1、COPD急性加重期的治療,COPD規(guī)范化診斷和治療,主要內(nèi)容,一、定義和發(fā)病機(jī)制 二、AECOPD的臨床評估 三、AECOPD的治療 （一）AECOPD的門診治療 （二）AECOPD的住院治療 四、機(jī)械通氣 五、經(jīng)常遇到的問題,一、定義和發(fā)病機(jī)制,AECOPD的定義,急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),COPD急性癥狀加重的常見誘因,呼吸系統(tǒng)感染 氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致） 排痰障礙 合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸 其它

2、：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病,COPD頻繁急性發(fā)作(2次/年)的危險因素,年齡增大 肺功能受損程度加重 慢性粘液分泌過多 既往發(fā)作頻繁 每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴,Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s,慢性細(xì)菌定植,慢性炎癥 (細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)制受損: 呼吸道病毒 新的細(xì)菌菌株 環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥 (細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化,感染/吸煙/刺激物,發(fā)病機(jī)制,巨噬細(xì)胞,TNF-,IL-8,IL-6,細(xì)菌 病毒 非感染因素 （污染）,上皮細(xì)胞,氧

3、化應(yīng)急反應(yīng),中性粒細(xì)胞,COPD急性加重時炎癥,Source: Peter J. Barnes, MD,正常,吸氣,呼氣,肺泡附著,輕/中度COPD,彈性喪失,嚴(yán)重COPD,肺泡附著喪失,關(guān)閉,small airway,健康狀態(tài),COPD 時氣流陷閉,Source: Peter J. Barnes, MD,呼吸困難 運動能力,氣流陷閉 過度充氣,急性加重時氣流 陷閉進(jìn)一步加重,急性加重時VA/Q異常進(jìn)一步加重,嚴(yán)重的低氧血癥,肺泡擴(kuò)張,細(xì)支氣管狹窄,阻塞,粘液栓形成,氣體交換減少,肺組織的橫斷面,Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52,FEV1 (L),

4、0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均 FEV1 = 1.00 L 頻發(fā)加重，每年下降 4.22% 非頻發(fā)加重，每年下降3.59%,AECOPD對肺功能的影響,COPD急性加重的影響,疾病負(fù)擔(dān)沉重,活動受限,AECOPD 惡性循環(huán),觸發(fā)因素,（例如：感染、吸煙、污染和其他疾?。?纖毛清除受損,惡性循環(huán),細(xì)菌 定植,抗菌藥物,氣道上皮 損傷,細(xì)菌產(chǎn)物,炎癥反應(yīng) （細(xì)胞因子、酶）,COPD急性加重,彈性蛋白酶/抗彈性蛋白酶失衡,彈性蛋白溶解,氣道炎癥進(jìn)一步放大、加重 氣體陷閉和動態(tài)肺過度充氣加重 呼吸作用增

5、加,呼吸肌疲勞衰竭 VA/Q異常進(jìn)一步加重 低氧血癥加重,小結(jié),二、AECOPD的臨床評估,嚴(yán)重程度評估-1,COPD病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度,全身效應(yīng)和合并癥,并非僅與氣流受限有關(guān) .,嚴(yán)重程度評估-2,急性加重前后情況對比,肺功能改變,合并癥,癥狀變化,體征變化,血氣變化,其他實驗 室檢查,嚴(yán)重程度評估-3,合并癥評估,糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁,貧血、 肝、腎功能異常、肺癌 腦血管病變(吸入性肺炎) 肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血漿D-二聚體檢測是鑒別COPD加重與肺栓塞的主要手段,D-二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo).,鑒別診斷,酷似AECOPD癥狀的疾病 肺炎 氣胸 胸腔積液

6、 肺栓塞 充血性心衰 心律失常,患者依從性差,治療中斷,呼吸衰竭,動脈血氣分析:在海平面呼吸空氣條件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭. PaO270mmHg, pH7.30提示病情危重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療.,三、AECOPD的治療,AECOPD目標(biāo)治療,短期目標(biāo) 治愈/改善癥狀 盡快恢復(fù) 細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除) 支氣管炎癥反應(yīng)減輕,長期目標(biāo) 延長急性發(fā)作的間隔時間 減緩COPD進(jìn)展 提高生活質(zhì)量 減慢肺功能下降的速度 降低社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),AECOPD的治療 *急性加重原因： 感染性的或非感染性的。 *嚴(yán)重程度分級： 目前尚無一致意見， ATS/ERS新指

7、南治療參考建議： I級：門診治療； II級：住院治療； III級：急性呼吸衰竭ICU治療。,1. 門診治療（I級） 患者教育 檢查吸入技術(shù) 考慮應(yīng)用儲霧罐裝置 支氣管擴(kuò)張劑 短效2激動劑和/或定量吸入異丙托溴胺 考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑 皮質(zhì)激素 潑尼松 30-40 mg 口服7-10天 考慮使用吸入皮質(zhì)激素 抗生素 按照痰液特征的改變，開始抗生素治療 根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗生素 阿莫西林/氨芐青霉素，頭孢菌素 強(qiáng)力霉素 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 如對上述抗生素治療無效，考慮使用以下抗生素： 阿莫西林/克拉維酸 呼吸喹諾酮,2. 住院患者的治療（II級） 支氣管擴(kuò)張劑 短效2激動劑和/或定量吸入

8、異丙托溴胺 氧療（如氧飽和度 90%） 皮質(zhì)激素 如患者耐受，口服潑尼松3040 mg/日，7-10d 如患者不耐受口服，則應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素靜脈滴注，7-10天 考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素 抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素） 按照患者痰液特征的改變，開始抗生素治療 選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用 阿莫西林/克拉維酸 呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療,3. 住ICU患者的治療（III級:急性呼吸衰竭） 氧療 通氣支持 支氣管擴(kuò)張劑 短效2激動劑定量吸入異丙托溴胺 每2-4小時 2 噴 如已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治

9、療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量吸入 考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑 皮質(zhì)激素 口服潑尼松3040 mg/日，7-10天 如不耐受口服，應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，7-10天 考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素 抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗生素） 選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況來選用 阿莫西林/克拉維酸 呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 如有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮聯(lián)合治療,（一）AECOPD的門診治療,急性發(fā)作期的門診治療,輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療. 適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度. 加用抗膽堿能藥物,如:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療.

10、給予數(shù)天較大劑量的霧化治療.如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug霧化吸入.,全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù). 基礎(chǔ)FEV150%預(yù)計值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天(GoLD2006) ICS/LABA吸入治療.,急性發(fā)作期的門診治療,具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素 根據(jù)不同的肺功能狀態(tài),并兼顧有無綠膿桿菌感染的因素,及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢,選用抗生素,急性發(fā)作期的門診抗生素治療,（二）AECOPD的住院治療,1.控制性氧療,氧療的目標(biāo)：PaO28.0kPa(6

11、0mmHg)和SaO290% 注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲留的發(fā)生 給氧方式:鼻導(dǎo)管、Venturi 、面罩、機(jī)械通氣,2.支氣管擴(kuò)張劑的治療,一類作為COPD癥狀治療的主要藥物 支氣管擴(kuò)張劑：能通過改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物 Poiseuille流體力學(xué)定律: R=8 L r4 R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力， 指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量） L指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量） r指流體流經(jīng)管道的半徑, 2受體激動劑 短效：沙丁胺醇、特布他林 長效：福莫特羅、沙美特羅 抗膽堿能藥物 短效: 異丙托品( IPratropine)、 氧托品(Oxit

12、ropine) 長效：泰烏托品(Tiotropine) 茶堿類,臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑,支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用,2-受體激動劑,抗膽堿能藥物,茶堿類藥物,由于作用機(jī)理不同,藥代及藥動學(xué)特點不同,且分別作用于不同大小的氣道； 藥物的聯(lián)合應(yīng)用,可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒張效應(yīng),減少不良反應(yīng),可同時使用二到三種藥物改善氣流受限。,肺部炎癥,COPD病理學(xué),氧化應(yīng)激反應(yīng),蛋白酶,修復(fù)機(jī)制,抗蛋白酶,抗氧化治療,宿主因素 增強(qiáng)機(jī)制,吸煙 生物燃料污染,Source: Peter J. Barnes, MD,3. 糖皮質(zhì)激素治療,支氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍) 建議強(qiáng)的松龍30-40mg/

13、d 療程7-10天 延長給藥時間不能增加療效,相反會使副作用增加,糖皮質(zhì)激素治療,全身激素治療的主要不良反應(yīng),骨：骨質(zhì)疏松和骨折 性功能異常 易發(fā)感染 精神癥狀 電解質(zhì)紊亂,代謝：肥胖、糖代謝紊亂 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓 眼：白內(nèi)障和青光眼 皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著 內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制HPA軸,霧化吸入治療,霧化吸入治療：將藥物轉(zhuǎn)化為氣溶膠，經(jīng)吸入途徑直接吸至下氣道和肺達(dá)到治療目的一種治療方法。 氣溶膠：指能懸浮于空氣中的微小液體或固體微粒。 優(yōu)點：藥物吸收快，作用部位直接，給藥劑量低，肺內(nèi)沉積率高，副作用少，已廣泛用于COPD急性加重治療。,霧化吸入療法更優(yōu)越,藥物直達(dá)靶器官 起

14、效迅速 局部藥物濃度高 全身副作用最小 所用藥物劑量小,霧化糖皮質(zhì)激素治療AECOPD,霧化糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的療效與全身用藥相近，快速改善肺功能、改善低氧血癥； 霧化糖皮質(zhì)激素治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量；并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用； 霧化吸入布地奈德 8mg 治療AECOPD與全身潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。,4. 抗生素治療,Anthonisen標(biāo)準(zhǔn),AECOPD抗菌治療策略,應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則: 減少AECOPD的發(fā)病次數(shù) 延長兩次急性發(fā)作的間期 迅速改善患者癥狀,改善肺功能 早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，

15、降低死亡率。,影響COPD急性感染的閾值因素,內(nèi)在因素 肺功能水平 吸煙數(shù)量 防御機(jī)制受損 伴隨疾病 氣道高反應(yīng)性 年齡,外在因素 細(xì)菌種類 寒冷 空氣質(zhì)量 穩(wěn)定和發(fā)作期治療,COPD急性加重病因,細(xì)菌 病毒 不典型 病原體,理化 因素 季節(jié) 環(huán)境,原因 不明,環(huán)境因素 原因不明 感染,不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在爭議； 4%-20%的COPD急性加重患者中分離出肺炎支原體，8.9%分離到肺炎衣原體。 病毒感染亦為COPD急性加重的常見原因，病毒感染率為39%（PCR檢測），其中鼻病毒和RSV最常見。,非典型致病原因,AECOPD時病原菌分層,COPD患者急性加重期病原菌分層,A

16、ECOPD時的微生物學(xué)檢測,重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌） 或?qū)股啬退帲ㄔ褂每股鼗蚩诜に刂委?，病程較長，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV130%） 推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測致病菌及藥敏，有針對性選用抗生素。,AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗治療,感染綠膿假單胞菌的危險因素,抗假單胞菌青霉素（特治星） 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢吡肟） 碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南） 單環(huán)類（氨曲南） 氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星） 喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星） 多粘菌素 （毒性太大）,具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物,5. 輔

17、助治療措施,注意補(bǔ)充營養(yǎng) 注意液體和電解質(zhì)的平衡 注意積極的痰引流 識別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,DIC,上消化道出血,胃腸功能不全等),四、機(jī)械通氣,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命. 讓病因治療有時間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn). 機(jī)械通氣需動脈血氣監(jiān)測,初始第一小時,此后6-8小時作一次,以后每24小時監(jiān)測一次.,7. 無創(chuàng)間歇通氣（NIV）的應(yīng)用,（1）AECOPD患者，如合并急性呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)及死亡率。

18、 （2）撤機(jī)時使用NIV可縮短撤機(jī)時間，縮短住ICU時間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善60天死亡率。 （3）拔管失敗的患者使用無創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率。,NIV的適應(yīng)證和相對禁忌證,適應(yīng)證 中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運動 中-重度酸中毒（pH7.35）、高碳酸血癥（PaCO245 mm Hg） 呼吸25次/min 禁忌證 呼吸暫停 心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死） 精神狀態(tài)改變，不能合作 易誤吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手術(shù) 顱面部外傷 固定的鼻咽部異常 燒傷 過度肥胖,8. AECOPD合并急性呼吸衰竭時有創(chuàng)通氣指征, 不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV） 嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運動 呼吸頻率35次/min 威脅生命的低氧血癥 嚴(yán)重酸中毒（pH60 mm Hg） 呼吸暫停 嗜睡，精神狀態(tài)受損 心血管并發(fā)癥（低血壓，休克） 其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）,五、經(jīng)常遇到的問題,1.不建議應(yīng)用呼吸興奮劑,2008年“慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)” 關(guān)于呼吸興奮劑使用的論述： (1)COPD患