1、糖尿病患者合并周圍動(dòng)脈病變的診斷預(yù)后和管理臨床指南,湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科 張靜,1,目 錄,糖尿病周圍血管病變,是指除心腦血管、腎血管和視網(wǎng)膜血管病變之外的肢體大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，并伴有周圍神經(jīng)病變，發(fā)生肢體缺血、缺氧，甚至壞疽、感染等病變，而失去正常的活動(dòng)能力。,糖尿病周圍血管是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者非外傷致殘的主要原因之一，對人類健康危害極大。,3,2020/8/30,大血管病變：,主要是指肢體大、中、小動(dòng)脈硬化性狹窄或阻塞,病理變化：血管內(nèi)皮損傷、脂肪代謝紊亂、血液流動(dòng)學(xué)異常。,動(dòng)脈硬化的進(jìn)展導(dǎo)致血管腔狹窄，進(jìn)而引起管腔阻塞，當(dāng)動(dòng)脈的病變范圍大

2、或大動(dòng)脈干有狹窄，特別是伴發(fā)動(dòng)脈痙攣時(shí)，則肢體出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，如間歇性跛行、麻木、疼痛等，若在肢體動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，而動(dòng)脈干完全閉塞，可以發(fā)生肢體壞疽。,4,2020/8/30,微血管病變：,糖尿病微血管的病變表現(xiàn)為： 微血管管徑縮小，內(nèi)膜粗糙，體液滲透增高，血管彈力和收縮力降低，從而使血流通過不暢，血液黏度增高，微血栓形成和(或)微血管閉塞，被稱之為“血栓性微血管病”，微小血管血栓形成，引起局部組織缺血、缺氧和代謝產(chǎn)物聚集，在末梢神經(jīng)功能障礙和感染等因素的共同作用下，導(dǎo)致糖尿病壞疽的發(fā)生,5,2020/8/30,PAD源于動(dòng)脈粥樣硬化,頸動(dòng)脈（大腦）,主動(dòng)脈（身體）,腸系膜上動(dòng)

3、脈及腹腔動(dòng)脈 （腸）,腎動(dòng)脈（腎臟）,髂總動(dòng)脈,缺血： 減少區(qū)域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障礙,動(dòng)脈狹窄,血小板,主要?jiǎng)用}狹窄,50%直徑狹窄 75%區(qū)域狹窄,狹窄/阻塞進(jìn)程,60%直徑狹窄 94%區(qū)域狹窄,阻塞,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,6,2020/8/30,糖尿病患者中下肢動(dòng)脈病變高發(fā),入選664例住院2型糖尿病患者，共247人符合下肢動(dòng)脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn),下肢動(dòng)脈病變患病率（%）,中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2014, 33(7):760-763,糖尿病病程,7,2020/8/30,下肢動(dòng)脈病變患病率隨年齡增加而增加,Chin Med J (Engl)

4、. 2011 Dec;124(24):4264-8.,PAD患病率,在武漢入選 2010例糖尿病患者，年齡60歲 以ABI0.9診斷下肢動(dòng)脈病變,8,2020/8/30,PAD的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)不低于冠心病,JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1197-206.,REACH登記研究，入選55814例動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者及12422例至少3個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者，隨訪1年結(jié)果,心血管死亡、心梗及卒中發(fā)生率(%),總體 n=64977,動(dòng)粥疾病 n=53390,冠心病n=38602,腦血管疾病n=18013,PAD n=8581,僅危險(xiǎn)因素n=11766,9,2020/8/3

5、0,我國心血管死亡已出現(xiàn)下降拐點(diǎn)而PAD死亡顯著上升,2015年10月26日，中國疾病預(yù)防控制中心周脈耕等研究員在Lancet雜志在線發(fā)表了1990-2013年中國人口死因的變化。 研究顯示，2013年與1990年相比，我國風(fēng)濕性心臟病死亡下降71.2%，腦血管病死亡下降20.9%，高血壓性心臟病死亡下降41.3，但PAD死亡增加91.9%,死亡變化（%）, Published online October 26, 2015. /10.1016/S0140-6736(15)00551-6,10,2020/8/30,低ABI與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),系統(tǒng)評價(jià)納入

6、6個(gè)國家11項(xiàng)研究的44,590例受試者。 分析結(jié)果顯示，調(diào)整了年齡、性別、常規(guī)心血管危險(xiǎn)因素后，低ABI（0.9）可使全因死亡率增加60%，心血管死亡率增加96%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加45%，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加35%,Atherosclerosis. 2006 Nov;189(1):61-9.,RR（低ABI vs 正常ABI）,11,2020/8/30,目 錄,13,2020/8/30,PAD患者臨床表現(xiàn),全身癥狀表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、 消瘦、疲乏無力、嗜睡。,血糖增高，尿糖陽性等；,14,2020/8/30,PAD患者臨床表現(xiàn),在肢體的表現(xiàn)主要有肢體缺血癥狀，早期 常有肢體發(fā)涼、怕冷或發(fā)熱、觸電樣

7、感覺、 常，往往從四肢末端上行，呈對稱性 “手套”和“襪套”樣。,感覺遲鈍，對痛覺及溫覺刺激不敏感，震顫 感覺和觸覺也減弱，即所謂“無痛足”。,出現(xiàn)間歇性跛行，當(dāng)病變發(fā)展，下肢缺血嚴(yán) 重，出現(xiàn)足趾及足的遠(yuǎn)端的靜息痛，平臥休 息時(shí)疼痛加劇，夜間尤甚，影響睡眠。,當(dāng)肢體缺血嚴(yán)重時(shí)，肢端可以發(fā)生潰瘍和壞疽,15,2020/8/30,PAD患者臨床表現(xiàn),肢端缺血可引起局部營養(yǎng)障礙,皮膚營養(yǎng)障礙見皮膚干燥，蠟樣改變，彈性 差，汗毛脫落，皮溫降低，皮色蒼白或紫紅；,趾甲因營養(yǎng)障礙而生長緩慢、變形、肥厚、 脆裂、失去光澤；,小腿和足部肌肉萎縮，隨缺血程度的加重而 日益明顯。,16,2020/8/30,手腳冷

8、感。,間歇性跛行 還可見 疲勞、抽筋、痙攣 等癥狀。,特別是橫放、抬起腳等 情況時(shí)疼痛。,蒼白、紫色 特別是抬起或放下時(shí),ED（erectile dysfunction：勃起障礙）,疼痛,步行時(shí)，疼痛,冷感,皮膚顏色異常,其他的癥狀,外周動(dòng)脈疾病（PAD）的主要癥狀,ED（erectile dysfunction：勃起障礙） 因?yàn)檠堋⑸窠?jīng)等障礙，也會(huì)發(fā)生勃起障礙。,17,2020/8/30,如何篩查 ？,糖尿病患者,排除,陰性結(jié)果,ABI檢查,疑似,部分陽性結(jié)果,PAD、LEAD,陽性結(jié)果,皮膚溫度測定,間歇性跛行試驗(yàn),頸動(dòng)脈雜音,股動(dòng)脈雜音,足背及脛后動(dòng)脈檢查,中華糖尿病雜志. 2013;

9、 5(2): 82-88,通過全面的動(dòng)脈體格檢查,18,2020/8/30,糖尿病周圍動(dòng)脈病變（PAD）篩查與評估,中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498., 強(qiáng)；低（注：分別代表推薦級別和證據(jù)質(zhì)量）,詢問病史、物理檢查（動(dòng)脈觸診）,（強(qiáng)；低）,測定動(dòng)脈搏動(dòng)圖、踝部血壓和踝肱指數(shù)（ABI）,無論年齡，應(yīng)進(jìn)行 的動(dòng)脈病變檢查及評估,每年至少篩查一次,19,2020/8/30,足背動(dòng)脈的觸診法,脛后動(dòng)脈的觸診法,腘動(dòng)脈的觸診法,周圍血管檢查,觸診捫及足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng),20,2020/8/30,糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的診斷,中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-

10、498.,ABI（0.9視為異常）是檢出PAD的有用方法,ABI0.9、踝趾指數(shù)（TBI）0.75和存在三相足動(dòng)脈脈搏圖，基本可排除PAD。（強(qiáng)；低）,推薦使用床邊非侵入性檢查排除PAD,診斷PAD,21,2020/8/30,Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001,踝肱指數(shù)（ABI）的測量方法,22,2020/8/30,如何預(yù)測足潰瘍愈合,糖尿病合并足潰瘍和PAD患者，若無其他特殊癥狀和體征，可預(yù)測足潰瘍愈合。 發(fā)現(xiàn)中任何一項(xiàng)可至少增加25的潰瘍愈合可能性： 皮膚灌注壓40 mm Hg 趾動(dòng)脈壓30 mm Hg或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）25

11、mm Hg。（強(qiáng)；中）,23,2020/8/30,目 錄,PAD的治療方案,1、消除心血管危險(xiǎn)因素（降脂、降糖、戒煙等） 2、運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立 3、藥物治療（降脂、降壓、降糖、抗血小板藥物） 4、手術(shù)及介入治療,25,2020/8/30,血管再通治療的時(shí)機(jī)？,足趾收縮壓30 mm Hg 或TcPO225 mm Hg。（強(qiáng)；低）,經(jīng)合適治療后，6周內(nèi)足潰瘍無改善時(shí)，無論床邊檢查結(jié)果如何，都要考慮血管造影檢查和再通治療。（強(qiáng)；低）,當(dāng)患者足趾收縮壓50 mm Hg或ABI0.5時(shí)，考慮急診影像學(xué)檢查和血管開通手術(shù)。（強(qiáng)；中）,具有PAD征象和足感染的患者截肢風(fēng)險(xiǎn)極高，需緊急處治。（強(qiáng)；

12、中）,26,2020/8/30,輔助檢查,考慮血管再通手術(shù)時(shí)，彩色多普勒超聲、CT血管造影、MRA或DSA都能獲得有用的解剖學(xué)信息。,通過詳細(xì)觀察膝以下和足部動(dòng)脈，評估完整的下肢動(dòng)脈血液循環(huán)。（強(qiáng)；低）,27,2020/8/30,超聲多普勒 測量股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、趾間動(dòng)脈等血流，可以兩側(cè)對比，并且可觀察藥物的療效。,血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變： 25% 1.2-1.4 輕度病變： 1.4-1.6 中度病變： 1.6-1.8 重度病變： 1.8 or 0,胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457,輔助檢查,28,2020/8/30,膝下血管微

13、球囊擴(kuò)張成形術(shù),高印生 等中國介入影像與治療學(xué)2008 年第5 卷第5 期,圖1 治療前,造影顯示膝下3支血管均閉塞 圖2 以導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)通過腓動(dòng)脈閉塞段后,經(jīng)后穿支逆行開通脛后動(dòng)脈近端,并以DEEP球囊擴(kuò)張成形 圖3、4治療后造影顯示腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈開通,血流直達(dá)足部,術(shù)后平均隨訪6 個(gè)月(212 個(gè)月) ,所有患者的肢體癥狀均未見加重或復(fù)發(fā)。,29,2020/8/30,血管造影 用以了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為確定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。 跨皮氧分壓（TcPO2） 反映微循環(huán)狀態(tài)，也反映了周圍動(dòng)脈的供血。 方法：采用熱敏感探頭置于足背皮膚。 結(jié)果： 正常: 5.3

14、3kPa（40mmHg） 周圍血供不足： 4.0kPa（30mmHg） 潰瘍不能愈合： 2.67kPa（20mmHg）,胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457,輔助檢查,30,2020/8/30,血管再通治療的注意事項(xiàng),血管再通旨在恢復(fù)直接供應(yīng)足部的血流，首選解剖學(xué)上供應(yīng)到創(chuàng)面組織的血管。（強(qiáng)；低）,尚無足夠證據(jù)說明哪種血管開通技術(shù)更好，這取決于多種因素，如PAD的形態(tài)學(xué)分布、自體靜脈的可用性、患者的并存疾病和當(dāng)?shù)貙＜壹夹g(shù)技能。（強(qiáng)；低）,風(fēng)險(xiǎn)/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管開通手術(shù)。 （強(qiáng)；低）,31,2020/8/30,流程圖,DSA，數(shù)字減影血管造影

15、；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT 血管成像,32,2020/8/30,針對心血管危險(xiǎn)因素的治療,中華醫(yī)學(xué)雜志. 2015; 95(24):1883-1896,降脂藥物治療,戒煙,抗血小板和抗凝治療,降壓藥物治療,糖尿病治療,心血管危險(xiǎn) 因素的治療,所有糖尿病和缺血性足潰瘍患者應(yīng)接受積極的心血管危險(xiǎn)因素管理，包括戒煙、降壓和處方他汀類藥物及小劑量阿司匹林或氯吡格雷。（強(qiáng)；低）,33,2020/8/30,糖尿病足潰瘍的治療,轉(zhuǎn)診或多學(xué)科會(huì)診指標(biāo)： 皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等,34,2020/8/30,多學(xué)科協(xié)作,治療糖尿病足潰瘍的中心應(yīng)該有血管外科專家參與，便于診斷和治療PAD，無論血管介入還是外科旁路手術(shù)都能完成。（強(qiáng)；低）,血管開通后，患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療，這是綜合治療計(jì)劃的一部分。（強(qiáng)；低）,35,2020/8/30,多學(xué)科協(xié)作,影像學(xué),骨外科,燒傷科,康復(fù)科,心理科,介入科,營養(yǎng)科,血管科,整形科,感染科,出院,糖尿?。≒AD）,隨訪,內(nèi)分泌,36,2