1、急性冠脈綜合征的治療,常宏 2012.10.13,急性冠脈綜合征 ( acute coronary syndrome ACS),因冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導致血栓形成，最終引起冠狀動脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。,急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定型心絞痛,急性心肌梗死,無ST段抬高 NSTE-ACS,ST段抬高 STEMI,非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征NSTE-ACS,診斷 1.癥狀 典型 不典型 2.心電圖 動態(tài)變化更有意義 3.心肌損傷標志物 肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK-MB,非ST段抬高急性冠

2、狀動脈綜合征NSTE-ACS,非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征NSTE-ACS,治療 1.抗缺血藥物 2.抗血小板治療 3.抗凝治療 4.調(diào)脂治療 5.血運重建（介入治療）,非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征NSTE-ACS,1.抗缺血藥物 硝酸酯制劑 硝酸甘油 硝酸異山梨酯 監(jiān)測血壓 受體阻滯劑 阿替洛爾 倍他樂克 美托洛爾緩釋片 監(jiān)測心率 鈣離子拮抗劑 地爾硫卓 監(jiān)測心率、血壓 2012年指南指出短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活禁用于NSTE-ACS,非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征NSTE-ACS,2.抗血小板治療 阿司匹林 75-100mg/d 不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶，阻斷TXA2的合

3、成。 氯吡格雷 ADP受體拮抗劑 泰嘉（25mg/#）波利維（75mg/#） ？（3）奧扎格雷納 80mg bid or qd？,非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征NSTE-ACS,3.抗凝治療 低分子肝素 根據(jù)患者情況 bid qd 2012年指南查出凝血時間 血常規(guī) 及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥,非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征NSTE-ACS,4.調(diào)脂治療 他汀類調(diào)脂藥物（辛伐他汀 阿托伐他?。?急性期應用可促進內(nèi)皮細胞釋放NO 遠期有抗炎癥反應、穩(wěn)定斑塊的作用 效果：LDL-C低于2.6mmol/L 最佳1.82mmol/L,非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征NSTE-ACS,5. 血運重建（

4、介入治療） 目前主張72小時內(nèi) 冠狀動脈造影檢查及冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)或CABG，但？時間是最佳時間尚無定論,急性心肌梗死,ST抬高型心肌梗死 非ST抬高型心肌梗死,AMI治療,挽救瀕死心肌 再灌注治療 防止再梗死 抗栓治療 降低心臟負荷 硝酸酯類、 -受體阻滯劑 減少心肌氧耗 -受體阻滯劑 預防心肌重構(gòu) ACEI 6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）,已知的出血傾向； 7.近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（10min）的心肺復蘇 7.近期外科大手術(shù)； 8.近期在不能壓迫部位的大血管穿刺； 9.曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復使用鏈激酶； 10.妊娠； 11

5、.活動性消化性潰瘍 12.慢性嚴重高血壓,尿 激 酶(urokinase),1.常規(guī)給藥方法：50萬單位靜推20分鐘 100萬單位 30分鐘內(nèi)靜滴。 2.加速給藥治療：UK300萬U,即150萬U靜推,繼以2萬U/kg30min內(nèi)滴入后再給50萬U。 3.歐洲使用：用2次，每次100萬單位靜脈滴入，間隔1小時。,不良反應,出血 1.交待病情患者家屬簽字 2.出凝血時間,常規(guī)藥物治療,1.阿司匹林 首劑300mg 以后100mg （終身） 2.氯吡格雷 首劑300mg 以后75mg （？年） 3.他汀類調(diào)脂藥物 4.其他與不穩(wěn)定型心絞痛治療類似,PCI治療,1.如果STEMI患者能夠在設(shè)備與技術(shù)成熟的單位實施PCI治療，并且能盡快，即與溶栓相比的相對延誤時間（D2B-D2N）時間能在1小時以內(nèi)，直接PCI是最佳選擇，不要就地溶栓。 2.特別對于發(fā)病大于3小時，年齡大于75歲，血流動力學不穩(wěn)定的患者，PCI獲益明顯。 3.發(fā)病大于12小時，擇期PCI（1周至10天左右）,DSA,冠狀動脈穿刺點選擇,球囊擴張及支架,球囊擴張及支架,支架術(shù)前術(shù)后對比,支架術(shù)前術(shù)后對比,費用,