需要及時、正確的抗菌治療,經(jīng)驗治療的必要性,延遲治療的危害 呼吸道標本培養(yǎng)結(jié)果滯后 結(jié)果的準確性、陽性率,治療不當，VAP死亡率可高達75%,75%,不適當(N: 16),58.3%,適當（但時間延遲）(N: 36),29.4%,正確（覆蓋好，及時）(N: 24),Pr