1、血?dú)夥治雠c酸堿平衡,棗莊市立醫(yī)院新城分院重癥醫(yī)學(xué)科,1,目錄,1.概念 2.動(dòng)脈血?dú)夥治龅哪康?3.準(zhǔn)備與方法 4.結(jié)果判斷 5.注意事項(xiàng) 6.BD采血針使用方法,2,1.概念,血?dú)夥治?是對(duì)血液中的酸堿度、二氧化碳分壓和氧分壓等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，醫(yī)學(xué)上常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等的檢驗(yàn)手段。,3,認(rèn)識(shí)血?dú)?血?dú)夥治鰞x 動(dòng)脈采血針,4,橈動(dòng)脈采血,5,動(dòng)脈血?dú)夥治?6,2.血?dú)夥治龅哪康?1.抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鍪强陀^反映呼吸衰竭的性質(zhì)和程度，判斷有無缺氧和二氧化碳潴留的最好方法 2.指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)。,7,準(zhǔn)備與方法,1. 材料準(zhǔn)備：常規(guī)消毒用品，

2、抗凝用肝素液，動(dòng)脈采血針，橡皮塞。 2. 穿刺部位的選擇：選擇沒有輸液的動(dòng)脈及容易穿刺的動(dòng)脈。一般選擇橈動(dòng)脈，因?yàn)榇颂巹?dòng)脈固定，易暴露，不受體位和操作地點(diǎn)的限制； 其次選擇股動(dòng)脈（進(jìn)針角度為90）和肱動(dòng)脈，患者容易接受，且成功率高，不易誤入靜脈或誤刺深層神經(jīng)。,8,準(zhǔn)備與方法,3. 備檢者準(zhǔn)備：患者要取自然狀態(tài)，活動(dòng)后要休息約5-15分鐘。同時(shí)針對(duì)患者對(duì)動(dòng)脈采血了解極少，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，有針對(duì)性地做好解釋疏導(dǎo)工作，消除緊張情緒，避免各種因素致呼吸過度或屏氣而引起的血?dú)庹`差。,9,準(zhǔn)備與方法,4. 采血：患者采血部位及采血操作者手指常規(guī)無菌消毒，應(yīng)用專用動(dòng)脈采血針或經(jīng)肝素化后合適大小注射器

3、進(jìn)行，找準(zhǔn)搏動(dòng)最明顯處并用左手指固定血管，右手持注射器，針頭與皮膚角度，深部動(dòng)脈應(yīng)垂直進(jìn)針，淺部動(dòng)脈以為宜，穿刺時(shí)一手按壓固定血管刺入動(dòng)脈，抽滿預(yù)設(shè)血量后，拔針同時(shí)立即排空氣泡，將針頭迅速刺入橡皮塞內(nèi)，立即將標(biāo)本掌心搓動(dòng)混勻至少5 s，再顛倒混勻，以防凝血，貼好標(biāo)簽，立即送檢。同時(shí)用無菌干棉球壓迫穿刺點(diǎn)以止血，時(shí)間要大于5分鐘，有凝血機(jī)制障礙者要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，防止血腫形成。,10,4.結(jié)果判斷,PH值 是血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值。它受呼吸和代謝雙重影響，是酸堿平衡測(cè)定中最重要的參數(shù)。 正常值7.35-7.45，平均為7.40 PH7.35 酸中毒 PH7.45 堿中毒 既使在此范圍內(nèi)，也

4、不可排除存在酸堿失衡。,11,4.結(jié)果判斷,動(dòng)脈血氧分壓 1 概念(PaO2 ):是溶解在動(dòng)脈血中的氧分壓，正常值為80-100mmHg(0.6-13.3kpa) 2相關(guān)因素: 年齡,動(dòng)脈氧飽和度，吸入氧濃度，動(dòng)靜脈氧分壓差，血氧含量，肺泡動(dòng)脈氧分壓等。 3 PaO280mmHg 輕度缺氧 PaO260mmHg 中度缺氧 PaO240mmHg 重度缺氧,12,4.結(jié)果判斷,動(dòng)脈血二氧化碳分壓 概念：PaCO2指動(dòng)脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力。正常值為35-45mmHg(4.7-5.8kPa) PaCO245mmHg 高碳酸血癥 PaCO235mmHg 低碳酸血癥,13,4.結(jié)果判斷,血氧

5、飽和度 血氧飽和度是指實(shí)際與血紅蛋白結(jié)合的氧含量與血紅蛋白完全氧含量之比。 SaO2=氧含量氧容量100. SaO2的大小與PaO2及Hb質(zhì)與量有關(guān)。 正常值為：動(dòng)脈血95-100，靜脈血60-88 現(xiàn)在檢測(cè)的氧飽和度為動(dòng)脈血氧飽和度。,14,結(jié)果判斷,一、血?dú)夥治龅娜椒?簡(jiǎn)單地講，三步法包括： 第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？ 第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？,15,結(jié)果判斷,具體方法如下： 第一步：看pH值。正常值為7.400.05。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒； 第二步：看pH值和PCO2改變的

6、方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕?第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低20.08）。,16,結(jié)果判斷,如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值，如果實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)

7、存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際pH值高于理論pH值，則說明同時(shí)存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的pH值，可以有0.02的波動(dòng)。,17,案例,例1病人的pH為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為7.560.02，與實(shí)際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。 結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。,18,案例,例2病人的pH為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。 第一步：p

8、H值小于7.35，提示為酸中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2增加30mmHg，pH值應(yīng)降低30.08（0.02）即為7.160.02，而該病人的實(shí)際pH值恰為7.16。 結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒,。,19,案例,例3病人的pH為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性； 第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。 結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。,20,案例,例4病人的pH為7.25，PCO2為25mmHg，PO2為90mmHg。 第一步

9、：pH值小于7.35，提示為酸中毒； 第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性； 第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。 結(jié)論：此病人為代謝性酸中毒。,21,案例,例5病人的pH為7.50，PCO2為20mmHg，PO2為75mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為7.560.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸。 結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。,22,案例,例6病人的pH為6.8

10、0，PCO2為60mmHg，PO2為45mmHg。 第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2增加20mmHg，pH值應(yīng)降低20.08（0.02）即為7.240.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。 結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并原發(fā)性代謝性酸中毒。,23,九注意事項(xiàng),1. 采血量不宜過多，單查血?dú)夥治黾s需1ml，如血?dú)夥治黾与娊赓|(zhì)、腎功、血糖等項(xiàng)目約需2ml。若血量過多則抗凝不足，將影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。2采血后需立即排空氣泡（因?yàn)闅馀輹?huì)影響血?dú)獾膒H、PaCO2、PaO2的

11、檢測(cè)結(jié)果，特別是PaO2值），再將針尖刺入橡皮塞封閉針孔，以免接觸空氣造成檢驗(yàn)結(jié)果失真，并盡快送檢，送檢過程中，避免震蕩，以免影響檢查結(jié)果。,24,注意事項(xiàng),3. 標(biāo)本送檢時(shí)需附上病人實(shí)時(shí)的體溫、吸氧濃度或吸氧流量（L/min）及最近的血紅蛋白量等參數(shù)?；颊唧w溫可影響pH、PaCO2和PaO2測(cè)定值，必須要加以校正。吸氧濃度可影響PaO2值，醫(yī)師判斷時(shí)應(yīng)考慮到吸氧對(duì)氧分分壓的影響。 4.下肢靜脈血栓患者避免從股動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈采血。,25,注意事項(xiàng),5.若飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)后，需休息半小時(shí)再取血。 6.如有特殊用藥患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間（例如抗凝藥物），盡量避免進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺。 7.采血量

12、及肝素濃度 肝素濃度是準(zhǔn)確血?dú)夥治鼋Y(jié)果的核心保證，肝素用量過 可造成稀釋性誤差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出現(xiàn)假性低碳酸血癥。但是肝素量過少，便起不到抗凝的作用。國(guó)際生化聯(lián)合會(huì)（IFCC）推薦血?dú)鈽?biāo)本中肝素的最終濃度為50 u/ml。 8.如標(biāo)本不能立即送檢，可放入0冰盒內(nèi)保存，最長(zhǎng)不超過2小時(shí)，避免細(xì)胞代謝耗氧， PaO2下降， PaCO2升高。,26,收集病人情況和信息錯(cuò)誤 誤采靜脈血認(rèn)為是動(dòng)脈血 樣本有氣泡 肝素過多稀釋標(biāo)本 導(dǎo)管輸入液體混入標(biāo)本 采血放置時(shí)間過長(zhǎng)樣本有血凝塊,血?dú)夥治稣`差來源：分析前,27,BD 預(yù)設(shè)型動(dòng)脈采血器,BD Preset 預(yù)設(shè): 將針?biāo)ㄍ频阶?/p>

13、底部 將針?biāo)ɡ筋A(yù)期位置 由于動(dòng)脈壓原因，血液流入 (空氣從孔石排出) 血液接觸孔石后，孔石會(huì)遇 濕封閉，血液停止流動(dòng) 防止氣泡產(chǎn)生,28,肝素用量,IFCC 推薦 50 IU/ml BD 3ml 血?dú)忉槂?nèi)含80單位 要滿足50IU/ml須抽1.6ml動(dòng)脈血 BD 1ml 血?dú)忉槂?nèi)含30單位 要滿足50IU/ml須抽0.6ml動(dòng)脈血,29,動(dòng)脈采血,橈動(dòng)脈（首選位置）,容易找到、容易按壓,股動(dòng)脈 側(cè)枝循環(huán)較差 感染風(fēng)險(xiǎn)增加 新生兒禁用,30,經(jīng)股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈采血的對(duì)比研究及其相關(guān)因素分析,298例呼吸科患者，男135例，女163例，年齡28-82歲,呼吸科患者：股動(dòng)脈采血組成功率低于橈動(dòng)脈,31,BD動(dòng)脈采血針使用方法,32,BD 動(dòng)脈采血器逐步進(jìn)行可靠的血?dú)夥治?1. 準(zhǔn)備好材料，處理穿刺部位,33,BD 動(dòng)脈采血器逐步進(jìn)行可靠的血?dú)夥治?2. 將針?biāo)ㄍ频降?，拉到預(yù)設(shè)位置，除去針頭護(hù)套，穿刺動(dòng)脈。動(dòng)脈血自然涌出。,34,BD 動(dòng)脈采血器逐步進(jìn)行可靠的血?dú)夥治?3. 血液液面達(dá)到預(yù)設(shè)位置，孔石遇濕封閉。撥出采血器，按壓穿刺部位達(dá)到5分鐘，激活安全裝置，依照醫(yī)院內(nèi)的要求處理針頭。,35,BD 動(dòng)脈采血器逐步進(jìn)行可靠的血?dú)夥治?/p>