1、蛇咬傷的救治 Snake Bite,麗水市中心醫(yī)院急診科,概述,世界上蛇類有3300種，其中近2/3的蛇有毒性分泌物，主要毒蛇有430種，我國(guó)已發(fā)現(xiàn)的毒蛇大約5多種。主要有10種。毒蛇的標(biāo)志器官是毒牙。,蛇類在歷史上一度扮演著雙重角色：一方面被人們推崇，很多民族神秘地將蛇作為圖騰禁止捕殺；另一方面，蛇在不斷攻擊人類，造成人中毒身亡，又被視為不祥之物。,在有毒動(dòng)物導(dǎo)致的人類中毒病例中，蛇類占首要地位，全世界每年死于蛇傷的約有46萬(wàn)人。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，印度全年蛇咬傷人數(shù)達(dá)3040萬(wàn)人，死亡3萬(wàn)多人。我國(guó)蛇傷發(fā)生率在0.3%左右，每年被毒蛇咬傷的患者達(dá)10萬(wàn)人，其中73%為中青年，蛇傷死亡率為5%10%

2、。,在我國(guó)，有許多地方用“蛇”字命名，如蛇口等。有許多植物用“蛇”字命名，如蛇眼草等。有許多成語(yǔ)用“蛇”作比喻，如金蛇銀舞、畫蛇添足、引蛇出洞、虎頭蛇尾、人心不足蛇吞象、美女蛇、地頭蛇等，可見(jiàn)蛇類與人類息息相關(guān)，另外傳說(shuō)蛇是龍的遠(yuǎn)親 。,蛇是鼠類的天敵，蛇干，蛇膽及蛇蛻都是重要的藥物源。從毒液中提取的蛇毒，有良好的鎮(zhèn)痛和止血作用，而且鎮(zhèn)痛作用較為持久，且不會(huì)成癮。蛇皮具有各種艷麗的花紋，可用來(lái)制作皮帶、皮包和皮鞋，美觀適用。蛇肉可供食用蛇的全身都是寶。,主要毒蛇及分類我國(guó)主要有以下10種,血液毒又稱火毒 ：蝰蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭等 神經(jīng)毒又稱風(fēng)毒 ：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、 海蛇等 混合毒又稱風(fēng)

3、火毒 ：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮 蛇等、,主要毒蛇及分類,眼鏡蛇科 ：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇等 蝰蛇科：、 蝰蛇、五步蛇、竹葉青、蝮蛇、烙鐵頭等 海蛇科：、海蛇,毒蛇、無(wú)毒蛇主要區(qū)別,外形,一般來(lái)說(shuō)毒蛇頭大 頸細(xì)，頭呈三角形， 尾短而突然變細(xì)， 體表花紋比較鮮艷。,一般來(lái)說(shuō) 無(wú)毒蛇頭呈鈍 園形，頸不細(xì)， 尾部細(xì)長(zhǎng)，體表 花紋多不明顯。,1.神經(jīng)毒：,金環(huán)蛇（金甲帶，黃節(jié)蛇） 、銀環(huán)蛇（白節(jié)黑，白節(jié)蛇） 、海蛇等,銀環(huán)蛇,金環(huán)蛇,海 蛇,圖片,海蛇,銀環(huán)蛇,金環(huán)蛇,2.血液毒：,蝰蛇（俗稱圓斑蝰、金錢斑、百步金錢豹等） 、竹葉青、五步蛇、烙鐵頭,竹葉青,蝰 蛇,2.血液毒：,蝰蛇、竹葉青、

4、五步蛇（蘄蛇，尖吻腹） 、烙鐵頭（因形似舊式烙鐵俗稱烙鐵頭、龜殼花蛇、）,五步蛇,烙鐵頭 龜殼花蛇,圖片,五步蛇,圖片,圓斑蝰蛇,烙鐵頭,3.混合毒：,眼鏡蛇（俗稱飯鏟頭、吹風(fēng)蛇、飯匙頭等）、眼鏡王蛇（俗稱過(guò)山峰、大眼鏡蛇等）、蝮 蛇、,眼鏡蛇,眼鏡王蛇,3.混合毒：,眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮 蛇（土公蛇，地皮蛇）,腹 蛇,白眉蝮蛇,圖片,眼鏡蛇,眼鏡王蛇,干蛇毒致死量 一次射出量,銀環(huán)蛇 1.0 mg 5.4 mg 海蛇 3.5 mg 94 mg 金環(huán)蛇 10.0 mg 43 mg 眼鏡王蛇 12.0 mg 100 mg 眼鏡蛇 15.0 mg 211-578 mg 蝮蛇 25.0 mg 45-

5、150 mg 竹葉青 100.0 mg 14.1 mg 蝰蛇 4.2 mg 72 mg 五步蛇 不詳 119.9-234.9 mg,毒蛇、無(wú)毒蛇咬傷后主要區(qū)別,毒蛇、無(wú)毒蛇咬傷后主要區(qū)別,毒蛇 無(wú)毒蛇,牙痕 形態(tài) 及牙距 判斷,局部常有 1幾個(gè)比較大而深的牙 痕（銀環(huán)蛇、海蛇除外）。眼鏡蛇、 眼鏡王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圓形； 銀環(huán)蛇及金環(huán)蛇牙痕呈“品”字形； 尖吻腹、竹葉青及烙鐵頭蛇牙痕呈“八字 或倒人字”形；眼鏡王蛇及尖吻蛇 咬傷牙距較寬，一般約為153.0 cm左右。其他毒蛇咬傷牙 距約在051.0cm 左右。毒蛇的牙痕為單排,一般局部 僅留下24行 均勻而細(xì)小 呈鋸齒狀的 牙痕。無(wú)毒蛇的

6、 牙痕為雙排,典型牙痕,神經(jīng)毒素,血液毒素,作用于神經(jīng)與肌肉接頭處，使支配的肌肉發(fā)生麻痹 呼吸中樞 呼吸麻痹 脊髓神經(jīng) 四肢癱瘓 內(nèi)臟神經(jīng) 胃腸麻痹 心臟功能 循環(huán)衰竭,出血毒素 ：損害毛細(xì)血管，致出血 不止、局部 腫脹 心臟毒素：心肌損傷 溶血毒素 ：破壞紅細(xì)胞產(chǎn)生溶血 凝血毒素：與血液中的纖維蛋白原 凝固， 產(chǎn)生血栓,蛇毒的毒理作用,混合毒素： 含有神經(jīng)毒和血液毒,蛇毒是通過(guò)傷口進(jìn)入淋巴和血液循環(huán)而擴(kuò)散到全身。,蛇毒的毒理作用：補(bǔ)充說(shuō)明,在混合毒的蛇中，眼鏡蛇、眼鏡王蛇以神經(jīng)毒為主，故神經(jīng)癥狀突出。蝮蛇以血液毒為主，早期以循環(huán)癥狀為主，晚期可伴神經(jīng)癥狀。 海蛇還具有肌肉毒，直接損傷橫紋肌和

7、骨骼肌，2小時(shí)左右出現(xiàn)全身肌痛和肌無(wú)力并可觀察到肌紅蛋白血尿。,蛇傷的規(guī)律,蛇的活動(dòng)與外界氣溫有密切聯(lián)系：一般氣溫達(dá)到18度以上才出來(lái)活動(dòng)。毒蛇咬傷全年均有發(fā)生，但多發(fā)生在每年的410月間。 特別是在悶熱欲雨或雨后初晴時(shí)蛇經(jīng)常出洞活動(dòng)。另外夏天雨前、雨后、洪水過(guò)后蛇洞被淹，造成陸地上無(wú)家可歸的蛇增多。所以要特別注意防蛇。 蛇類的晝夜活動(dòng)有一定規(guī)律：蛇種不同，活動(dòng)規(guī)律也不同，眼鏡蛇，眼鏡王蛇白天活動(dòng)，銀環(huán)蛇晚上活動(dòng)，蝮蛇白天晚上都有活動(dòng)。蛇傷也主要集中在白天915時(shí)，晚上1822時(shí)。 此外：蝮蛇對(duì)熱源很敏感，有撲火習(xí)慣，所以夜間行路要穿長(zhǎng)褲，用明火照亮?xí)r，要防避毒蛇咬傷。露營(yíng)時(shí)應(yīng)將帳篷拉鏈完全合

8、上。毒蛇怕人，受驚后會(huì)迅速逃跑，一般不會(huì)主動(dòng)攻擊人。大多由于我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它而過(guò)分逼近蛇體，或無(wú)意踩到毒蛇身體時(shí)，它才咬人。另外如果人不能有效的逃離，千萬(wàn)不要突然活動(dòng)，以免引來(lái)蛇的攻擊。在適于毒蛇活動(dòng)的環(huán)境中行走時(shí)，一定要提高警惕，并做適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)，許多蛇傷是可以避免的。,臨床表現(xiàn)與診斷,局部表現(xiàn),全 身 表 現(xiàn),有牙痕 咬傷處的局部癥狀： 簡(jiǎn)單地說(shuō)神經(jīng)毒表現(xiàn)為 疼痛輕出血少，但有麻木感。 血液毒表現(xiàn)為刀割樣劇痛， 出血不止，局部腫脹。混合毒表 現(xiàn)為疼痛、麻木，出血 不多，局部紅腫變黑。,血液毒表現(xiàn),神經(jīng)毒表現(xiàn),混 合 毒 表 現(xiàn),通常要經(jīng) 過(guò)一段潛伏期， 一般約在咬傷后0.5-3小 時(shí)左右才出現(xiàn)

9、全身 中毒癥狀，但一旦發(fā)作，就 急劇發(fā)展，并難以控制 可頭昏嗜睡、視力 模糊、言語(yǔ)不清、吞咽 困難、四肢麻木 呼吸肌麻痹呼吸困 難、紫紺呼吸停止 心肌麻痹和心 跳停止,兼有 兩種 毒素 的臨床 表現(xiàn),開(kāi)始較輕 潛伏期短， 病勢(shì)發(fā)展快， 逐漸可以有 廣泛 內(nèi)出血、 溶血、黃疸 或循環(huán) 衰竭,蛇咬傷的救治之現(xiàn)場(chǎng)急救,.首先要鑒別是否為毒蛇所傷：毒蛇咬傷部位可見(jiàn)個(gè)或多個(gè)較深針尖大毒牙痕而無(wú)毒蛇則沒(méi)有。若傷后當(dāng)時(shí)無(wú)法判斷，則一律按毒蛇傷處理。 2.立即綁扎：毒蛇咬傷后切勿驚慌亂跑，這樣會(huì)加速毒素吸收。用繩子，布條或頭發(fā)等物在離傷口近心端厘米處綁扎，其緊度以可以用力通過(guò)一個(gè)小指為準(zhǔn)。指、趾處綁扎時(shí)扎緊即

10、可。并每隔2030分鐘松開(kāi)幾分鐘，以免肢體缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而壞死，綁扎時(shí)間一般應(yīng)小于小時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生許可后方可解除綁扎。 3.沖洗傷口：可用山泉、茶水、冷水甚至小便反復(fù)沖洗傷口。,蛇咬傷的救治之現(xiàn)場(chǎng)急救,4.排毒:若估計(jì)在1530分鐘內(nèi)無(wú)法到達(dá)醫(yī)院，立即用銳器沿咬痕作“一”字切開(kāi)，長(zhǎng)約2cm深及皮下mm,反復(fù)從周圍向傷口擠出毒血并用清水或茶水沖洗傷口反復(fù)沖洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔內(nèi)不能有傷口和潰瘍，并要及時(shí)漱口。無(wú)條件的，也可以用火柴、煙頭燒灼傷口，破壞蛇毒，并迅速送醫(yī)院搶救。 5.初步處理后：將患肢放低，如果現(xiàn)場(chǎng)有半枝蓮、鬼針草、魚(yú)腥草、芙蓉的葉和花，將其搗爛外敷，若有

11、可能用冰塊冷敷局部。并在別人幫助下迅速和附近醫(yī)院取得聯(lián)系或直接抬入醫(yī)院。如果獨(dú)自一個(gè)人在野外被毒蛇咬，必須自救按上述方法處理傷口后。緩慢向有人居住處行走，要大聲呼救，并且反復(fù)排吸毒血，直至獲得幫助。,蛇咬傷的救治之現(xiàn)場(chǎng)急救認(rèn)識(shí)的誤區(qū),誤區(qū)一：小蛇不毒。病情輕重主要取決于蛇毒種類和吸收的毒液量。 誤區(qū)二：被蛇咬過(guò)，但是幾十分鐘內(nèi)沒(méi)有不適感，那一定是無(wú)毒蛇了。從被咬到全身性的毒發(fā)后常有一段時(shí)間的潛伏期，有時(shí)會(huì)14個(gè)小時(shí)。 誤區(qū)三：被蛇咬了，吾命休矣。 總之，若被毒蛇咬傷，現(xiàn)場(chǎng)急救要做到勿驚慌、不亂跑、早綁扎、早切開(kāi)反復(fù)沖洗, 反復(fù)排毒，快速和醫(yī)院聯(lián)系求救或直接往醫(yī)院轉(zhuǎn)送，另外最好記住蛇的外形以利于

12、入院后辨認(rèn)。,蛇咬傷的救治之入院后處理,1.擴(kuò)創(chuàng)排毒并反復(fù)最好用雙氧水和11000的高錳酸鉀溶液沖洗，以氧化和破壞蛇毒。沖洗（蝰蛇、竹葉青、五步蛇咬傷不切或作小切口）擠壓排毒 。 .胰蛋白酶20005000u或糜蛋白酶普魯卡因在傷口周圍及腫脹上方或邊緣在皮下及深層做嚴(yán)密的環(huán)形封閉，分解蛇毒。封閉后再松開(kāi)綁繩。 3.注射對(duì)應(yīng)的抗蛇毒血清。有單價(jià)和多價(jià)。單價(jià)針對(duì)某種毒蛇，效價(jià)高。多價(jià)治療同類蛇毒，效價(jià)稍低。,蛇咬傷的救治之入院后處理,4.用中醫(yī)蛇藥片，適合各種毒蛇咬傷，臨床上用得最廣的是南通蛇藥片（又稱季德勝蛇藥片），傷后應(yīng)立即服20片，以后每隔6小時(shí)服10片，持續(xù)到中毒癥狀明顯減輕為止。同時(shí)將藥片加溫開(kāi)水調(diào)成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端34公分處，廣州蛇藥片（何曉生蛇藥片）療效也較好，傷后立即服5片，以后每3小時(shí)服5片，重癥者藥量加倍。另外，上海蛇藥片主治蝮蛇咬傷，蛇三滿蛇藥片主治金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇咬傷。傷后立即內(nèi)服、外用效果十分良好。中草藥的應(yīng)用如七葉一枝花、半邊蓮、雄黃等。 5.注射破傷風(fēng)抗毒素及抗生素、適當(dāng)使用激素、補(bǔ)液利尿等對(duì)在支持治療。 6.處理完畢后，輕者留院觀察數(shù)天，重者住院進(jìn)一步治療。,蛇傷的預(yù)防,凡事重在預(yù)防，野外活動(dòng)時(shí)必須帶上急救用品及藥物，在深山老林，草叢中，陰暗潮濕，蛙類聚集等蛇類常出沒(méi)的地方行走時(shí)，最好帶一根