1、靜脈血栓形成機(jī)制,1,DVT,靜脈血栓栓塞癥 VTE,PTE,深靜脈血栓,肺栓塞,2,背景,3,背景,發(fā)病率高，病死率亦高，臨床上漏診與誤診情況嚴(yán)重！,癥狀體征無特異性 醫(yī)師意識(shí)性不強(qiáng) 缺乏規(guī)范化的診療流程 缺乏必要的診療設(shè)施,發(fā)病率病死率誤診率漏診率醫(yī)糾率,4,住院患者大約 1% 死于PE 90% PE患者血栓來自下肢靜脈 80% PE患者起病時(shí)無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生,沉寂的“殺手”,肺栓塞,5,美國報(bào)道,每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT 每年急性DVT25萬例 (Coon 1973年) 外科手術(shù)（美國1990）,50%以上的 DVT 發(fā)生并無癥狀,婦科手術(shù) 30

2、% 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 50% 腹部外科 20%,6,VTE 中國骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā),中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期,7,概念 深靜脈血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。,8,血栓發(fā)生部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,9,內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況,高危的內(nèi)科病人,重癥監(jiān)護(hù)病人,嚴(yán)重充血性心力衰竭,急性呼吸系統(tǒng)疾病,急性感染性疾病,癌癥,心肌梗死,急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (如，卒中),10,外科的高危險(xiǎn)性情況,下肢血管手術(shù),顱腦手術(shù),

3、胸部手術(shù),婦科手術(shù),腫瘤手術(shù),腹部手術(shù),關(guān)節(jié)置換,高危的外科手術(shù),11,下肢靜脈血栓形成機(jī)制,（一）靜脈血流滯緩 1，術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢。 2，術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能。 3，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài)。 以上因素致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。,12,缺 氧,血流緩慢,13,14,15,下肢靜脈血栓形成機(jī)制,（二）靜脈壁的損傷 1，化學(xué)性損傷。靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 2，機(jī)械性損傷。靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，

4、股骨頸、骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 3，感染性損傷?；撔匝ㄐ造o脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,16,下肢靜脈血栓形成機(jī)制,（三）血液高凝狀態(tài) 1，各種大型手術(shù)是引起血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少； 2，脾切除術(shù)后，由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性； 3，燒傷或嚴(yán)重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性； 4，晚期癌腫癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，也可使血凝固； 5，避孕藥可降低抗凝血酶的水平

5、，從而增加血液的凝固度； 6，大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。,17,髂靜脈血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞,手術(shù)室,小腿靜脈血栓：20%向心蔓延,18,19,下肢靜脈血栓形成機(jī)制,（四）炎癥分子和免疫在靜脈血栓發(fā)生中有重要作用 如高同型半胱氨酸血癥、抗心脂抗體綜合征等,20,19世紀(jì)中期， Virchow提出靜脈 血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài),病因病理,血栓,紅血栓，血小板和白細(xì)胞散在性分布在 紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)； 白血栓，基本由纖維素、白細(xì)胞和成層 的血小板組成，極少量紅細(xì)胞； 混合血栓，由白血栓組成頭部，板層狀 的紅血栓和白血栓構(gòu)成

6、體部、紅血栓或 板層狀的血栓構(gòu)成尾部。,血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因,21,靜脈血栓的分型,（一）紅血栓或凝固血栓。組成比較均勻血小板和白細(xì)胞散在分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)； （二）白血栓。包括纖維素成層的血小板和白細(xì)胞，只有極少的紅細(xì)胞； （三）混合血栓。最常見包含白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部，紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部,22,血栓形成,24 36 小時(shí),臨床癥狀,20%,23,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚體檢測,靜脈超聲檢查,排除DVT,靜脈超聲檢查,診斷DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測,排除DVT,靜脈造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),診斷DVT,2