1、雙胎妊娠的孕期規(guī)范化管理,1,概 述,一次妊娠同時有兩個胎兒 發(fā)生率：自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率的公式為1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)） 我國雙胎與單胎比為1:66-104 單卵雙胎約30% 近年來醫(yī)院性因素使雙胎妊娠發(fā)生率升高。,2,影 響 因 素,遺傳 年齡和產(chǎn)次 內(nèi)源性促性腺激素 促排卵藥物的應(yīng)用,3,遺 傳,雙胎妊娠有家庭性傾向。 單卵雙胎與遺傳無關(guān)。 雙卵雙胎有明顯遺傳史，母親的基因型影響較父親大。,4,年齡和產(chǎn)次,年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。 Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3, 40歲者為4.5。 雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長顯著升高。在151

2、9歲年齡組僅2.5，而3034歲組上升至11.5。 產(chǎn)次增加雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報道初產(chǎn)婦為21.3,多產(chǎn)婦為26。,5,內(nèi)源性促性腺激素,自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素水平較高有關(guān)。 Mastin等（1984年）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者婦女。 停服避孕藥后1個月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是促性腺激素增加導(dǎo)致多個始基卵泡發(fā)育的結(jié)果。,6,促排卵藥物的應(yīng)用,多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，與個體反應(yīng)差異、劑量過大有關(guān)。 應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機會將增加2

3、0%40%。,7,風(fēng) 險,相關(guān)的母體風(fēng)險 相關(guān)的胎兒風(fēng)險,8,表1 與雙胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險,9,表2 與雙胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險,10,表3 與雙胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險,11,表4 與雙胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險,12,分 類,13,一、雙卵雙胎（DC）,機理： 由兩個受精卵同時發(fā)育而成。,特點： 性別相同或不同； 相貌、體態(tài)同普通兄弟姐妹； 各有獨立的胎膜和胎盤；,14,二、單卵雙胎 分類：單卵雙胎之一,桑椹期（早期囊胚）占1836% 一個受精卵發(fā)育出兩個胚泡，分別植入。 兩個胎兒有各自獨立的絨毛膜、羊膜和胎盤。,雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( dichorionic- diamniotic twin,

4、DCDA),15,分類：單卵雙胎之二,受精后第48日（晚期囊胚）占66% 一個胚泡內(nèi)出現(xiàn)兩個細胞群，各發(fā)育成一個胚胎。 兩個胎兒共一個胎盤，但有各自獨立的羊膜腔。,單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),16,分類：單卵雙胎之三,受精后第913日（羊膜囊形成后）1% 胚盤期形成兩個原條與脊索，分別發(fā)育形成兩個胎兒， 兩個胎兒共一個絨毛膜囊、羊膜腔和胎盤。,單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA),17,分類：單卵雙胎之四,受精第13日后 （原始胚盤形成后） 聯(lián)體雙胎,18,診

5、 斷,19,病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。 癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動不便。 體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。,20,產(chǎn)科檢查,子宮大于停經(jīng)月份 妊娠中晚期腹部可觸及多個小肢體或三個以上胎極 胎頭較小，與子宮大小不成比例 不同部位可聽到兩個胎心，其間有無音區(qū)，或同時聽診，一分鐘兩個胎心率相差10次以上 產(chǎn)后檢查胎盤有助于判斷雙胎類型,21,超 聲,早孕期( 約7 9 孕周) 主要通過妊娠囊計數(shù)判斷絨毛膜性。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示DCDA 。一個妊娠囊其內(nèi)含有兩個分開的羊膜腔

6、, 腔內(nèi)分別可見胚芽, 提示MCDA。,22,超 聲,一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜腔, 腔內(nèi)含有兩個胚芽, 提示MCMA,23,超 聲,1014 孕周, 主要通過雙胎峰征( twin-peak sign) 來判斷絨毛膜性。在兩胎盤的連接處, 見一個A字結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起,并與分隔膜延續(xù), 提示DCDA 敏感性97.4%，特異性100%,24,超 聲,不存在雙胎峰征, 分隔膜與胎盤連接處顯示為T字形結(jié)構(gòu)，提示MCDA。 兩胎兒間無分隔膜, 僅有一個胎盤者提示MCMA。 敏感性100%，特異性98.2%,25,超 聲,中孕期 只有一個胎盤且兩胎兒間有分隔膜, 重點觀察胎盤-分隔膜連接處, 連接處呈雙胎

7、峰征改變, 且分隔膜較厚, 大于1.5 mm, 提示DCDA, 連接處見T字征, 且分隔膜菲薄, 提示MCDA。 留取胎盤-分隔膜連接的圖像,26,超 聲,DCDA,MCDA,27,超 聲,晚孕期 的判斷方法同中孕期 但由于胎兒較大, 特別是后壁胎盤, 胎盤-分隔膜連接處顯示困難, 無法準確判斷絨毛膜性, 可根據(jù)兩胎兒間有無分隔膜判斷羊膜性。,28,判斷絨毛膜性的意義,單胎妊娠結(jié)局優(yōu)于雙胎 絨毛膜性是影響雙胎結(jié)局最主要因素 MC圍產(chǎn)期死亡率為DC的3-5倍 雙胎絨毛膜性的診斷為討論雙胎產(chǎn)前診斷的前提,29,MC新生兒平均體重明顯低于DC。 MC流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒總死亡率及雙胎之一新生兒窒息

8、率明顯高于DC。 MC雙胎發(fā)育不一致、雙胎之一死亡、雙胎均死亡及胎兒生長受限發(fā)生率明顯高于DC。 TTTS多發(fā)生于MCDA。 MC、DC在對妊娠母體的影響相似，在妊娠并發(fā)癥方面大致相同。,30,雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查,雙胎至少一胎染色體異常的發(fā)生率為同年齡組單胎1.5倍 單卵雙胎為雙卵雙胎胎兒畸形發(fā)生率的2-3倍 篩查必要性 DS 級: 供血兒未見充滿尿液膀胱; 級: 多普勒超聲發(fā)現(xiàn)胎兒血流出現(xiàn)特異性改變(臍動 脈舒張末期血流消失或反向、動脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動性血流); 級: 出現(xiàn)胎兒水腫; 級: 1個或2個胎兒死亡,48,TTTS早期預(yù)測,11周孕80%胎兒B超可看見膀胱,13周所有胎

9、兒均應(yīng)看見膀胱。孕早期一胎兒膀胱過大(縱向直徑7 mm),而一胎兒膀胱不顯示,則預(yù)示可能發(fā)生TTTS 1114周孕兩胎兒頸項透明層厚度出現(xiàn)不一致,增厚大于正常范圍上限的95%,進展為嚴重TTTS風(fēng)險增加4倍 1114周孕陰道超聲能準確判斷臍帶附著位置,臍帶帆狀附著或邊緣附著可作為預(yù)測TTTS發(fā)生的一項指標(biāo),49,1517孕周,約30%出現(xiàn)隔膜皺褶,其中一半進展為嚴重TTTS 受血兒靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)異常多普勒血流頻譜,心房收縮波a波反向,預(yù)示兩胎兒出現(xiàn)不平衡血流 產(chǎn)前超聲可以判斷單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面有無A-A吻合存在,預(yù)測其預(yù)后。無A-A吻合者TTTS發(fā)病率較有A-A吻合高8倍,50,51,TT

10、TS預(yù)后,TTTS嚴重程度的分級和分娩時孕周是決定圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素 治療后的胎兒存活率由不足20%上升至60%70% 遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥幾率高,52,TTTS的治療,一、保守治療 包括嚴密的產(chǎn)前監(jiān)測和藥物 口服藥物如消炎痛和地高辛等,可通過減少羊水量及胎盤血液循環(huán),改善受血兒心功能,緩解TTTS癥狀 效果不明顯,53,二、羊水減量 在B超引導(dǎo)下穿刺,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡 羊水減量可能是因為排出過多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險,減輕了胎盤和臍帶所受壓力,改善了血流循環(huán),改變了胎兒生存環(huán)境 羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水

11、復(fù)長速度,54,三、胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) B超監(jiān)測下胎兒鏡經(jīng)腹進入羊水過多的羊膜腔內(nèi) 直視下找到胎盤血管吻合支 激光纖維選擇適當(dāng)?shù)墓β?3060 W) 使血流動力學(xué)失衡逆轉(zhuǎn),供血兒低血容量得以改善,受血兒右心高負荷狀態(tài)進行性改善 手術(shù)時機一般選擇在1626周 FLOC更適宜用于/級的TTTS患者,保守治療的/級TTTS患者與FLOC治療相比,單胎或雙胎存活率并沒有明顯降低。,55,56,四、羊膜中隔穿孔 1995年saade首先報道 用穿刺針在兩羊膜腔之間隔羊膜上 穿1幾

12、個小孔 水壓梯度，羊水由過多的受血胎流向過少的供血胎 2個羊膜腔羊水量相等，壓力相等,57,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD),58,雙胎sIUFD 在雙胎妊娠中的發(fā)生率為3. 5% 24. 8% sIUFD 發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎,59,臍帶: 臍帶帆狀附著, 臍帶扭轉(zhuǎn), 臍帶死結(jié), 臍帶過細 胎盤 TTTS 胎兒畸形 宮內(nèi)感染 母體疾病,60,sIUFD對母體凝血功能的影響,從死胎釋放促凝血物質(zhì)會致母體DIC的發(fā)生 雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進行期待治療超過4-5周時，DIC發(fā)生率可達33%。 應(yīng)嚴密監(jiān)測母親的凝血功能及胎

13、兒情況, 積極促進胎肺成熟, 至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時, 及時終止妊娠。,61,sIUFD對存活兒的影響,雙絨毛膜雙胎活胎預(yù)后較單絨毛膜雙胎預(yù)后好 早孕期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高，但存活胎兒預(yù)后通常較好 單絨毛膜雙胎妊娠，孕中晚期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)后，存活胎兒的死亡率為16.7%血流動力學(xué)的突然改變,62,宮內(nèi)死亡 腦癱 畸形 早產(chǎn) 梗阻性難產(chǎn),63,sIUFD的預(yù)防,警惕高危因素 胎兒監(jiān)測 胎動 NST qw 彩色多普勒超聲 q2w 第一胎死亡前（預(yù)防另一胎死亡的最佳時機） 終止妊娠 選擇性減胎,64,sIUFD終止妊娠的時機,孕34周前安胎治療 孕37周終止妊娠（孕3

14、7周后發(fā)生的一胎死亡立即終止妊娠） -MC孕32周終止妊娠 -DC孕3435周終止妊娠 如有其他產(chǎn)科指征須提前終止妊娠 胎兒窘迫 胎盤早剝,65,sIUFD的治療原則,個體化的治療方案 判斷絨毛膜類型 排除存活胎兒畸形 存活胎兒監(jiān)測 q12w NST 多普勒 凝血功能的監(jiān)測 q4w 孕34周前安胎治療 促胎兒肺成熟,66,終止妊娠的方式 非剖宮產(chǎn)指征，首選陰道分娩，剖宮產(chǎn)不能減低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率 死胎尸解 胎盤病理 兒科評估和長期追蹤,67,雙胎選擇性生長受限(sFGR）,雙絨毛膜雙胎&單絨毛膜雙胎的選擇性生長受限。,68,胎兒生長差異程度是以胎兒體重差異來表示:(A-B)100/A。A為

15、大胎兒體重,B是小胎兒體重。 產(chǎn)后診斷：新生兒體重之差20% 產(chǎn)前診斷-彩超：兩胎間腹圍相差20mm 雙頂徑差異6mm,股骨長差異5mm（參考）,69,原因,70,早孕期超聲：確定雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性，了解孕卵種植的位置 早孕期發(fā)現(xiàn)頭臀長度的差異,可作為選擇性生長受限和不良妊娠結(jié)局的危險信號 CRL差異3mm,發(fā)育小的胚胎流產(chǎn)率50%,71,孕中期超聲顯示的胎盤形態(tài)、大小,臍帶插入部位和臍血管數(shù)目是有價值的診斷信息 測定胎兒臍動脈血流比值(S/D)間差異15%輔助診斷,72,估計胎兒體重差異在10%15%,要鑒別TTTS&雙胎選擇性生長受限。 胎兒體重差異程度越大越具有臨床意義,尤其在同性

16、別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體重差異的增加而增加的。,73,TTTS&sFGR,74,超聲檢測 早孕期： 雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性, CRL的差異 孕卵種植的位置 孕中晚期： 胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長、羊水量和體 重 胎盤位置、回聲；胎盤分離情況和大小、 臍帶 臍動脈血流S/D 缺乏早孕期的超聲時要注意雙胎性別異同 MC每2周監(jiān)測1次,DC每月監(jiān)測1次。,75,sFGR處理,合理營養(yǎng) 找出病因 適時終止妊娠 存在胎盤功能障礙時可予抗凝治療 不僅要盡量校正2個胎兒間的體重差異,還要避免一胎死亡事件的發(fā)生,76,雙胎之一畸形的處理,治療性引產(chǎn) 較普遍，但同時放棄了正常胎兒 期待療法 對問題胎兒

17、進行選擇性減胎 16 周后進行減胎手術(shù)的風(fēng)險較16周前高出3倍 減胎手術(shù)越遲，分娩孕周越早 如染色體異常或畸形是致死的，最好避免進行選擇性減胎 例如一胎21三體，選擇性減胎；一胎18三體，期待療法,77,雙胎之孕婦的管理,早孕反應(yīng)較重 容易發(fā)生缺鐵性貧血 還容易并發(fā)子癇前期、羊水過多，胎兒畸形和前置胎盤，胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生難產(chǎn)和產(chǎn)后出血。,78,1.1預(yù)防貧血 1.2預(yù)防子癇前期的發(fā)生 1.3預(yù)防早產(chǎn),79,預(yù)防子癇前期的發(fā)生：發(fā)生率是單胎的3-5倍。特別是初產(chǎn)婦。孕12周以后可以每天口服復(fù)方阿司匹林50-100mg或熟大黃，每日補充鈣片1g以預(yù)防其發(fā)生 。,80,預(yù)防早產(chǎn)： 臥床

18、休息 是預(yù)防早產(chǎn)的重要方法。 預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用 包括硫酸鎂，利托君，硝苯地平。 糖皮質(zhì)激素促肺成熟同單胎，不需重復(fù)應(yīng)用。 宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn) 。,81,雙胎之分娩期管理,分娩方式的選擇： 雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況、過去分娩史、孕周、胎兒大小及胎位綜合制定，最重要的是如何降低圍生兒的窒息率、死亡率。,82,有妊娠期合并癥者分娩時機的選擇： 34周如有嚴重妊娠期合并癥者，在孕婦病情得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。 合并癥較輕時，可繼續(xù)住院觀察，加強監(jiān)護 35周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以防病情加重對母兒不利。,83,若健

19、康狀況良好的孕婦分以下3個時期決定分娩方式： 孕周34周或胎兒體重估計在2 000 g以上，則胎位為決定分娩方式的重要因素，對于雙胎頭頭先露者國內(nèi)外文獻皆主張陰道分娩。 孕3334周者，其新生兒死亡率較高為分娩不宜時機，應(yīng)延長妊娠期，以爭取時間使胎肺成熟和增加胎兒體重，從而降低新生兒窒息率和死亡率。 對于33孕周或估計胎兒體重1 500 g的雙胎，目前國內(nèi)對新生兒的哺育條件較差，胎兒發(fā)育不成熟，有較高的死亡率，故以陰道分娩為宜。,84,健康狀況良好的孕婦可以孕37周作為期待治療的界值。 雙胎妊娠的分娩時間不應(yīng)超過39周。,85,雙胎當(dāng)出現(xiàn)以下情況者主張剖宮產(chǎn): ( 1)妊娠 32周或胎兒體重

20、1500g,胎位異常如為臀 /臀位、 臀 /橫位、 橫 /臀位、 （頭 /橫位）及橫 /頭位者。 ( 2)雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第 2個胎兒明顯大于第一個胎兒或引產(chǎn)失敗者。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、 心功能不全、 前置胎盤等。 (4)胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩 (5)其中一個胎兒的體重接近 3000g或 3000g以上。 (6) 聯(lián)體雙胎孕周26周,86,陰道分娩,凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。,87,雙頭碰撞,88,雙頭交鎖,89,陰道分娩,雙胎妊娠最晚應(yīng)于妊娠 34周或 35周住院待產(chǎn)。超聲檢查估計胎兒大小、 胎產(chǎn)式、 胎

21、先露及胎方位、 胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩 ,并陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。 雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩 ,關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。,90,陰道分娩,保護好產(chǎn)力注意及時補充能量，適時休息 嚴密監(jiān)護胎心變化 因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過多的壓力，可作會陰切開 第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時警惕臍帶脫垂及胎盤早剝 ，胎心有異?；蛱ケP早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)。,91,陰道分娩,對第 1胎兒為持續(xù)性枕后 (橫 )位者 ,若產(chǎn)力良好 ,宮口開大 6cm以上或活躍期阻滯時 ,應(yīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位娩出。因胎兒偏小 ,且常為早產(chǎn) ,胎頭不宜承受太大過久的壓力 ,可在宮縮時徒手擴張宮頸 ,促進宮口開全 ,待胎頭下降到 S+ 3水平以下時 ,行陰部神經(jīng)阻滯麻醉 ,會陰側(cè)斜切開術(shù)。胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍 ,胎盤側(cè)臍帶末端應(yīng)做顯著標(biāo)記 ,以區(qū)別各個胎兒所屬之臍帶 ,為娩出胎盤的順序、檢查胎盤類型及病理改變提供