1、美敦力（上海）管理有限公司 心臟節(jié)律疾病管理部 王涵,起搏器特殊功能及心電圖表現(xiàn),憂郁型,急躁型,全村圍觀型,簡單順暢的患者溝通 減輕工作量,隨著起搏器的發(fā)展，越來越多地功能被用于臨床,Contents,起搏器的時間間期 常見起搏器基本功能 起搏器特殊功能 自動化 生理性起搏 Q 自動閾值管理（Capture Management）解決問題的方法是什么? 科學(xué)有效的周期性自動測量; 對起搏導(dǎo)線配置的無限制; 多樣化的程控選擇; 詳細完整的診斷報告; 自動閾值管理（Capture Management）給醫(yī)生和病人帶來的利益? 對醫(yī)生: 降低閾值測試時的風(fēng)險; -對病人:最大限度保障起搏安全;

2、便于收集重要的數(shù)據(jù)和圖表; 起搏器使用壽命的延長; 節(jié)省了隨訪時間和減少了工作量; 降低了平均費用;,臨床背景,心室自動閾值管理 Ventricular Capture Management,自動閾值管理（Capture Management） -PTS（起搏閾值搜索）,支持事件為感知或起搏事件,若為起搏,則電壓與脈寬為原先自適應(yīng)值; 測試脈沖電壓與脈寬為測試當(dāng)時的數(shù)值; 備用脈沖始終與測試脈沖距離110ms; 備用脈沖電壓為原先的電壓自適應(yīng)值和1.0ms脈寬;,心室閾值管理（VCM）,跟蹤模式下,非跟蹤模式下,心室閾值管理（VCM）,DDD起搏頻率60次/分 雙極起搏,心室閾值管理（VCM）

3、,自動閾值管理（Capture Management） -在低和高極化電極導(dǎo)線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同,心室閾值管理（VCM）,VCM與AutoCapture,心房自動閾值管理 ( Atrial Capture Management ),？,能否采用感知刺激除極波(ER波)的心室閾值管理方式用來準(zhǔn)確判斷心房的閾值嗎？,心房閾值管理（ACM）,因為心房腔內(nèi)P波幅度非常小，采取傳統(tǒng)的感知刺激除極波(ER波)在技術(shù)上是個難題，容易產(chǎn)生ER波感知不良1-3,1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217222.

4、2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 11041108. 3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248252.,心房閾值管理（ACM）,歸納臨床上測心房閾值的方法：,AVB病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲；,SSS病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲； 觀察起搏心房后R波的頻率是否 與起搏頻

5、率一致；,心房閾值管理（ACM）,功能運作一：ACM測心房閾值的兩種基本方式,1、在有穩(wěn)定的竇性心率時，ACM將選用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必須連續(xù)8個As的竇律87bpm,2、在伴有心房起搏并能維持穩(wěn)定的自身1:1房室傳導(dǎo)的心率時，ACM將選用 AV Conduction（AVC）方法。 -所發(fā)生的Ap-Vs296ms,As-Vp 連續(xù)8個As-As， 滿足87bpm,Ap-Vs 連續(xù)8個Vs， 滿足PAV296ms,As-Vs -連續(xù)8個As-As87bpm -SAV296ms,As-Vs -連續(xù)8個心房事件中， 若包含有1個Ap -且PAV/SAV29

6、6ms,As-V,A-Vs,心房閾值管理（ACM）,心房閾值管理（ACM）兩種運作方式,ACR（Atrial Chamber Reset）具體工作方式,AS,AS,AP,V,V,V,Max test rate limited to 500 ms,+10bpm,-10bpm,固定120ms空白期，且心房測試脈沖后若失奪獲，則與前 1個As-As間期相差10bpm的竇性心律將落在此范圍中； 若奪獲，那么在此范圍中將無任何心房不應(yīng)期感知發(fā)生。,為什么連續(xù)8個As-As87bpm？,心房閾值管理（ACM）,心房測試脈沖之后無 心房感知事件，故該 脈沖奪獲心房,心房測試脈沖之后感 知到一個自身的P波，

7、故該脈沖未奪獲心房,自身P波,ACR 法則具有自身節(jié)律,心房閾值管理（ACM）,Test AP,在AV間期中無AR (測試奪獲),在每二次心房測試脈沖之間，都必須間隔5個竇性事件， 用以確認原先竇性心律和心室事件的穩(wěn)定性。,ACR方式時，測試中“奪獲”舉例：,Test AP,心房閾值管理（ACM）,Test AP,在AV間期中有心房事件被感知(測試失奪獲) 在起搏器診斷功能記錄的EGM中此竇性事件不作標(biāo)記，但若實時Mark Channal中會標(biāo)記為“AR”。,ACR 方式時，測試中“失奪獲”舉例：,心房閾值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具體工作方式,心房后備脈沖 在每一個

8、測試脈沖后固定發(fā)放（自適應(yīng)值/1.0ms）,VS,VS,VS,AP,AP Test,AP,選擇AVC方式后，無論原先是Ap-Vs或As-Vs，一律將起搏頻率+15bpm,起搏頻率間期70ms,心房閾值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具體工作方式（續(xù)）,心房測試脈沖,心房后備脈沖,心房后備脈沖導(dǎo)致的下傳Vs應(yīng)該出現(xiàn)的窗口（若測試脈沖失奪獲）,若無Vs，自動設(shè)定的最大PAV,70 ms,測試脈沖前的一個Ap-Vs（PAV）間期,1、每個測試Ap后都會去測量Ap-Vs（PAV）間期； 2、若測量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間，即認為奪獲； 3、若測量到的

9、Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間+70ms，則認 為此為后備脈沖奪獲，而測試脈沖失奪獲； 4、允許最大限度測量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms383ms。,心房閾值管理（ACM）,AVC 法則具有自身房室傳導(dǎo),測試脈沖間期,備用脈沖間期,心房測試脈沖奪獲心房，以間期下傳，出現(xiàn)自身心室事件。,心房測試脈沖未奪獲心房，以間期下傳，出現(xiàn)自身心室事件,心房閾值管理（ACM）,AVC 方式時，測試中“奪獲”與“失奪獲”舉例：,測試Ap導(dǎo)致的PAV前一個AP-Vs（265ms），標(biāo)記為奪獲,測試Ap導(dǎo)致的PAV前一個Ap-Vs+70ms(328ms），標(biāo)記為失奪獲,心房閾值管

10、理（ACM）,自動閾值管理特點,自動閾值測試中，起搏器每發(fā)放一個測試脈沖，中間都會間隔3-5個正常工作的支持脈沖。測試時往往有后備脈沖發(fā)放，此時兩個脈沖相隔很近（可通過程控起搏極性為單極確認） 閾值測試需要在患者心律穩(wěn)定時才能進行，起搏器默認在每天 1:00 am進行一次測試，如果失敗則延后幾小時進行嘗試,起搏器的生理性起搏功能,MOST Sub-Study結(jié)論: DDDR模式下，當(dāng)右室心尖起搏40%時，心衰住院風(fēng)險性是右室心尖起搏40%時的2.6倍,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricul

11、ar pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,MOST Sub-Study 結(jié)論: DDDR模式下，當(dāng)右室心尖起搏80%時，累積右室起搏百分比每增加1，發(fā)生房顫的危險性增加1,Risk of AF*,Cumulative % Ve

12、ntricular Pacing,Within 95% Confidence,Risk of AF Relative to DDDR Patient With Cum%VP=0,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therap

13、y for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction,起搏行業(yè)唯一通過大規(guī)模，前瞻性，對照性臨床試驗明確證實：減少不必要的右室起搏可以減少持續(xù)性房顫的發(fā)生率,與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比： 在保障心房起搏的前提下，運用減少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的試驗組可以減少90%以上不必要的右室起搏 試驗

14、組的持續(xù)性房顫風(fēng)險性降低40% 試驗組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了40%因房顫 引起的射頻消融治療和心衰住院率,SAVE PACe 研究結(jié)論：,Search AV+如何減少心室起搏：,自動延長和縮短AV間期至合適位置 （AP-VS時間+50ms） 一周內(nèi)搜索不到自身下傳則會關(guān)閉,提供功能性AAI/R起搏伴有心室監(jiān)測 僅在AV 阻滯事件時提供 DDD/R備用起搏 基于心房起搏的雙腔起搏,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,MVP是什么?,AAI(R)

15、Mode ：基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)的起搏,PR 間期僅受基礎(chǔ)心房率或感知器頻率的限制； 只需先于下個AS or AP 發(fā)生VS 事件,MVP基礎(chǔ)運作,心室備用：僅在暫時失去自身房室傳導(dǎo)情況下，需要心室起搏,MVP基礎(chǔ)運作,心室備用起搏：在無心室感知事件的A-A 間期后安排起搏,DDD(R) 轉(zhuǎn)換 ： 如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)時，需要心室支持,MVP基礎(chǔ)運作,轉(zhuǎn)換為DDD(R)標(biāo)準(zhǔn): 最近4個A-A間期中有2個無傳導(dǎo)的VS事件,MVP 基本運行,從 DDD(R) 轉(zhuǎn)換為 AAI(R) 如果房室傳導(dǎo)檢測通過 (1 beat),房室傳導(dǎo)檢測 (1 beat) DDD(R) 模式運行后，每 1, 2, 4, 8 min. . . Up to 16 hrs 檢測一次 臨時以 AAI(R) 模式在一個AA間期內(nèi)進行一次房室傳導(dǎo)檢測 如果VS 出現(xiàn), 傳導(dǎo)檢測通過，由 DDD(R) 轉(zhuǎn)換為AAI(R),MVP 和 AT/AF 模式轉(zhuǎn)換,4 /7模式 轉(zhuǎn)換原則; BFS,傳導(dǎo)檢查失敗 增加檢查間期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours),DD