1、失血量的評估,1,概述,評估失血量是一項困難的臨床工作 創(chuàng)傷的失血量是非常難以估計的，尤其是鈍挫傷，極易低估失血的嚴重程度。,2,核心內(nèi)容,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct） 昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評估方法 如何估計出血的速度？,3,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法”,4,婦產(chǎn)科學(xué)的“圣經(jīng)”有這樣的描述： 一位誠信的外科醫(yī)生對手術(shù)出血量的估計與實際的出血量有較大的差距，其差值通常為1倍以上。,5,美國有一份針對于創(chuàng)傷中心醫(yī)護人員有關(guān)評

2、估失血量的研究報告： 300 ml的紅色液體倒在床單、或地板，而多數(shù)創(chuàng)傷中心醫(yī)護人員估計的量為50150 ml。 結(jié)論是“醫(yī)護人員估計的失血量明顯不足”。,6,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs）,7,ATLS的休克分級（4級）,8,ATLS的休克分級（4級）,4.25%的病人出現(xiàn)昏迷（GCS8分）,H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559,9,嚴重創(chuàng)傷失血性休克的病人隨著血液丟失，心率增快、血壓下降，但與ATLS休克分期的程度不相符合。,H.R. Guly et al. / Resu

3、scitation 82 (2011) 556-559,HR,RR,SBP,10,急性失血的相對緩脈,有部分急性失血的病人并沒有初期的心動過速，反而表現(xiàn)為“正常的心率”、或是心動過緩。,11,伴隨急性失血的增多，HR與SBP均呈現(xiàn)相似的下降。,12,BP,HR,失血量（占總體血量的%）,10 20 30 40 50,假死狀態(tài),死亡,心率呈現(xiàn)“雙相”變化,13,急性失血的相對緩脈,多個回顧性創(chuàng)傷急性失血的臨床研究報告顯示相對緩脈的發(fā)生率超出了我們的想象: 肢體創(chuàng)傷或腹部銳性創(chuàng)傷的病人，SBP 100 mm Hg，HR 100 bpm 的發(fā)生率是25/71例(35%) 。 創(chuàng)傷中心收治的創(chuàng)傷失血病

4、人，HR 100 bpm的發(fā)生率是217/750例(28.9%)。,Thompson D, et al./Am Emerg Med 1990; 19:268-75.,Demetriades D, et al./J Trauma 1998; 45: 534-9.,14,急性失血的相對緩脈,腹部創(chuàng)傷以及腹腔出血的病人更易發(fā)生相對緩脈： 動物實驗研究表明，切斷腹腔迷走神經(jīng)叢后，實驗動物在急性失血時SBP呈現(xiàn)下降，而沒有心率的減緩。,Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.,15,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital

5、signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法,16,骨盆骨折的預(yù)計失血量,17,創(chuàng)傷部位與失血量的估計,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨閉合性骨折15002000 ml,脛骨閉合性骨折 500 ml,手掌大小傷口 500 ml,18,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）,19,臨床研究表明: 急性失血時,以血常規(guī)所檢測的血紅蛋白血球壓積，用于估計失血量的多少是極為不

6、真實的。,20,血容量的再擴張及血液稀釋,血漿擴張量(mL),急性失血500-1000 mL后的時間(hr),120,90,60,40,1,2,5,10,21,時間（小時）,2 4 6 8 10 20 2448,實際的水平,急性失血的Hb/Hct變化,HbHct,22,對創(chuàng)傷失血性休克的研究發(fā)現(xiàn)： 只有當收縮壓80 mm Hg,實驗室所檢測到的血紅蛋白血球壓積才會出現(xiàn)明顯的下降,死亡率才會出現(xiàn)顯著的增加。,23,急性失血的Hb與低血容量相關(guān)的死亡率,低血容量相關(guān)的死亡率(%),急性丟失血后最初檢測到的Hb(g %),8,11.9,12.8,2.0,5.4,41.0,死亡率 6%,死亡率 41.

7、6%,24,25,急性失血時血球壓積（Hct）的價值,急性失血的創(chuàng)傷病人，若早期就出現(xiàn)Hct35%，意味著經(jīng)外科手術(shù)尋找出血及止血的迫切性。,26,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct） 昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評估方法： 預(yù)測正常的血容量,27,Nadler SBHJ, Bloch T: Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 1962; 51: 224-232.,正

8、常血容量（Blood volume, BV）的計算： 男性： BV = 0.0003669身高3（cm）+ 32.19體重（kg）+ 604 女性： BV = 0.0003561身高3（cm）+ 33.08體重（kg）+ 183,28,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct） 昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評估方法： 預(yù)測正常的血容量 準確判斷實際的Hb,29,失血量的計算： Hb 400 mL,Hb = Hb失血前 Hb失血后,30,問題的提出： 臨床

9、研究表明： 急性失血時，血常規(guī)所檢測的血紅蛋白血球壓積（Hb/Hct）是不真實的。 如何準確判斷病人實際的Hb，就成為評估失血量的關(guān)鍵因素。,31,判斷病人Hb的方法,Hb 911 g%,32,判斷病人Hb的方法,Hb 911 g%,5 Hb 9 g%,33,判斷病人Hb的方法,Hb 911 g%,5 Hb 9 g%,Hb 5 g%,34,舉例： 一青年男性因車禍到達急診科，檢查發(fā)現(xiàn)手掌已經(jīng)泛白，如何評估失血量？,Hb 9 g%,正常健康男性的Hb約為15g%，創(chuàng)傷后到達急診科時，估計實際的Hb 9g%。,估計失血量 = Hb 400 mL,Hb = Hb失血前 Hb創(chuàng)傷后,= 6 400 m

10、L,35,血容量的計算（Nadler 公式的衍進）： 已知輸血量，推算BV：,Hbf = Hbi BTV Hbt /BV,BV = BTV Hbt /Hbf Hbi,Hbf：輸血后的Hb. Hbi：輸血前的Hb. Hbt：血液制品的Hb. BTV：輸血量（Blood transfusion volume）,36,評估失血量的臨床方法： “經(jīng)驗的目測法” 依據(jù)重要的生命體征（Vital signs） 創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法 血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct） 昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評估方法： 預(yù)測正常的血容量 準確判斷實際的Hb Hct的變化,37,G

11、ross 計算公式： 適用于評估外科手術(shù)的急性失血量（Actual blood loss, ABL） ABL = BV Hcti - Hctf/ Hctm 機體的總血量（BV, Body volume）= 70 ml 體重（kg） Hcti:手術(shù)前. Hctf:手術(shù)結(jié)束. Hctm:（ Hcti + Hctf ）/2.,Gross JB. Et al./ Anesthesiology 1983; 58(3): 277-80.,38,如何估計出血的速度： 快速的補液試驗： 對創(chuàng)傷病人，快速輸注1-2L乳酸林格氏液（45-60 mL/min），血壓回升，提示出血的速度15 mL/min。否則出血速度60 mL/min。,39,連續(xù)測定Hb的價值： 判斷是否存有活動性出血/出血的速度： 6小時以內(nèi)Hb下降2g。,Hb0,Hb1,Hb0 Hb12 + SBP90 mmHg：提示出血迅速,0,6h,40,Manuel Mutschler et al. Renaissance of base deficit for the iinitial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock deve