1、,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用,胃腸道的生理功能,消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,腸粘膜屏障,化學(xué)屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞 機(jī)械屏障 完整上皮，蠕動(dòng)，粘液 生物屏障 腸道原籍菌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),保護(hù) 腸粘膜 屏障,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 營(yíng)養(yǎng)全面,價(jià)格低 安全 并發(fā)癥少 方法簡(jiǎn)便,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用時(shí)機(jī),When the gut works, use it.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征,攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病 腸衰竭疾病 胃腸道瘺 炎性腸道疾病 短腸綜合征 胰腺疾病 腸道吸收不良,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征,高代謝疾病 燒傷/創(chuàng)

2、傷、感染 圍手術(shù)期處理 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 糾正營(yíng)養(yǎng)不良 其它臟器功能障礙 心血管、肝、肺、腎功能障礙 先天性氨基酸代謝缺陷,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類(lèi),要素膳（elemental diet） 氨基酸單體：、Vivonex 短 肽 類(lèi)：立適康短肽型 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制劑：均衡全營(yíng)養(yǎng)、高蛋白全營(yíng)養(yǎng)素等 勻漿飲食 組件膳(module diet) 特殊應(yīng)用膳食,要素膳的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 分子量小 成分明確 不需消化或僅稍需消化，容易吸收 無(wú)渣,缺點(diǎn)： 口感差 滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉 沒(méi)有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用,可選產(chǎn)品：要素膳,立適康短肽型 支鏈氨基酸,腸功能衰竭病人

3、 短腸綜合征 小腸吸收功能不全 消化液分泌不足,整蛋白制劑的特點(diǎn),整蛋白氮源 大分子，接近等滲 口感好 價(jià)格低 刺激腸粘膜作用強(qiáng) 需要完善的消化吸收功能,可選產(chǎn)品：非要素膳類(lèi),無(wú)乳糖配方 高蛋白全營(yíng)養(yǎng) 均衡全營(yíng)養(yǎng) 低GI型全營(yíng)養(yǎng),基本特點(diǎn)： 整蛋白配方 不含乳糖,可選產(chǎn)品：非要素膳類(lèi),含膳食纖維配方 均衡全營(yíng)養(yǎng) 高蛋白全營(yíng)養(yǎng)等 高能量配方 立適康高能型等 免疫增強(qiáng)配方 IMPACT（茚沛），Supportan等,膳食纖維,定義：不能為從體消化酶水解的植物多糖和木質(zhì)素的總和，主要指非淀粉多糖,總膳食纖維,非淀粉多糖,木質(zhì)素（不溶性）,非纖維素多糖,纖維素（不溶性）,果膠（可溶性） 膠漿（可溶性）

4、 半纖維素（不溶性）,膳食纖維的理化性質(zhì),與金屬離子結(jié)合 水化作用 對(duì)有機(jī)物具有吸附作用：膽汁,膳食纖維的生理功能,水溶性： 增加食糜在腸道內(nèi)的通過(guò)時(shí)間 延緩胃排空 減緩葡萄糖在小腸內(nèi)的吸收 降低膽固醇 不溶性： 縮短食糜在腸道內(nèi)的通過(guò)時(shí)間 增加糞便體積,膳食纖維的生理功能,大腸癌防護(hù)作用 糞便體積增加，稀釋 吸附有毒物質(zhì)如膽酸 加快腸道排泄 膳食纖維發(fā)酵產(chǎn)物具有抗腫瘤作用,膳食纖維的生理功能,減少細(xì)菌易位 為腸道原藉菌提供養(yǎng)分 為結(jié)腸粘膜提供能量物質(zhì) 避免腸粘膜萎縮 促進(jìn)腸蠕動(dòng),添加膳食纖維的目的,避免腸粘膜萎縮 保護(hù)腸道原藉菌，避免細(xì)菌易位 補(bǔ)充小腸能量吸收的不足 防止便秘和腹瀉,高能省的

5、特點(diǎn),液體量少，能量高（11.5kcal/ml） 含有MCT 脂肪含量略高于普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 碳水化合物與脂肪比,應(yīng)激病人的代謝特點(diǎn),高代謝 幅度大：與應(yīng)激程度有關(guān)，可達(dá)正常值的2倍 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)周至數(shù)月 原因 分解代謝激素 炎性介質(zhì) 細(xì)胞因子,應(yīng)激時(shí)的糖代謝,多數(shù)為高血糖 糖原和蛋白質(zhì)糖異生 組織對(duì)葡萄糖利用率相對(duì)低下 燒傷病人組織攝取葡萄糖的速率約6mg/kg.min 葡萄糖輸注速率5mg/kg.min 應(yīng)適當(dāng)限制糖的攝入,應(yīng)激時(shí)的蛋白質(zhì)代謝,丟失量大 滲出 分解速度加快 分解和合成均增加，但分解合成 去向：供能、修復(fù) 熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)相對(duì)不足,應(yīng)激時(shí)的脂代謝,血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃

6、度 脂肪分解 白蛋白大量喪失 HDL大量丟失 肉毒堿大量丟失，合成不足 酮體生成受抑制，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解,高代謝病人營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn),高代謝，總能量需求 高能量 葡萄糖利用率，胰島素低抗 低糖 蛋白質(zhì)分解，丟失，糖異生 高蛋白 肉毒堿，白蛋白及HDL ，F(xiàn)FA ，免疫功能 MCT/LCT,應(yīng)激時(shí)的脂肪補(bǔ)充,目的：補(bǔ)充能量、脂溶性維生素和必需脂肪酸 補(bǔ)充量：總熱卡的20% 30% 成分： MCT/LCT：不依賴(lài)肉毒堿和白蛋白，不在肝臟沉積，提高葡萄糖耐量 -3脂肪酸：減輕炎癥反應(yīng)和免疫抑制 補(bǔ)充途徑：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期進(jìn)行,Rees RGP et al：Influence of energy and

7、nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance: A double blind prospective controlled clinical trial. Gut 1989, 30: 123-9,高代謝病人118例，EN容量均為 2 L/d 標(biāo)準(zhǔn)EN： 1.0kcal/ml，6.3gN/l； 高能量密度EN： 1.5kcal/ml，7.8gN/l； 高能量、氮量EN：1.5kcal/ml，9.4gN/l。,結(jié)論：高代謝病人只有應(yīng)用高能量密度、高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)才能達(dá)到正氮平衡。 原因： 攝入不足（消化道不耐受大容量，逐漸增加的原則）

8、 高代謝（消耗增加） From: Rees RGP, Gut 1989, 30: 123-9,肺功能障礙者營(yíng)養(yǎng)不良原因,創(chuàng)傷 應(yīng)激,ARDS,COPD,呼吸耗能多,機(jī)械通氣,攝入不足（厭食） 吸收消化不良 代謝率提高 缺氧，供能效率,營(yíng) 養(yǎng) 不 良,肺功能障礙者營(yíng)養(yǎng)不良的后果,呼吸肌疲勞、萎縮、纖維化 肺免疫功能下降，感染率明顯上升 彈性蛋白酶、膠原蛋白等減少，肺氣腫 脫機(jī)困難 死亡率高,肺功能障礙的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,適應(yīng)征： 患有肺功能障礙的ICU病人 機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)3天者 肺功能障礙合并營(yíng)養(yǎng)不良者,目的： 急性呼吸疾?。悍乐褂捎诟叽x造成的蛋白質(zhì)分解 慢性呼吸疾?。罕４媸蒹w組織，維持呼吸肌力

9、量和質(zhì)量,肺功能障礙者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要求,高蛋白（1-2.3g/kg.d） 高熱卡密度，高脂肪，低容量 低糖高脂，減少CO2排出量,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中脂肪含量與CO2的關(guān)系,脂肪占NPC熱卡比例越高，通過(guò)肺呼出的CO2越少。 (From: Kane RE.Comparison of low, medium, and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:47-52),心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)不良,易感人群

10、 瓣膜病導(dǎo)致的充血性心衰 COPD終末期的心臟損害 病因 厭食 吸收消化不良 代謝率提高 組織缺氧 營(yíng)養(yǎng)不良的后果 心室腔縮小 心肌水腫、萎縮、順應(yīng)性和心輸出量下降,心功能障礙者營(yíng)養(yǎng)支持,適應(yīng)征： 患有心功能障礙的ICU病人 心功能不全合并營(yíng)養(yǎng)不良者 目的： 改善心功能 提高免疫力 要求： 低容量，高熱卡,CAPD病人的代謝特點(diǎn)（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis）,攝入不足：尿毒癥、腹脹、藥物作用、低蛋白飲食 透析液中葡萄糖吸收 蛋白丟失增加：腹透（25-40g/d）、感染 氨基酸譜異常 內(nèi)分泌改變：激素分泌紊亂，受體反應(yīng)性下降（胰島素阻抗）

11、高脂血癥：甘油三酯和VLDL增加,CAPD病人的營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 能量需求（推薦使用間接能量測(cè)定儀） 輕度活動(dòng)時(shí)能量供給：35-40kcal/kg.d 分解代謝亢進(jìn)時(shí)：45kcal/kg.d以上 蛋白質(zhì)需求 普通病人：1.2-1.3g/kg.d 營(yíng)養(yǎng)不良者：1.4-1.6g/kg.d PUFA/SFA=1.5:1.0，提供MCT,脂的分類(lèi),脂類(lèi),脂肪：甘油三酯,類(lèi)脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂， 糖脂,甘油,脂肪酸,脂肪酸的分類(lèi),依據(jù)不飽和雙鍵有無(wú)、多少和位置分類(lèi) 不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸 單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 (PUFA) n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(

12、-9),長(zhǎng)鏈甘油三酯的作用,能量的重要來(lái)源 提供必需脂肪酸 提供PUFA，影響免疫功能和炎癥反應(yīng) 調(diào)節(jié)細(xì)胞膜（包括肺泡膜）的生理功能,長(zhǎng)鏈甘油三酯的不足,n-3/n-6，飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸的比例 影響免疫功能（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，單核巨噬細(xì)胞的吞噬和游走功能）和炎癥反應(yīng)（炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，肺灌注異常、微循環(huán)瘀滯、血小板聚集等） PUFA容易發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，產(chǎn)生過(guò)氧化物，誘發(fā)癌腫及促進(jìn)衰老。,長(zhǎng)鏈甘油三酯的不足,經(jīng)淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系統(tǒng)異常、淋巴瘺或乳糜微粒合成障礙）不適用 代謝需要肉毒堿參與 過(guò)量LCT可導(dǎo)致發(fā)熱、消化道潰瘍，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶減少及自身

13、免疫性貧血。,減輕PUFA副作用的措施,改善臟器功能 調(diào)整脂肪成分 調(diào)整n-3/n-6比例 應(yīng)用中長(zhǎng)鏈甘油三酯 應(yīng)用n-9（橄欖油） 添加Vit E,10-30%的脂肪在此消化,脂肪+舌脂肪酶,分泌膽鹽，胰脂肪酶 共脂肪酶，磷脂酶A2 膽固醇酯酶等,分解產(chǎn)物脂肪酸、 甘油一酯及甘油 在此完成吸收,甘油三酯在胃腸道的消化吸收,腸粘膜上皮細(xì)胞,2 混合微膠粒,卵磷脂,膽鹽,甘油,脂溶性維生素,膽固醇,長(zhǎng)鏈脂肪酸,載脂蛋白,5 乳糜微粒,胸導(dǎo)管,長(zhǎng)鏈甘油三酯經(jīng)淋巴途徑的吸收過(guò)程,腸腔內(nèi),1 消化分解的 甘油三酯,3 脂肪被腸粘膜吸收,4 重新合成甘油三酯,6 血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放脂蛋白脂酶,脂蛋白脂酶,

14、進(jìn)入體循環(huán),再酯化貯存,組織氧化利用,腸粘膜上皮細(xì)胞層,甘油,中鏈脂肪酸,乳糜微粒,胸導(dǎo)管,中鏈甘油三酯經(jīng)門(mén)靜脈的吸收過(guò)程,在細(xì)胞內(nèi)再合成甘油三酯,經(jīng)門(mén)靜脈入肝,2 混合微膠粒,1 消化分解的 中鏈甘油三酯,3 脂肪被腸粘膜吸收,血液,組織 氧化 供能,ATP 脂肪酰CoA 肉毒堿,長(zhǎng)鏈脂肪酸的氧化過(guò)程,長(zhǎng)鏈脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒堿 脂酰 轉(zhuǎn)移酶 I,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II,-氧化,線(xiàn)粒體,脂肪酰 肉毒堿,ATP 肪酰CoA,中鏈脂肪酸在肝臟內(nèi)的氧化過(guò)程,中鏈脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒堿 脂酰 轉(zhuǎn)移酶I,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II,-

15、氧化,線(xiàn)粒體,脂肪酰 肉毒堿,-氧化,、-二羧酸,MCT的代謝特點(diǎn),直接進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行氧化，較少依賴(lài)肉毒堿-?；舛緣A轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng) 分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全 MCT比LCT有更顯著的節(jié)氮作用 緩慢輸注，避免MCT氧化過(guò)快增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān),MCT的生理特點(diǎn),MCT刺激胰島-細(xì)胞釋放胰島素，改善機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，減少糖異生 比LCT更少與白蛋白結(jié)合 不易再酯化，對(duì)肝、肺等臟器影響小 更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFA C8具有神經(jīng)毒性，血腦屏障破壞者慎用,MCT/LCT的理化特性,MCT為飽和脂肪酸，化學(xué)穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng) 成分合理：MCT/LCT 1:1，

16、MCT供能，LCT提供EFA和磷脂,MCT/LCT對(duì)免疫的影響,MCT代謝生成酮體，保護(hù)腸粘膜屏障和機(jī)體免疫功能 MCT代謝后不產(chǎn)生花生四烯酸，沒(méi)有免疫抑制 MCT/LCT減輕吞噬系統(tǒng)LCT負(fù)荷，不在RES中沉積，不對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響,MCT/LCT臨床適用范圍,感染和創(chuàng)傷等危重病人 肺功能障礙病人 肝功能不全病人,MCT/LCT對(duì)危重病人的影響,Bach，20例感染病人，MCT/LCT組骨骼肌分解代謝率低于LCT組 Adolph，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人對(duì)MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍 Jeevanandam，MCT/LCT組脂肪氧化率明顯高于LCT組，血漿FFA低于LCT組,MC

17、T/LCT對(duì)呼吸功能的影響,LCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)的生成和活性改變，短期內(nèi)輸注對(duì)肺功能正常者無(wú)害甚至有益 LCT增加PG和TXA2產(chǎn)生，影響ARDS合并感染者氧彌散，增加肺內(nèi)分流和肺血管阻力（6 g / h） MCT代謝快，不易沉積，PG產(chǎn)生少，對(duì)肺影響小 機(jī)械通氣者輸注MCT時(shí)應(yīng)減慢速度,MCT/LCT對(duì)肝功能的影響,肝功異常時(shí)肉毒堿和載脂蛋白合成減少 MCT不與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，不加深黃疸 肝硬化病人對(duì)MCT/LCT和 LCT的代謝不受影響，但用量要適度,腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持的目的,減少由于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的死亡 提高病人對(duì)手術(shù)、化療、放療的耐受性 改善腫瘤病人的免疫狀況,腫瘤組織的代謝,主要利

18、用葡萄糖通過(guò)無(wú)氧酵解供能 后果： 能源浪費(fèi) 增加蛋白質(zhì)和脂肪的消耗，加重負(fù)氮平衡 腫瘤對(duì)脂肪的利用受限 腫瘤的蛋白質(zhì)代謝不清楚,Buzby GP. Host - tumor interaction and nutrition nutrient supply. Cancer 1980; 45: 2940,腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持較理想的營(yíng)養(yǎng)配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫營(yíng)養(yǎng)物,免疫營(yíng)養(yǎng)物（Immunonutrients),在標(biāo)準(zhǔn)PN和EN中所添加的具有影響機(jī)體防御、炎性反應(yīng)、腸屏障功能、組織氧化、氮平衡和缺血再灌注損傷等的特異性營(yíng)養(yǎng)成分，被稱(chēng)為免疫營(yíng)養(yǎng)物。,特異性免疫營(yíng)養(yǎng)物,精氨酸 谷氨酰胺 3脂肪酸 核苷酸,精氨酸,改善巨噬細(xì)胞和腫瘤自然殺傷細(xì)胞毒毒性 增加殺菌活性 通過(guò)產(chǎn)生NO擴(kuò)張血管，加速傷口愈合，改善腸粘膜血供 刺激T細(xì)胞增殖和活化，提高免疫功能 調(diào)節(jié)氮平衡、蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞因子的產(chǎn)生,谷氨酰胺的作用,腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的主要能量來(lái)