1、老年男性下尿路癥狀 的評估和治療,第五屆國際良性前列腺增生咨詢委員會國際科學(xué)委員會推薦意見 耿凜,定義,下尿路癥狀(LUTS) 為儲尿期 和(或) 排尿期 癥狀的統(tǒng)稱,是老年男性常見的癥狀。 前列腺基質(zhì)和(或) 腺體增生的特殊病理特征被定義為良性前列腺增生癥(BPH)。 無腫瘤存在的前列腺增大 ,是引起LUTS 最常見的疾病,這種最常見的癥狀常簡單地被認(rèn)為是“BPH”。,BPH常見病人指年齡50 歲以上,因LUTS 而就醫(yī)的病人。 這些癥狀可能與EPG、BOO 或組織學(xué)上的BPH 有關(guān)。,排除標(biāo)準(zhǔn),(1)年齡 50 歲; (2) 有前列腺癌; (3) 先前針對BOO 的侵襲性的治療失敗; (4

2、) 控制不良的糖尿病和(或) 糖尿病神經(jīng)病變; (5) 有盆腔手術(shù)或創(chuàng)傷病史; (6) 有性傳播性疾病病史; (7) 服用可能影響膀胱出口功能的藥物。,LUTS 男性的診斷性檢查,(1) 建議性檢查:指在初始評估中每個病人均必須做的檢查。 (2) 選擇性檢查:指在有所選擇的病人中被證實有價值的檢查。通常是泌尿外科醫(yī)生所進(jìn)行的檢查。,初始評估,1. 病史,(1) 所報告的泌尿外科癥狀的特點和持續(xù)時間; (2) 手術(shù)史(尤其是一些影響泌尿生殖道的手術(shù)) (3) 既往史,性功能史; (4) 藥物史,指目前病人所服用的藥物; (5) 病人體質(zhì)狀態(tài),是否適應(yīng)可能的手術(shù)和其他治療。,2. 癥狀的定量,(1

3、) 國際前列腺癥狀評分( IPSS) (2) 困擾評分(bother of score ,BS）,3. 體格檢查和直腸指診(DRE),(1) 恥骨上區(qū)檢查除外尿潴留; (2) 運動和感覺功能的全面檢查; (3) DRE:用于評估肛門括約肌張力和前列腺大小、質(zhì)地以及提示前列腺癌的一些異常征象。,4.尿液分析,尿液分析包括尿常規(guī)以及離心后尿沉渣鏡檢,以確定病人是否存在血尿、蛋白尿、膿尿或其他病理發(fā)現(xiàn)。,5.血清PSA,與單純直腸指診相比,血清PSA及DRE 能明顯提高前列腺癌的檢出率。 對于估計壽命 10 年的病人,在初始評估中血清PSA應(yīng)是建議性檢查,因為這類病人一旦發(fā)現(xiàn)有前列腺癌存在,將明顯改

4、變病人的治療方案。,6. 排尿日記,如夜尿為主要癥狀時排尿日記甚有價值。 記錄24 h 的排尿日記有助于鑒別夜間多尿和飲水過量,這些情況在老年男性較為常見。,選擇性檢查,1. 尿流率,任何治療之前均應(yīng)行尿流率檢查。 由于Qmax 存在著很大的個體差異和容量依賴性,起碼應(yīng)行兩次排尿量 150 ml 的尿流率檢查。 如進(jìn)行重復(fù)檢查,排尿量仍不能達(dá)到150 ml 者可取現(xiàn)有排尿量的尿流率作為參考。,2. 剩余尿,剩余尿測定在初始診斷性評估作為安全性參數(shù),在此后的監(jiān)測中有價值。 剩余尿最好采用非創(chuàng)傷性經(jīng)腹超聲檢測。由于剩余尿存在明顯的個體差異,應(yīng)進(jìn)行重復(fù)測定以提高準(zhǔn)確性。 如首次剩余尿明顯,提示應(yīng)改變

5、治療方案。,3. 壓力流率分析,在侵襲性治療之前或在是否膀胱出口梗阻的精確診斷極為重要時,進(jìn)行該項選擇性檢查已證實是有價值的。 壓力流率尿動力學(xué)檢查是唯一有可能區(qū)分尿流率下降是逼尿肌活動低下或出口梗阻所致的方法。,如發(fā)現(xiàn)病人并無膀胱出口梗阻,但仍有嚴(yán)重的LUTS ,這類病人不可能通過緩解出口梗阻的外科手術(shù)得到益處,。 建議對這些病人的癥狀進(jìn)行適當(dāng)治療，這些治療主要針對其他可能存在的疾病,其中包括抗膽堿能藥物、膀胱行為訓(xùn)練和生物反饋等。,4. 經(jīng)腹或經(jīng)直腸超聲前列腺顯像,在采用B 超測定膀胱剩余尿的同時了解前列腺形態(tài)、大小、質(zhì)地,以及突入膀胱內(nèi)的程度。 對一些有所選擇的病人建議經(jīng)腹或直腸B 超了

6、解前列腺。 某些治療的成功與否取決于前列腺的解剖特征(如激素、熱療、支架和經(jīng)尿道前列腺內(nèi)切開) .,5. 超聲或IVU 上尿路顯像,以下任一項癥狀和體征時,建議行上尿路顯像檢查: (1) 有反復(fù)泌尿系感染病史或正存在泌尿系感染者; (2) 鏡下或肉眼血尿; (3) 腎功能不全(B 超首選) 。,6. 下尿路內(nèi)腔鏡檢查,:僅患有膀胱出口梗阻的病人不建議行內(nèi)腔鏡檢查評估。 如需了解前列腺的大小和形態(tài)來確定是否采用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)( TURP) 、經(jīng)尿道前列腺內(nèi)切開術(shù)( TUIP) 或開放手術(shù),建議行內(nèi)腔鏡檢查。,7. 診斷性檢查小結(jié),(1) 初始評估(建議性檢查) : 病史, 癥狀定量: IPS

7、S 和BS , 體格檢查和DRE , 尿液分析, 血清PSA , 排尿日記 ; (2) ?？圃u估選擇性檢查: 尿流率, 剩余尿, 壓力流率研究, 經(jīng)腹或TRUS 前列腺顯像, 超聲或IVU 上尿路顯像, 下尿路內(nèi)腔鏡。,處理,(1) 另一種特殊疾病所致,如前列腺癌、膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱功能障礙和尿道狹窄等。這些疾病如存在必須得到治療。,(2) 絕對手術(shù)指征,1。尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿) 2。因BPE 或BPH 導(dǎo)致明顯的肉眼血尿以 及非那甾胺治療無效者 3。因BOO 所致的腎功能衰竭 4。因BOO 所致的膀胱結(jié)石 5。因BOO 所致的泌尿道反復(fù)感染, 6。膀胱大憩室,（3）LUTS

8、,伴有前列腺增大,高度提示膀胱出口梗阻與BPH 有關(guān)。 這類病人應(yīng)根據(jù)其癥狀所產(chǎn)生的困擾而進(jìn)行評估并進(jìn)行適當(dāng)治療。,與病人討論可供選擇的治療方法,與EPG相關(guān)的LUTS ,因BPH 所致的BOO 能明顯影響老年人的生活質(zhì)量,但很少對生命產(chǎn)生危險。 相當(dāng)數(shù)量的伴有組織學(xué)BPH 病人其病情并不進(jìn)展。 因此與病人討論可供選擇的治療方法的益處、危險性和費用,讓病人積極參與治療的選擇是合理的(共享決定權(quán)利) 。,1. 觀察等待,LUTS 、將來前列腺生長以及長期合并癥等的進(jìn)展更可能出現(xiàn)于前列腺較大和血清PSA 較高(如 1. 3 ng/ ml) 的男性。 前列腺較小和血清PSA 較低的病人隨著時間的推移

9、其癥狀進(jìn)展的可能性很小。 但是對癥狀的耐受程度個體間存在很大的差異，因此對所有的病人來說觀察等待是一種可以接受的治療,除非出現(xiàn)絕對手術(shù)指征。,觀察等待中的處理,改變可變更因素: 調(diào)節(jié)飲水量,尤其在夜間。 飲食建議(避免暴飲食,如過量攝取酒精、高調(diào)味品或刺激性食物) 。 每年對病人進(jìn)行隨訪。目的是及時發(fā)1 年中所出現(xiàn)的變化,尤其是癥狀進(jìn)展或變得更為痛苦,或出現(xiàn)有手術(shù)指征的合并癥。,2. 藥物治療,1R 拮抗劑 1R 拮抗劑是治療BPH 的一線用藥。 1R 拮抗劑最佳的亞型選擇性并未建立。 治療成功性的評估通常在治療開始后24 周。,5還原酶抑制劑,該藥被認(rèn)為是治療前列腺增大伴困擾癥狀并且無明顯并

10、發(fā)癥的BPH 病人的一線用藥。 前列腺無明顯增大則非那甾胺緩解癥狀和增加尿流率的療效略差。 評估治療是否成功的時間間隔為3 個月。,(3) 其它藥物治療,有植物藥和羥衍生物。多數(shù)植物藥為植物提取物。 短期的隨機(jī)臨床試驗已顯示其有效性和安全性(主要為鋸型矮棕櫚漿果和非洲梅子提取物,含有高濃度的谷甾醇mepatricin） 該治療是進(jìn)一步的藥物和臨床研究的方向。,3. 介入性治療,標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)療效明顯,癥狀得到長 期改善且危險性小。 但是目前越來越傾向于微創(chuàng)治療,在一定程度上癥狀得到改善,危險性(某些病例) 也小于手術(shù)。,如選擇介入性治療,檢查結(jié)果應(yīng)提示存在膀胱出口梗阻,如Qmax 10 ml/