1、肺膿腫的診斷治療,概述,定義 臨床特點 X線 發(fā)病情況,病因,病原菌常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌，90%的患者合并有厭氧菌感染。 常見其他病原菌有金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起。,基本概念,需氧菌：細菌具有完善的呼吸酶系統(tǒng)，能進行需氧呼吸，需要分子氧作為受氫體以完成氧化呼吸作用，在無游離氧存在的情況下不能生長，如結(jié)核桿菌。 厭氧菌：細菌缺乏完善的呼吸酶系統(tǒng)，只能進行無氧發(fā)酵，不但不能利用氧，游離氧對其還有毒性作用，只能在無游離氧的條件下生長，如破傷風(fēng)桿菌。 兼性厭氧菌：有需氧呼吸和無氧酵解兩種功能，無論有氧

2、無氧都能生存,發(fā)病機理 按感染途徑分類,吸入性肺膿腫 血源性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫,發(fā)病途徑 病原菌,吸入性： 厭氧菌80%、放線菌屬 支氣管堵塞： 混合菌 血源性： 葡萄球菌、鏈球菌 膈下或肝膿腫：大腸桿菌、糞鏈球菌、 阿米巴原蟲 原發(fā)肺感染并肺膿腫 ：結(jié)核桿菌、克雷白桿菌 免疫低下者： 真菌等,發(fā)病機理-吸入性肺膿腫,基礎(chǔ)病：副鼻竇炎、扁桃體炎、齒槽溢 膿、拔牙、扁桃體摘除術(shù)等 誘 因：受寒、疲勞、醉酒、全麻、昏迷 胸、腹手術(shù)后。 約22%29%無明確誘因，推測于睡眠 中不自覺吸入帶菌分泌物有關(guān)。 多為單發(fā)，部位與吸入時體位有關(guān)。,發(fā)病機理-血源性肺膿腫,身體其它部位感染灶菌栓（皮膚癤癰、骨

3、髓炎等）經(jīng)血循環(huán)到達肺臟肺小血管栓塞、壞死，形成膿腫 常為兩肺外野的多發(fā)膿腫 致病菌：金葡菌多見,發(fā)病機理-繼發(fā)性肺膿腫,支氣管擴張、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞、某些細菌性肺炎 支氣管異物阻塞：多見于小兒 鄰近器官的化膿性病變：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等波及到肺,病理,細支氣管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織化膿性炎癥、壞死，形成膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有液平的膿腔，空洞壁表面常有壞死組織。波及胸膜可出現(xiàn)局限性胸膜炎或膿氣胸。 急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢，大量壞死組織殘留膿腔，膿腔壁增厚，炎癥遷延3個月以上形成慢性肺膿腫,臨床表現(xiàn),

4、癥狀：典型吸入性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫 血源性肺膿腫 慢性肺膿腫 體征：與肺膿腫的大小和部位有關(guān),癥狀-吸入性肺膿腫,起病急驟，全身乏力、多汗、食欲減退 高熱 體溫3940度，抗生素治療效差 咳嗽、咳痰，胸痛、氣急 病程710天后膿腫腔潰破，與支氣管相通，咯出大量膿臭痰（300500ml/d，靜置后分層)后體溫下降 約1/3病人有咯血,癥狀-血源性和繼發(fā)性肺膿腫,血源性肺膿腫多有原發(fā)病及原發(fā)病引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。 繼發(fā)性肺膿腫癥狀取決于原發(fā)病。 慢性肺膿腫咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)發(fā)熱貧血、消瘦。,體征,與肺膿腫的大小、部位

5、、分期有關(guān) 病變小、位置深則無異常體征 吸入性肺膿腫典型體征：早期無異常體征，隨病變 進展可出現(xiàn)肺實變體征，膿腫腔形成可有空甕音，病變累及胸膜有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。 血源性肺膿腫多無異常體征。繼發(fā)性肺膿腫取決于原發(fā)病。,輔助檢查,血常規(guī) 細菌學(xué)（痰、血、胸水） X線 纖維支氣管鏡檢查（診治作用）,肺膿腫早期,空洞形成 正位,空洞形成 側(cè)位,慢性肺膿腫,血源性肺膿腫,診斷,病史對診斷有幫助 畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰、咯血等 血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高 結(jié)合典型X線表現(xiàn)可診斷為急性肺膿腫 血、痰等培養(yǎng),鑒別診斷,細菌性肺炎 空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染 支氣管肺癌 肺囊腫繼發(fā)感染,鑒別診斷-

6、細菌性肺炎,早期肺膿腫與細菌性肺炎 口周皰疹 X線肺葉或肺段分布的實變陰 影無空洞,鑒別診斷-空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染,慢性病、病程長 結(jié)核中毒癥狀 X線空洞周圍有條索、斑點及結(jié)節(jié)等多形性改變的陰影 痰中可查到結(jié)核菌,鑒別診斷-支氣管肺癌,肺CT可見縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺不張等 纖支鏡下可見支氣管腔有改變 空洞壁厚、偏心、內(nèi)壁凸凹不平 痰中可查到瘤細胞,鑒別診斷-肺囊腫繼發(fā)感染,無明顯的全身中毒癥狀 呼吸道癥狀輕 X線見空洞壁薄 當(dāng)感染控制、炎癥吸收后可見光滑整齊的囊腫壁,治療-原則,應(yīng)用有效的抗生素積極抗菌 確切的痰液引流 手術(shù)治療,治療-抗生素,一般選用青霉素+丁卡 對青霉素過敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等藥物 抗生素如有效，宜持續(xù)812周左右，直至胸片上空洞和炎癥完全消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。 若療效不佳，要注意根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用有效抗菌藥物。,治療-痰液引流,可縮短病程，提高治愈率。 身體狀況較好者可采取體位引流排痰。 祛痰藥或霧化吸入。 有條件可盡早應(yīng)用纖維支氣管鏡沖洗及吸引治療。,治療-手術(shù)切除