1、xxx醫(yī)院入 院 記 錄第 15病房床號：31住院號：01077姓 名：李娟出 生 地：xxxx性 別：女民 族：漢年 齡：26歲入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚記錄日期：2013-04-05 11：00職 業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：本人（可靠）工作單位：無住 址:xxxxx主 訴：停經(jīng)40周，疤痕子宮?，F(xiàn)病史：產(chǎn)婦平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012年06月29日，預產(chǎn)期：2013年04月05日。孕40多天感惡心、嘔吐等早孕反應，孕4個多月至今感胎動，定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢正常，中晚期無下肢水腫，頭痛，頭暈，眼花史，于今天因疤痕子宮要求手術入院。門診擬“足月分娩”收人住院，自發(fā)動分娩以來

2、食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。既往史：平素體健，否認有乙肝、結(jié)核等急慢性傳染病病史，無“高血壓”、“糖尿病”等慢性病病史，無外傷史，于2007年在萬年縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術，無輸血史，預防接種史具體不詳。個人史：出生生長于江西省，生活條件一般，無疫水疫區(qū)涉足史，無不良嗜好。 過敏史：無藥物食物及其他物品過敏史。月經(jīng)史：，經(jīng)量中，經(jīng)期規(guī)則，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)：農(nóng)歷2012年06月29日，預產(chǎn)期：2013 年04月05日，孕2產(chǎn)1。婚育史：20歲結(jié)婚，愛人健康。家族史：家人體健，無免疫性疾病.精神疾病及家族遺傳性疾病。 體 格 檢 查 t36.5 p66次/分 r 20次/分 bp100/

3、70mmhg 神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病室，查體合作，全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心濁音界無擴大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。雙側(cè)肋脊區(qū)無叩擊痛，肛門及外生殖器未見異常。脊柱生理曲度存在，無畸形。四肢

4、各關節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動自如。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 專科檢查:骨盆外測量：髂前上棘間27厘米，骶恥外徑19.5厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。陰道檢查：宮縮：無，宮口未開，頭先露s+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。輔助檢查：血常規(guī)示：rbc4.311012/l,wbc7.8109/l，hgb116g/l，bg:a型，彩超示：雙頂徑：9.5厘米，羊水深約10.0厘米。1.宮內(nèi)單活胎（孕39周、頭位）2.羊水過多3.胎盤ii+級；心電圖示：正常。出院診斷： 入院診斷： 1.孕40周.孕2產(chǎn)1.頭位單活胎臨產(chǎn) 2疤痕子宮 3.羊水過多 上級醫(yī)師： 住院醫(yī)師：

5、2013年 月 日 2013年04月05日 xxxx醫(yī)院首 次 病 程 記 錄第15病房 床號31 住院號：010772013-04-05 11:00 患者李娟，女，26歲，已婚，停經(jīng)40周，疤痕子宮. 1.綜合病例特點： （1）女，26歲， 因停經(jīng)40周，疤痕子宮于2012年04月05日08：00入院。 （2）病史要點：產(chǎn)婦平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012年6月29日，預產(chǎn)期：2013年04月05日。孕40多天感惡心、嘔吐等早孕反應，孕4個多月至今感胎動，定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢正常，中晚期無下肢水腫，頭痛，頭暈，眼花史，于今天入院。門診擬“足月分娩”收人住院，自發(fā)動分娩以來食欲一般，大小便正常，精神

6、可，睡眠一般。 （3）查體： t36.5 p 66次/分 r 20次/分 bp100/70mmhg 體重：65公斤 神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病室，查體合作，。全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心濁音界無擴大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，移

7、動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。雙側(cè)肋脊區(qū)無叩擊痛，肛門及外生殖器未見異常。脊柱生理曲度存在，無畸形。四肢各關節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動自如。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 2. ?？茩z查:骨盆外測量：髂前上棘間27厘米，骶恥外徑19.5厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。陰道檢查：宮縮：無，宮口未開，頭先露s+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。3.診斷及診斷依據(jù) （1）初步診斷： 1.孕40周.孕2產(chǎn)1.頭位單活胎臨產(chǎn) 2.疤痕子宮 3.羊水過多 （2）診斷依據(jù)：患者，女，26歲，已婚， 停經(jīng)40周，疤痕子宮。?？茩z查：骨盆外測量：髂前上棘間27厘米，骶恥外徑19.5厘米

8、，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。陰道檢查：宮縮：無，宮口未開，頭先露s+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。4. 輔助檢查： 血常規(guī)示：rbc4.311012/l,wbc7.8109/l，hgb116g/l，bg:a型，彩超示：雙頂徑：9.5厘米，羊水深約10.0厘米。1.宮內(nèi)單活胎（孕約39周、頭位）2.羊水過多3.胎盤ii+級；心電圖示：正常。5.鑒別診斷： 診斷明確5.治療計劃： 1）按產(chǎn)科ii級護理，完善相關檢查 2）密切觀察胎心音及產(chǎn)程進展 3）定于2013年04月05日9：00在硬膜外麻下行剖宮產(chǎn)術 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： xxxx醫(yī)院入 院 記 錄 續(xù) 頁姓名：李娟 科別：婦產(chǎn)科 床號

9、：26 住院號：:2013010772013年04月05日 09：30 xxxx醫(yī)師查房及術前小結(jié) 產(chǎn)婦，女，26歲， 因停經(jīng)40周，疤痕子宮入院，今隨周桃仙主治醫(yī)師查看病人，查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診正常，腹部膨隆，骨盆外測量：髂前上棘間27厘米，骶恥外徑19.5厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。陰道檢查：宮縮：無，宮口未開，頭先露s+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。今日我院彩超檢查提示：彩超示：雙頂徑：9.5厘米，羊水深約10.0厘米。1.宮內(nèi)單活胎（孕約39周、頭位）2.羊水過多3.胎盤ii+級；xxxx主治醫(yī)師指出：疤痕子宮、羊水過多經(jīng)陰道分娩可能會造成子宮破裂引起母嬰的

10、生命危險，建議剖宮產(chǎn)術，家屬及其產(chǎn)婦表示理解同意剖宮術。 2013年04月05日 13：00 術后首次病程記錄 產(chǎn)婦因疤痕子宮、羊水過多經(jīng)陰道分娩，可能會造成子宮破裂引起母嬰的生命危險，家屬及其產(chǎn)婦同意剖宮產(chǎn)術，于10：55分在連硬膜外麻下行剖宮產(chǎn)術，12：00順利取出男性單活嬰，毛毛發(fā)育好，無畸形，阿氏評分10分，體重3.95公斤，胎盤胎膜取出完整，手術順利，麻醉滿意，術中出血200毫升，留置導尿通暢，尿液清亮量300毫升，術中輸液1500毫升。病人生命體征平穩(wěn)，手術完畢送病房觀察。術后給預防感染補液縮宮等對癥處理，并注意陰道出血情況，密切觀察病情變化。2013年04月06日 8：00 xx

11、x主任查房 術后第一天，產(chǎn)婦感腹部切口疼痛不適， 未行肛門排氣、排便，無其它不適。查體：t36.8，p 71次/分，r 20次/分，bp110/70mmhg 雙乳軟，乳汁量少。心肺聽診未見異常。腹部切口敷料干潔，宮底平臍，質(zhì)硬。陰道惡露量中，色暗紅。留置導尿通暢，尿量、尿色正常。毛毛面色紅潤，吸吮有力，臍部干潔，大小便正常。今日金美林主任查房，囑今日進流質(zhì)飲食，停留置導尿，適當下床活動，以利恢復。注意外陰清潔衛(wèi)生，防止上行感染。其它治療同前。繼觀病情變化。 2013年04月07日 8：00 xx主治醫(yī)師查房 術后第二天，產(chǎn)婦訴下腹部切口有輕微疼痛，余無特殊不適，陰道出血量中，查體：t37.3，

12、p 74次/分，r 20次/分，bp110/75mmhg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率89次/分，律齊，各瓣膜無病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，肛門已排氣排便，可進半流質(zhì)飲食，周桃仙主治醫(yī)師指出繼續(xù)觀察，給預防感染補液對癥治療。 2013年04月08日 8：00術后第三天， 產(chǎn)婦訴下腹部切口有輕微疼痛，余無特殊不適，陰道出血量少，查體：t37.0，p 78次/分，r 20次/分，bp120/80mmhg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率85次/分，律齊，各瓣膜無病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，繼續(xù)觀察。 2013年04月09日 8：00 xxx主治醫(yī)師查房 術后第四天，產(chǎn)婦

13、自訴無何不適，大小便正常，一般情況好，無發(fā)熱。體檢：體溫36.6，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓120/85mmhg，雙乳充盈，乳汁量多。心肺聽診未見異常，腹部切口干潔ii/甲愈合，宮底臍下二橫指，質(zhì)硬。陰道惡露量中，色暗紅。毛毛面色紅潤，哭聲宏亮，吸吮有力，大小便正常，臍部干潔未脫落。今日周桃仙主治醫(yī)師查看病人，同意今日出院。囑出院后：1.注意休息和衛(wèi)生，加強營養(yǎng)。2.禁性生活、盆浴2個月，避孕3年。3.產(chǎn)后42天來院復查，有異常隨時就診。4.新生兒定期體檢和預防接種。 xxxxxxxx醫(yī)院 出 院 記 錄 姓名：李娟 性別：女 年齡：26歲 科別：婦產(chǎn)科 床號：31床 住院號：010

14、77入院日期： 2013 年 04 月 05日 出院日期： 2013 年 04月 09日 住院：4天入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）： 患者因停經(jīng)40周，疤痕子宮入院，產(chǎn)婦平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012年6月29日，預產(chǎn)期：2013年04月05日。孕40多天感惡心、嘔吐等早孕反應，孕4個多月至今感胎動，定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢正常，中晚期無下肢水腫，頭痛，頭暈，眼花史，于今天入院。門診擬“足月分娩”收人住院，自發(fā)動分娩以來食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。查體：體溫36.5 ，脈搏66次/分，呼吸20次/分，血壓100/70mmhg， 神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抬入病室，查體合