1、降低ICU非計劃拔管發(fā)生率,ICU項目改善小組,P,D,C,A,1,2020/8/30,01,02,03,04,PLAN階段,DO階段,CHECK階段,ACTION階段,2,2020/8/30,02,01,非計劃拔管（Unplanned Extubation,UEX）是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除的行為，也包括患者轉運途中或醫(yī)療護理操作不當發(fā)生的拔管。,衡量指標,非計劃拔管發(fā)生率=,監(jiān)測期間各項留置管道拔管人次,監(jiān)測期間各項留置管道累計總人次,100%,3,2020/8/30,P,LAN,第一部分,主題選定,現(xiàn)狀把握,目標設定,原因分析,對策擬定,4,2020/8/30,主

2、題選定,5,2020/8/30,現(xiàn)狀把握,2017年1-7月非計劃拔管發(fā)生率=,4,281,*100%,=1.42%,2017年非計劃拔管發(fā)生率調查表,6,2020/8/30,現(xiàn)狀把握,調查對象： ICU 2016年1月1日至2017年7月31日發(fā)生的7例非計劃拔管事件,7,2020/8/30,現(xiàn)狀把握-改善前柏拉圖,8,2020/8/30,原因分析,制表目的：要因分析；制表時間：2017-7-03；制表人：ICU,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差,缺乏部分約束工具使用指引,醫(yī)師,部分約束工具老化,部分管道缺乏有效的固定方法,對高危管道預見性評估缺乏明確指引,人,材料,制度,拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評估,護

3、士,方法,缺乏有成效的肢體約束,約束用具易致患者不適感,宣教不到位,護理巡視不到位,護理操作技術不當,意識不清,疼痛刺激或感覺不適,患者不適,患者,拔管風險評估不足,管道固定不當,氣管插管非計劃拔管,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估不足,9,2020/8/30,原因分析,制表目的：要因分析；制表時間：2017-7-03；制表人：ICU,鎮(zhèn)靜藥物使用不當，鎮(zhèn)靜效果差,管道維護培訓引不到,醫(yī)師,對高危管道預見性評估缺乏明確指引,人,材料,制度,護士,方法,缺乏有成效的肢體約束,護理操作技術不當,意識不清,疼痛刺激或感覺不適,患者不適,患者,預見性評估不足,管道固定方法不當,腦室引流管非計劃拔管,缺乏部分約束工具使用指

4、引,約束不當,缺乏黏貼頭部引流管穩(wěn)固的固定材料,一次固定未落實好,10,2020/8/30,現(xiàn)狀把握,調查對象： ICU 2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者,11,2020/8/30,現(xiàn)狀把握,（非計劃拔管真因驗證）,12,2020/8/30,現(xiàn)狀把握,13,2020/8/30,非計劃拔管真因,制表目的：要因分析；制表時間：2017-8-16；制表人：ICU,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差,缺乏部分約束工具使用指引,醫(yī)師,部分約束工具老化,部分管道缺乏有效的固定方法,對高危管道預見性評估缺乏明確指引,人,材料,制度,拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評估,護士,方法,缺乏有成效的肢體約束,約束用

5、具易致患者不適,約束不當,護理巡視不到位,護理操作技術不當,意識不清,疼痛刺激或感覺不適,患者對宣教內容理解能力差,患者,拔管風險評估不足,管道固定不當,非計劃拔管,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估不足,透明敷料不透氣，致患者瘙癢,無拔管風險評估工具,14,2020/8/30,P-目標設定（半年內目標）,改善幅度（%）=（現(xiàn)況值-目標值）/現(xiàn)況值 =（1.42%-0.74%）/1.42% =47.89%,非計劃拔管發(fā)生率0%,目標值（%）=現(xiàn)況值-改善值 =現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值改善重點圈能力） =1.42%-1.42% 71.43% 67.5% =0.74%,夢想,15,2020/8/30,對策擬定,16,2020/

6、8/30,對策擬定,17,2020/8/30,對策擬定,18,2020/8/30,D,O,第二部分,對策實施,19,2020/8/30,對策實施,對策一,改善前： 無直觀的各類管道固定方法指引圖，部分低年資護士對管道固定方法不掌握，固定混亂，形似神不似。對策內容： 1.制定各類管道固定方法可視化樣板 2.培訓固定方法和敷料裁剪； 3.每日組長重點質控并做好記錄，使用氣管插管質控自檢量表對氣管插管進行專項質控。,對策實施： 負責人：沈遂英、羅漪靜、孟黎、彭曉婷、吳小影 實施時間：2017年8月15日2017年10月30日 實施地點：ICU病房,固定不當由改善前“10例降低到5例,對策處置： 1.

7、經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策 2.可視化樣板常規(guī)放置在文物柜，便于護士查看 3.組長每班使用“氣管插管質控自檢量表”對責任護士氣管插管固定情況進行重點質控，并簽名確認,20,2020/8/30,對策一：特別關注由于呼吸機管道支架外固定時未留足活動空間，從而由于患者頭部運動而導致管道牽拉而造成的管道脫出意外,21,2020/8/30,對策實施,對策二,改善前： 無約束手套使用指引；患者約束有效性差，患者很容易掙脫約束帶或約束手套。 對策內容： 1.制定約束性手套使用指引； 2.培訓護士學習非計劃拔管手冊中“保護性約束”指引； 3.每日組長/護長質控患者約束情況是否有效尤其是約束手套的使用是否正

8、確。,對策實施： 負責人：孟黎、簡麗峰等 實施時間：2017年8月20日2017年10月30日 實施地點：ICU病房,約束不當由改善前“14例降低到6例,對策處置： 1.經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策 2.約束性手套使用操作流程納入“非計劃拔管手冊” 3.組長每天重點質控患者約束有效性,22,2020/8/30,對策二：,23,2020/8/30,對策實施,對策三,改善前： RASS鎮(zhèn)靜評分量表在評估時評估結果不科學，不能正確反映患者實際情況，對護士指導意義不大；無疼痛評估工具； 對策內容： 1.組織學習危重患者風險評估量表如RASS鎮(zhèn)靜評分、氣管插管質控自檢量表）； 2.制定ICU疼痛評估量

9、表并培訓,對策實施： 負責人：孟黎、簡麗峰等 實施時間：2017年8月20日2017年10月30日 實施地點：ICU病房,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分不當由改善前“5例降低到1例,對策處置： 1.經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策 2.啟用疼痛評估表對ICU患者進行疼痛評估，并歸檔病例 3.組長每天檢查RASS鎮(zhèn)靜評分和疼痛評估表評估是否正確。,24,2020/8/30,對策三：,各類培訓 及 會議討論 場景,25,2020/8/30,對策實施,對策四,改善前： 非計劃拔管風險評估不足，不能有效識別非計劃拔管高危患者； 對策內容： 擬定非計劃拔管風險評估指引并組織培訓,對策實施： 負責人：孟黎、簡麗峰等 實施時間

10、：2017年9月30日2017年10月31日 實施地點：ICU病房,非計劃拔管風險不足評估由改善前“9例降低到0例,對策處置： 1.經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策 2.非計劃拔管風險評估表納入“非計劃拔管手冊”。 3.組長每天質控非計劃拔管風險評估表使用,26,2020/8/30,對策實施,強化細節(jié)管理 規(guī)范各個環(huán)節(jié) 加大監(jiān)管力度 促進溝通協(xié)作,27,2020/8/30,C,HECK,第三部分,效果評價,28,2020/8/30,效果確認,改善中： 非計劃拔管發(fā)生率=1/109 =0.92%,29,2020/8/30,效果確認（隨機調查40例留置管道患者）,改善前,改善中,30,2020/8/

11、30,發(fā)現(xiàn)問題,問題：部分管道置管長度難以定位，出現(xiàn)交接盲區(qū),問題：約束有效性,1例尿管部分脫出，沒有及時發(fā)現(xiàn)，雖然部分已經(jīng)脫出，但仍然在尿道內，所以仍然有尿液引出，且尿量無明顯變化，且由于病情因素患者溝通障礙，不能表達訴求，再加上管道固定上外觀上并無改變，以上均是未能及時發(fā)現(xiàn)的原因； 反思：尿管置管長度的觀察上難以執(zhí)行，因尿管本身無刻度。 暫定對策：用筆在外露5CM處標識，每班查看，間接判定置管長度，但是新一批次硅膠尿管難以用筆標識，有時候會在相應部位貼3M透明膠布，院感有無影響尚待考證和指導。（建議購買有刻度尿管）,肢體約束有效性仍存在問題：包括約束方法在執(zhí)行時未按照規(guī)范落實、對患者實施約

12、束的時機選擇等在實際操作中仍存在問題；,31,2020/8/30,發(fā)現(xiàn)問題,問題：拔管時機選擇,這往往跟醫(yī)生的臨床判斷力和臨床經(jīng)驗有關，實際操作中存在一定難度，且護士的話語權有限。,鎮(zhèn)靜效果差往往是導致非計劃拔管的重要因素之一，但在實際工作中，不能僅靠鎮(zhèn)靜評分指導調整鎮(zhèn)靜藥物使用劑量來控制患者處于最佳的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，比如：很多時候醫(yī)生需要停用鎮(zhèn)靜藥物讓患者逐漸清醒，以增加拔除氣管插管的成功率，這時候是導致患者突然躁動致意外拔管的高危因素；,問題：鎮(zhèn)靜效果,32,2020/8/30,A,CTION,第四部分,標準化,長效推行機制,持續(xù)改進,33,2020/8/30,標準化,標準化流程： 約束手套使用流程 2.非計劃拔管風險評估量表 3.重癥患者：疼痛評估量表,附加