1、自然分娩 助產(chǎn)操作流程,張宏玉QQ:582558851,如何順產(chǎn)慢臨盆-自由體位分娩晚斷臍,助產(chǎn)教授 張宏玉參考資料助產(chǎn)學(xué)（醫(yī)藥衛(wèi)生類高職高?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教材）主編：張宏玉出 版 社：中國醫(yī)藥科技出版社產(chǎn)程進展手冊.Penny Simkin , Ruth Ancheta 著, 陳改婷 , 張宏玉 譯,世界衛(wèi)生組織正常分娩的基本原則,（1）產(chǎn)婦有權(quán)利選擇陪伴分娩。 （2）產(chǎn)程中保持自由活動的權(quán)利 （3）支持性連續(xù)性護理 （4）非平臥位分娩。產(chǎn)婦自發(fā)的用力。 （5）較充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持晚斷臍 （6）產(chǎn)后母嬰皮膚直接接觸和早吸吮。,廢止使用無效的措施,（1） 剃除陰毛 （2）

2、 灌腸 （3） 限制產(chǎn)婦進食飲水 （4） 肛診檢查 （5）仰臥位（截石位）或半坐后仰位分娩 （6）第二產(chǎn)程過早的指導(dǎo)產(chǎn)婦用力（宮口開全但產(chǎn)婦還不想用力時就指導(dǎo)用力） （7）產(chǎn)后立即斷臍（早斷臍）,內(nèi) 容,自由體位的作用機理 如何用力 接產(chǎn)技術(shù) 如何娩肩：肩難產(chǎn)預(yù)防 新生兒評估，吸痰*窒息診斷寶貴的一分 晚斷臍 早接觸早吸吮 特殊情況下處理,一、自由體位的作用機理,所謂的分娩機轉(zhuǎn)，是指胎兒在分娩過程中，為適應(yīng)母親骨盆的空間，旋轉(zhuǎn)下降的過程，以胎體最小的徑線，努力通過產(chǎn)道。寶寶自己的轉(zhuǎn)動。 母親的自由活動和各種姿勢變換，給骨盆更大空間，利于胎兒的旋轉(zhuǎn)。平臥位不利于胎兒旋轉(zhuǎn)下降。,胎兒下降,胎兒娩出

3、,痛定思痛近20年的反思,循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：研究顯示，自由體位分娩對母嬰是有益的。Terry RR等的研究顯示，分娩時非平臥位（坐位、蹲坐位、手膝位）較平臥位具有更好的臨床優(yōu)勢， 分娩過程中采用直立位對母嬰無不良影響。 降低會陰損傷（可能具有更多的度會陰裂傷，但、度會陰裂傷均較少）、會陰水腫、減少出血，且非平臥位分娩的新生兒體重較平臥位平均增加10盎司（ounces。 直立體位是否加速第二產(chǎn)程尚有爭議。 Priddis H等研究發(fā)現(xiàn)，直立體位可加速第一、第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)程干預(yù)。Terry RR等的研究發(fā)現(xiàn)非平臥位體位的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間較平臥位時縮短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示直立

4、位較平臥位可明顯縮短第二產(chǎn)程時間。,自由體位的作用,1.增大子宮脊柱（骨盆）的傾斜角-骨盆驅(qū)動角Pelvic drive angle ，有利于胎兒入盆下降 2.增大骨盆徑線 3.糾正異常胎位 4.預(yù)防胎兒缺氧 5.宮縮更有效 6.減輕產(chǎn)痛,1、增大子宮脊柱（骨盆）的傾斜角-骨盆驅(qū)動角Pelvic drive angle,當(dāng)產(chǎn)婦處于平臥位或半坐臥位時， 胎兒與脊柱的關(guān)系是平行的， 之間沒有角度（骨盆驅(qū)動角Pelvic drive angle 的角度為0）。其結(jié)果就是，宮縮讓胎兒壓向恥骨（symphasis pubis）和骨盆入口的前半部分，這使得骨盆入口平面變小。這將使入盆和下降變得更困難。 但

5、如果產(chǎn)婦處于前傾的站立位，背部將變成C型， 重力作用會讓子宮和胎兒的位置向前，朝向腹部，這便讓子宮與脊柱之間形成了一個夾角，宮縮的壓力將使胎兒朝向骨盆的后方， 哪里有更大的空間，將有利于胎兒的俯屈，旋轉(zhuǎn)和下降(Biancuzzo,1993a; Fenwick p 0.0001)、坐骨結(jié)節(jié)間徑增加，且以手膝位時此徑線值最大。 因此認為直立位（如手膝位、蹲坐位）分娩姿勢可增加骨盆經(jīng)線,有利于胎兒娩出。,3、前傾的體位糾正異常胎位浮力與重力,4. 自由體位預(yù)防胎兒缺氧,在分娩過程中避免平臥位，防止產(chǎn)婦低血壓和導(dǎo)致子宮胎盤血運的減少，從而危及胎兒，是一個經(jīng)典的理論，長期以來已經(jīng)被證實和接受。 Cald

6、eyro-Barcia (1979)是第一個比較產(chǎn)婦處于不同體位時對臍血（cord blood）（pH, pO2以及 pCO2 影響的學(xué)者。 Carbonne, Benachi, Leveque, Cabrol,and Papiernik (1996) and Nikolov et al. (2001)都發(fā)現(xiàn)，在仰臥位（supine position）比左側(cè)臥位（left lateralposition）加重胎兒缺氧，降低胎兒的氧合水平， 因此， 強調(diào)產(chǎn)婦處于直立體位和側(cè)臥位，避免子宮和胎兒的重力作用對母親的下腔靜脈 （inferior vena cava）的壓迫， 這一措施被成為處理所謂的胎

7、心變異減少（decreasevariable）或稱為晚期胎心減速（ late decelerations）的標(biāo)準化臨床常規(guī)，改善胎兒的氧合水平 (Carbonne et al., 1996; Simpson, 2008; Simpson McKay Roberts, Mendez-Bauer, & Wodell, 1983),6、自由體位增進母親舒適減輕產(chǎn)痛,宮口開全了， 仍然要自由體位 按您感到舒適的體位，沒有一種體位是最好的，每種位置都堅持不了好久，唯一的應(yīng)對是更換 建議在側(cè)臥位、手膝俯臥位（跪趴）位分娩，這兩種體位會陰比較放松，減少水腫和撕裂傷，母親腰痛輕，也便于助產(chǎn)人員觀察。,水中待產(chǎn)

8、與分娩-更舒適的自由體位,水的浮力使母親體位改變更容易 水溫和的撫觸作用可有效的緩解疼痛 水的壓力有利于緩解會陰部位的脹痛,減少會陰撕裂,分娩體位的選擇,手膝俯臥位 較大的骨盆空間 對枕后位有較好糾正作用 胎心不穩(wěn)（完全避免仰臥位低血壓） 較平臥位有較少的會陰側(cè)切和損傷 預(yù)防和處理肩難產(chǎn)： HELPERR 第八版婦產(chǎn)科:強調(diào)了可以用俯臥位進行肩難產(chǎn)操作,側(cè)臥比較省力，產(chǎn)婦容易接受,小結(jié)：自由體位的作用,1.增大子宮脊柱（骨盆）的傾斜角-骨盆驅(qū)動角Pelvic drive angle ，有利于胎兒入盆下降 2.增大骨盆徑線 3.糾正異常胎位 4.預(yù)防胎兒缺氧 5.宮縮更有效 6.減輕產(chǎn)痛,二、如

9、何用力-產(chǎn)婦自主向下用力,.用力時機晚點用力，陰道口摸到胎頭，忍不住的時候再用力 .用力方法提倡的用力方式： 產(chǎn)婦按自己的方式用力（產(chǎn)婦自主的用力方式，想像你是一只哺乳動物，你會怎樣用力） 傳統(tǒng)用力方法（平臥位手拉把手拚命用力）缺點 : 降低胎血中酸堿度 pH、 Apgar score（胎兒缺氧） 增加會陰切開、會陰撕裂傷、儀器助產(chǎn)機會 干擾胎兒下降及旋轉(zhuǎn) 令產(chǎn)婦身心疲倦 用力時間越長，胎血中酸堿度越低（PURPLE PUSHING紫色的用力，母親臉屏成紫色，胎兒也會缺氧）,達生篇慢臨盆,無論遲早，切不可輕易臨盆用力，切不聽穩(wěn)婆說“孩子頭已在此”，以致臨盆早了，誤盡大事。此乃天地自然之理，若到

10、其時，小兒自會鉆出，何須著急。因恐小兒力薄，其轉(zhuǎn)身時用力已盡，及到產(chǎn)門，不能得出，或亦有之，宜稍用力一陣助之，則脫然而下。蓋此時瓜熟蒂落,氣血兩分,一時俱開,水到渠成,不假勉強。,自由體位接產(chǎn)（側(cè)，俯）準備,產(chǎn)床：低一些，厚墊子 可以在普通墊子（需要縫合再轉(zhuǎn)到產(chǎn)床） 俯臥時機：拔露個，側(cè)臥不限 上身可直立（坐到腳跟上）、可抬高趴床頭，可放平（近著冠時，產(chǎn)婦哈氣）,消毒鋪巾：不是必須的目前消毒會陰及臀部鋪床面大單（讓新生兒出生在清潔的表面上） 碘伏不可消毒陰道內(nèi)（碘伏傷害新生兒） 需要縫合重新消毒換手套,評 估,安靜的環(huán)境 關(guān)愛支持 自由體位活動 自由體位評估胎心,保護會陰的技術(shù),堅決拒絕任何人

11、任何時候任何方式 腹部加壓娩出胎兒,什么時候要哈氣不再用力,當(dāng)胎頭通過產(chǎn)道，即將娩出時，就不再需要用力了， 醫(yī)學(xué)稱胎兒著冠了， 這時候胎頭的最大徑線在骨盆出口，會陰部擴張達到極限， 媽媽這時需要張開口，向外哈氣， 不再用力，讓胎頭慢慢的娩出,保護會陰的技術(shù),控制胎頭（不是壓迫會陰組織）不管在什么體位 用柔軟的手掌輕輕的扶持胎頭（不是手指，不要用手指擠壓揉捏胎頭） 配合產(chǎn)婦（與產(chǎn)婦良好主動的配合不要讓產(chǎn)婦配合你） 不要人為擴張宮頸、陰道、會陰（一次也不要，轉(zhuǎn)一圈就水腫明顯） 蹲位、坐位容易會陰水腫，俯臥和側(cè)臥有利于血液循環(huán),堅決拒絕加腹壓！要有記錄！,三、如何娩肩,等待一次宮縮(完成復(fù)位外旋轉(zhuǎn)-

12、胎肩的內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降過程) 胎肩自然分娩 12分鐘， 4分鐘， 目前有8分鐘無窒息,銜接 engagement,下降 descent,俯屈 flexion,內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation,仰伸 extension,復(fù)位 restitution,外旋轉(zhuǎn) external rotation,胎肩娩出 delivery of shoulder,Mechanism of labor,銜接 engagement,下降 descent,俯屈 flexion,內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation,仰伸 extension,復(fù)位 restitution,外旋轉(zhuǎn) external rotation

13、,胎肩娩出 delivery of shoulder,Mechanism of labor,慢慢的娩肩,娩肩時更容易裂傷：自然的娩肩而不是牽拉娩肩，讓宮縮推動肩娩出！ 注意胎肩可向不同的方向旋轉(zhuǎn) 頭娩出后評估：臉色，囟門有搏動，頸動脈的搏動 一般頭到肩的時間在分左右，有少數(shù)會超過分鐘（次宮縮），甚至有超過8分！必要時啟動肩難產(chǎn)評估處理流程但不能過急過快的牽拉！ 手托枕后骨與脊柱方向一致慢慢托出胎體（手不要抓握環(huán)繞胎體和腹部肢體骨折，肝脾損傷） 有的臀部也很大，順勢慢慢娩出（不要拉太快?。?發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施,（1）Fundal pressure should not be employed

14、.不能進行宮底加壓 （2）McRoberts manoeuvre is the single most effective intervention and should be performed first. 屈大腿是有效的 （3）Episiotomy is not necessary for all cases.會陰側(cè)切不是必要的 （4）If these simple measures (the McRoberts manoeuvre and suprapubic pressure) fail, then there is achoice to be made between the al

15、l-fours-position and internal manipulation.如果抱大腿無效，可以試用四肢著床位，或內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法。 （5） Traditionally, internalmanipulations are used at this point but the-all-fours position has been described, with an 83% success rate in one case series.傳統(tǒng)的作法我們會應(yīng)用內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法，但是，四肢著床位的應(yīng)用，據(jù)一項研究報告，有高達83%的成功率,兩個被忽視的因素,（1）等待至少一次宮縮娩肩 （2）母親體

16、位與肩難產(chǎn)關(guān)系,堅決禁止腹部加壓娩兒!,肩難產(chǎn)時不可以腹部手推宮底加壓 這種情況下加壓會進一步加重肩的娩出困難，妨礙胎兒娩出，增加新生兒產(chǎn)傷機會。Gross et al. (1987)報道了，當(dāng)只應(yīng)用腹部推宮底作為唯一的方法來試圖娩出肩難產(chǎn)時，有高達77%的新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。,肩難產(chǎn)評估,最初的評估等待時間是至關(guān)重要的。等待至少一次自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。 建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位（Roll over and try again（Gaskin）手法），研究報道85%的肩難產(chǎn)可通過此方法得到解決，如果不成功，再嘗試其它操作?？捎行У谋苊庑律鷥寒a(chǎn)傷。 HELPERR肩

17、難產(chǎn)處理急救法的字母排序為方便記憶，不是必須逐一完成的固定程序。操作者可按自己最熟悉最有把握成功的操作，進行處理。 所有手法的目的是通過旋轉(zhuǎn)使胎兒經(jīng)骨盆最大徑線娩出，不可用力牽拉，尤其要避免側(cè)向的加壓和牽拉。助產(chǎn)者手托胎兒枕骨，并保持胎頸與軀體同一水平線輕輕的牽拉助娩，以免加重胎肩嵌頓和引起胎兒產(chǎn)傷。 記錄搶救時間、每一步驟、用力大小與結(jié)果。 任何情況下，不得采用腹部加壓方法試圖娩出胎兒，會導(dǎo)致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷。,肩難產(chǎn)評估處理流程,四、新生兒評估,胎兒評估：宮內(nèi)窘迫 急性 胎心100次/分，基線變異小于5BPM，伴頻繁晚期減速，或重度變異減速 有胎動異常，胎糞羊水，

18、胎兒頭皮血PH小于7.2 慢性： NST異常，胎動減少，臍血流異常，生物物理評分低,宮內(nèi)窘迫的復(fù)蘇,左側(cè)臥位（ 俯臥可能更好?。?仰臥位的胎心減速可能在側(cè)臥位時消失（III級證據(jù)） 停用催產(chǎn)素 吸氧：效果不確定 吸氧缺點：增加體內(nèi)氧自由基，遠期影響不定,新生兒窒息診斷標(biāo)準（國內(nèi)最新）,有導(dǎo)致窒息的高危因素 出生時嚴重的呼吸抑制，至生后分鐘仍不能建立有效的自主呼吸, 評分小于等于7分，至分鐘仍然低于7 或出生時評分不低，至生后5分鐘降至小于7 臍A血氣小于7.15,重要進展： Apgar 評分在出生后一分鐘未,Apgar 評分是對復(fù)蘇效果的評價晚斷臍！ Apgar不是指導(dǎo)復(fù)蘇程序的,羊水污染,有

19、活力不必吸引氣管，不必洗胃,重度窒息的診斷標(biāo)準相當(dāng)于腦損傷,腦損傷治療低溫保護腦細胞,全身低溫或頭部低溫,保暖還是低溫注意！尤其早產(chǎn)兒容易腦出血）,冷 常溫： 37度母親的懷抱 熱, 2000 AAP/AHA,？,有害的刺激方法,拍打嬰兒背部 擠壓胸廓 迫使大腿貼到腹部 擴張肛門括約肌 熱敷、冷敷、或沐浴 搖動 增加腦出血！, 2000 AAP/AHA,注意氧損害,窒息復(fù)蘇重點是提供正壓通氣，不是吸氧和用藥 新生兒呼吸困難時允許性的低氧血癥可能安全，并可能會降低肺損傷 早產(chǎn)兒SAO2可以小于90%，高于95%是有害的 過多氧影響肺預(yù)后，增加ROP 早期CPAP對多數(shù)新生兒呼吸衰竭有效,五、晚斷

20、臍,晚斷臍：胎兒娩出后，胎盤要過一段時間才剝離，一般10分鐘左右，這段時間，臍帶仍然在搏動，胎盤循環(huán)還在繼續(xù)，這是一個生理過程，生后不要很快的切斷臍帶。 循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù) 足月兒:增加血紅素，預(yù)防貧血 早產(chǎn)兒:預(yù)防腦出血，提高生存率 總之: 早于1分鐘斷臍是沒有益處的 兩個時間點:臍帶搏動停止,胎盤娩出,世界衛(wèi)生組織的研究報告支持晚斷臍,延遲的結(jié)扎斷臍（或不結(jié)扎）是一個生理的過程，而早期的結(jié)扎和切斷是一個人為的干預(yù)措施，對于正常分娩而言，所有人為的干預(yù)都是需要仔細驗證的。延遲斷臍的過程中，胎盤到新生兒的血液傳輸（胎盤輸血placental transfusion）是一個生理過程，而生理過程是不

21、可能導(dǎo)致不良后果的，至少在正常分娩中是如此 Late clamping (or not clamping at all) is the physiological way of treating the cord, and early clamping is an intervention that needs justification. The transfusion of blood from the placenta to the infant, if the cord is clamped late, is physiological, and adverse effects of

22、this transfusion are improbable, at least in normal cases.,娩胎盤,等待胎盤自然娩出，通常在分鐘娩出，不要過早的牽拉 常規(guī)的旋轉(zhuǎn)娩出胎盤，多轉(zhuǎn)幾圈胎盤，讓胎盤沒有張力的自然娩出，不要人為的牽拉 檢查胎盤胎膜完整者不需要常規(guī)的探查宮腔，除非有嚴重的出血情況 正常分娩沒有人為干涉如擴宮頸、轉(zhuǎn)胎頭等，不需要常規(guī)的檢查宮頸,第三產(chǎn)程管理,主動性管理: 牽拉臍帶,打催產(chǎn)素,通常早斷臍 生理性管理: 等待胎盤自然娩出 晚斷臍 產(chǎn)后宮縮良好者，不需要常規(guī)打縮宮素和用其它縮宮劑（注意產(chǎn)后還有羊水沒有排出，仍然可能發(fā)生羊水栓塞） 胎盤娩出后評估宮縮, 需要時再打 研究表明:在胎盤娩出前, 和娩出后打,并不影響出血量,六、產(chǎn)后5分鐘開始早接觸第一次吸吮,產(chǎn)后母子早接觸：皮膚直接接觸！幫助子宮收縮；讓新生兒接觸來自母親的有益細菌，保護新生兒健康。 早吸吮：生后30分鐘內(nèi)，在新生兒開始本能的尋找母乳的時候，及時協(xié)助開始吸吮。越早開始吸吮，越更容易成功的母乳喂養(yǎng)。 生后的第一天內(nèi)，至少吸吮十次以上（不管新生兒是否吸到母乳），將明顯的提高母乳喂養(yǎng)的成功率,七、特殊情況如果臍繞頸,