1、肝門部膽管癌的分期與手術(shù)策略,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬二院 曹利平,肝門部膽管癌:是指肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的惡性腫瘤,也稱近端膽管癌或高位膽管癌。,定 義,Bismuth-Corlette 分型,Bismuth和Corlette在1975年提出了肝門部膽管癌的臨床分型，1988年進行了補充修改，是目前臨床最常用的分型方法。 但該分型無法了解腫瘤是否侵犯周圍血管及肝組織，也與患者的預(yù)后無相關(guān)性。, I型：腫瘤位于肝總管，左右肝管匯合處未侵犯。II型：腫瘤侵犯左右肝管匯合處,Bismuth-Corlette 分型：I型及II型, IIIa型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯右肝管 IIIb型：

2、腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯左肝管,Bismuth -Corlette分型：III型, IVa型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側(cè)肝管 IVb型：腫瘤侵犯肝管匯合處，并呈多灶分布,Bismuth -Corlette分型：IV型,Aljiffry et al. Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma:A Systematic Review of the Current Literature. J Am Coll Surg. 2009,208(1):134-147., 用于制定術(shù)前手術(shù)方案 研究未發(fā)現(xiàn)Bismuth分型與遠期生存率存在相關(guān)性,

3、Bismuth -Corlette分型的意義,Tis：原位膽管癌T1 : 浸潤肌層或纖維層T2a: 侵及膽管周圍纖維組織T2b: 侵及膽管鄰近肝實質(zhì)T3: 侵犯單側(cè)門靜脈/肝動脈,TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）,T4: 侵犯門靜脈主干或雙側(cè)分支；或肝總動脈；或雙側(cè)II級膽管；或單側(cè)II級膽管加對側(cè)門靜脈或肝動脈浸潤,N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈旁）N2: 遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（主動脈、腸系膜上動靜脈、下腔靜脈、腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）M:遠處臟器轉(zhuǎn)移,TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）,NCCN Guidelines TM Version

4、2.2011 Staging Hepatobiliary Cancers,主要用于判斷腫瘤分期，與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)。,TNM 分期的臨床意義,日本JSBS分期系統(tǒng)(Japanese Society of Biliary Surgery）,日本JSBS分期系統(tǒng),日本JSBS分期系統(tǒng),與TNM一樣，對于行手術(shù)探查和試圖根治性切除的患者，可以按照不同的預(yù)后進行精確的分類。復(fù)雜的分期系統(tǒng)限制了它的應(yīng)用。,日本JSBS分期系統(tǒng)的意義,Gazzaniga分期系統(tǒng),Gazzaniga 在1985年提出 是第一個考慮了膽管和血管侵犯的分期系統(tǒng)。根據(jù)術(shù)前檢查對兩個要素進行評估:按照Bismuth-Corlett

5、e分型的膽管浸潤程度及門靜脈肝動脈的侵犯情況.這個分期將患者分成了有不同預(yù)后意義的四個期, I期：僅為腔內(nèi)擴散的腫瘤，近端距膽管匯合處2CM II期：腫瘤膽管內(nèi)擴散，伴有一側(cè)葉間膽管和/或段間膽管侵犯，且伴有單側(cè)葉門靜脈侵犯 III期：腔外擴散的腫瘤近端擴展至單側(cè)血管蒂并侵犯對側(cè)且侵犯對側(cè)血管蒂中的一個結(jié)構(gòu),Gazzaniga分期系統(tǒng), IV期： 膽管腫瘤的近端浸潤到單側(cè)或雙側(cè)的葉間膽管伴有雙側(cè)門靜脈的浸潤或阻塞并擴散到肝葉或段的分支, I期：行單純膽管切除 II期：聯(lián)合膽管切除的肝切除 III期：聯(lián)合血管切除和重建的肝臟膽管切除 IV期：姑息性非手術(shù)治療,Gazzaniga分期系統(tǒng)的意義,MSKCC分期系統(tǒng)（Memorial Sloan-Kettering Cancer Genter）,Blumgart領(lǐng)導(dǎo)的團隊在1998年提出的肝門部膽管癌的T分期，當(dāng)時分為四期，2001年Jarnagin進行了修改將原來的III、IV期合并（改良T分期）。,根據(jù)預(yù)后值和治療的指征將患者分成三個臨床期根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查的三個參數(shù)進行分期,MSKCC分期系統(tǒng),MSKCC分期系統(tǒng),I期的切除率為69%,II期的為31%而III期的為0%。遠期效果也與分期有關(guān),中位生存期I期的為20個月,II期的為13個月III期的為8個月。但