1、.,第四章 呼吸系統(tǒng)第七節(jié) 肺部炎癥（一）,南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院影像學(xué)教研室 文建榮 Tel8358103 Email：wen_jian_,.,學(xué)習(xí)要點(diǎn),本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)： 掌握大葉性肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 掌握支氣管肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 掌握間質(zhì)性肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 掌握支原體肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 掌握肺膿腫的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn),.,學(xué)習(xí)難點(diǎn),本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)： 1.支氣管肺炎、支原體肺炎、間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn) 2.肺膿腫的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn),.,肺炎的分類,引起肺部急性炎癥的病原有細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲、寄生蟲，其它原因

2、有過敏、理化因素及放射線等。 根據(jù)X線以及病理大體形態(tài)，肺炎分為大葉性肺炎、支氣管肺炎（小葉性肺炎）和間質(zhì)性肺炎。 由于各種肺炎有時(shí)有其特征性表現(xiàn)，因此需要了解不同原因肺炎的影像表現(xiàn)。,.,影像學(xué)檢查在肺炎診療中的作用價(jià)值,X線平片是診斷肺炎的主要方法，其價(jià)值為： 可確定肺部有無病變 可確定病變部位 可了解病變的動(dòng)態(tài)變化 了解有無合并癥 觀察治療效果和判斷預(yù)后,.,影像學(xué)檢查在肺炎診療中的作用價(jià)值,肺炎主要采用X線平片檢查。 CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷以及X線診斷困難的病例。 肺炎的病原診斷需根據(jù)臨床以及病原學(xué)檢查。 影像檢查可以提供鑒別診斷的可能范圍。 數(shù)字化的影像技術(shù)具有較高的應(yīng)用價(jià)

3、值（CR、DR），可提高圖像的質(zhì)量、可防止交叉感染。,.,一、大葉性肺炎（1）lobar pneumonia,是細(xì)菌性急性肺部炎癥，致病菌多為肺炎雙球菌，冬春季發(fā)病較多，多見于青壯年。,.,一、大葉性肺炎（2）lobar pneumonia,病理為不同形態(tài)及范圍的滲出與實(shí)變 分為四期： 一、充血期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、肺泡內(nèi)漿液性滲出。 二、紅色肝變期：肺泡內(nèi)有大量纖維蛋白及紅細(xì)胞等物滲出，肺組織實(shí)變，切面呈紅色肝樣。 三、灰色肝變期：肺泡滲出物中紅細(xì)胞減少，大量白細(xì)胞代之，切面呈灰色。 四、消散期：肺泡內(nèi)滲出物逐漸吸收，肺泡重新充氣,病灶多在2周內(nèi)吸收，少數(shù)可延遲到12月，偶爾可機(jī)化，

4、由于抗菌素廣泛應(yīng)用，這種典型的病理分期已不多見，以輕癥或或不典型病例多見。,.,大葉性肺炎大體標(biāo)本,.,一、大葉性肺炎（3）lobar pneumonia,【臨床表現(xiàn)】 急、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹色痰、血白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞明顯增高。影像表現(xiàn)晚于臨床癥狀,.,一、大葉性肺炎（2）,【X線表現(xiàn)】 X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚312小時(shí) 充血期 紋理增多、透過度略低 實(shí)變期 1.呈肺葉或肺段性實(shí)變陰影，累及不同肺葉或肺段其形態(tài)各不相同。 2.密度均勻，肺紋不能顯示，內(nèi)可見支氣管氣象 3.靠葉間胸膜面邊緣清晰，其余邊緣模糊。 4.實(shí)變部位肺體積略大或正常，無明顯縮小。 5.下肺病變可有膈肌動(dòng)度減弱或輕微

5、升高。 消散期 密度逐漸減低，不均勻、 斑片狀、索條影， 吸收不全者可殘留纖維索條瘢痕狀偶演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎,.,大葉性肺炎線圖,.,右中上肺野范圍致密影，密度不均 下緣清楚、銳利 橫裂、氣管無移位 可見支氣管氣象,右上葉大葉性肺炎 實(shí)變期,.,右中葉大葉性肺炎（實(shí)變期）,右中葉范圍 三角形密影 尖端指向外上 上緣清晰、銳利，外下緣不清 右下心緣不清 支氣管氣象,.,右中肺大葉性肺炎并右側(cè)包裹性積液,.,右中葉大葉性肺炎并部分肺不張,.,左上肺大葉性肺炎（實(shí)變期）,.,右下葉大葉性肺炎（實(shí)變期）,右側(cè)中下肺野可見大片致密影 中外帶部分密度較高 上緣不清 右下心緣清晰 外1/2右膈面不清,.,左下

6、葉大葉性肺炎（實(shí)變期）,.,右上肺大葉性肺炎（消散期）,右上肺病變消散不均，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影,.,右上肺大葉性肺炎（消散期）,.,大葉性肺炎（圖）右下葉,右下肺密度增高影，水平葉間裂顯示清楚,.,右上葉大葉性肺炎（圖）,.,右上葉尖后段大葉性肺炎（圖）,.,診斷與鑒別診斷 實(shí)變期和消散期病變應(yīng)與腫瘤的阻塞性肺炎鑒別。,M 73Y 阻塞性肺炎,.,二、支氣管肺炎（1） （ bronchopneumonia）,又稱小葉性肺炎 （lobular pneumonia） ，常見致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌。多見于幼兒、老年人或慢性病長期臥床者,.,二、支氣管肺炎（2） （

7、bronchopneumonia）,【臨床與病理】 急、高熱寒戰(zhàn)、咳嗽、泡沫粘液膿性痰、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難或紫紺 病理：以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥，細(xì)支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤、肺小葉滲出和實(shí)變的混雜病變 ，兩肺散在分布，可融合成大片、可有細(xì)支氣管阻塞性氣腫或肺不張（小葉性肺氣腫或不張）。,.,小葉性肺炎大體標(biāo)本,.,二、支氣管肺炎（3） （ bronchopneumonia）,X線表現(xiàn) 一、兩肺紋理增粗、模糊。 二、兩下肺內(nèi)、中帶見沿著肺紋理分布的顆粒狀、小斑片或斑點(diǎn)狀陰影，可融合成大片狀。整個(gè)病變密度不甚均勻，邊緣模糊不清，單個(gè)病灶中央部密度較高，可有小空洞，但較少見。

8、三、可有小葉性肺不張，但影像上與小葉性炎變難以區(qū)別。亦可有小葉性肺氣腫。 四、部分病例可有肺門模糊、淋巴結(jié)腫大或少量胸腔積液。,.,支氣管肺炎,兩下肺內(nèi)、中帶見沿著肺紋理分布的顆粒狀、小斑片或斑點(diǎn)狀陰影，整個(gè)病變密度不甚均勻，邊緣模糊不清。,.,支氣管肺炎表現(xiàn)-常見,雙肺中下野內(nèi)中帶 肺紋理增強(qiáng)模糊 沿肺紋理分布小片狀模糊影,.,支氣管肺炎表現(xiàn)-特殊,小兒肺門影增大模糊 局限性肺氣腫（癥狀重而肺部體征較輕）,.,支氣管肺炎,雙側(cè)中下肺野彌漫斑片狀模糊陰影，部分融合成大片狀,.,兩下肺野彌漫斑片狀模糊陰影,支氣管肺炎,.,右側(cè)中下肺野斑片狀模糊陰影，融合成大片狀,支氣管肺炎,.,三、間質(zhì)性肺炎（

9、1） (interstitial pneumonia),是肺間質(zhì)性炎癥，由細(xì)菌或病毒感染所引起，小兒較成人多見，往往繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染?。怀扇硕酁榉伍g質(zhì)纖維化。 炎癥主要累及細(xì)小支氣管壁、周圍組織及肺泡壁。為漿液性滲出及炎細(xì)胞浸潤，引起細(xì)小支氣管的不同程度狹窄或梗阻，出現(xiàn)肺不張或肺氣腫。 臨床癥狀比較輕，主要有發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻翼煽動(dòng)等，但呼吸系統(tǒng)體征較少。,.,三、間質(zhì)性肺炎（2） （interstitial pneumonia),病理： 小支氣管壁及肺間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤 淋巴管、淋巴結(jié)炎癥 肺泡也可輕度炎性浸潤,小支氣管部分 或完全阻塞,肺氣腫 肺不張,.,急性間質(zhì)性

10、肺炎大體病理標(biāo)本,.,三、間質(zhì)性肺炎（3） （interstitial pneumonia),【X線表現(xiàn)】 一、病變較廣泛，常累及兩肺門區(qū)及中下肺野。 二、肺紋理增粗、模糊，并交織呈網(wǎng)狀，可伴 有小點(diǎn)狀陰影。 三、肺門結(jié)構(gòu)模糊，密度增高，輕度增大。 四、細(xì)小支氣管梗阻引起彌蔓性肺氣腫或肺不 張表現(xiàn)。 五、消散較實(shí)變性炎癥慢，慢性病例可導(dǎo)致肺 間質(zhì)纖維化,.,間質(zhì)性肺炎-X線表現(xiàn),肺紋理增粗模糊 肺紋理交織成網(wǎng) 肺紋理間小點(diǎn)狀影 肺門增大模糊 彌漫性肺氣腫,.,小兒間質(zhì)性肺炎 肺氣腫,.,間質(zhì)性肺炎,.,間質(zhì)性肺炎,.,.,雙肺紋理增多、模糊，以雙下肺野為主，部分呈網(wǎng)狀,間質(zhì)性肺炎,.,間質(zhì)性肺

11、炎-CT表現(xiàn),支氣管血管束增粗模糊 磨玻璃樣陰影 小片狀模糊炎癥 肺門淋巴結(jié)增大,.,兩肺廣泛間質(zhì)性肺炎CT（肺間質(zhì)纖維化并肺氣腫）,.,間質(zhì)性肺炎CT,兩肺紋理多亂，并間有小點(diǎn)狀或毛玻璃狀病灶,.,四、支原體肺炎（1）(mycoplasmal pneumonia),是由肺炎支原體引起的呼吸道感染，散發(fā)或小流行。占各種原因引起的肺炎的10%，占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上。常于秋季發(fā)病，兒童和青年人居多。,.,病理及臨床表現(xiàn) 以間質(zhì)性炎癥為主，支氣管、細(xì)支氣管粘膜及其周圍肺泡間隔充血、水腫，多核炎細(xì)胞浸潤，侵及肺泡時(shí)引起漿液性滲出。 臨床癥狀多較輕，可有低熱、疲乏、胸悶、頭痛，病后23周血冷凝集試

12、驗(yàn)比值較高 （164） 。,四、支原體肺炎（2）(mycoplasmal pneumonia),.,X 線 表 現(xiàn) 一、肺紋理增粗、模糊，同時(shí)與網(wǎng)狀陰影并存，提示有間質(zhì)性炎癥。 二、可有單或多灶性密度較淡斑片狀陰影，呈肺段性分布。多見于下肺；有的表現(xiàn)為自肺門向肺野外圍伸展的扇形陰影，外緣逐漸變淡。占一個(gè)肺葉的支原體肺炎少見。 三、一般在23周內(nèi)吸收，長者可達(dá)4周左右。 四、本病需與細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、過敏性肺 炎及浸潤型結(jié)核相鑒別。,四、支原體肺炎（3）(mycoplasmal pneumonia),.,支原體肺炎,.,支原體肺炎（圖）,.,五、病毒性肺炎(1)(viral pneumon

13、ia),由腺病毒、合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等引起，除流感病毒肺炎見于成人外，其余病毒肺炎多見于小兒。 病理：變化常不一致，部分為間質(zhì)性肺炎，部分為肺泡性肺炎。細(xì)支氣管、小葉間隔、肺泡壁充血、水腫，以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的炎性浸潤，肺泡內(nèi)含少量漿液。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)非化膿性滲出物，透明膜形成和出血，引起肺泡實(shí)變，甚至出現(xiàn)壞死性支氣管炎或壞死性支氣管肺炎。 臨床：表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、嗜睡，可有實(shí)變體征，血白細(xì)胞無明顯增高。,.,X 線 表 現(xiàn) 一、肺紋理增粗、模糊，為支氣管炎及其周圍炎的表現(xiàn)，以腺病毒肺炎表現(xiàn)最明顯。 二、小結(jié)節(jié)陰影，多分布于兩中下肺野內(nèi)中帶，病灶大小約48mm，病灶

14、邊緣模糊，常為腺病毒、合胞病毒、巨細(xì)胞病毒及麻診病毒肺炎的表現(xiàn)。 三、斑片狀影，為小葉性肺泡炎表現(xiàn)，多數(shù)病灶相互重迭表現(xiàn)為密度不均勻斑片狀模糊陰影，多分布于兩肺中下野中內(nèi)帶。,五、病毒性肺炎(2)(viral pneumonia),.,四、大葉狀陰影，由小葉性肺泡炎融合而成，至大片狀模糊陰影，病變占據(jù)一個(gè)肺段或次肺段多見，大葉者少見，多位于兩肺中下野。 五、肺氣腫，病變相鄰肺野可見明顯的肺氣腫，以腺病毒肺炎多見。 六、葉間胸膜反應(yīng)性增厚及少量胸腔積液。,五、病毒性肺炎(3)(viral pneumonia),.,六、過敏性肺炎（1）(allergic pneumonia),機(jī)體對(duì)某種物質(zhì)過敏所

15、引起的肺部炎癥。又稱呂弗留綜合征(LofflerSyndrome)。過敏源可為花粉、寄生蟲毒素、霉菌孢子、鴿子糞及某些藥物。 基本病理改變?yōu)闈B出性肺泡炎和間質(zhì)性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤及神經(jīng)血管性水腫。 癥狀多數(shù)較輕微，可有輕咳、低熱、全身不適。不經(jīng)治療可自行消退。以肺游走性陰影及周外血內(nèi)嗜酸細(xì)胞增高為其特征。,.,X 線 表 現(xiàn) 一、肺紋理增粗、模糊，伴有線狀、網(wǎng)狀陰影及顆 粒狀病灶。位于兩下肺野或者中下肺野。 二、兩肺廣泛性粟粒狀陰影，邊緣不清楚，以兩種 中下肺野較密集，肺尖區(qū)可無病灶。 三、云霧狀、邊緣模糊、密度稍高的陰影，常多發(fā)， 呈游走性，數(shù)日內(nèi)一處病灶吸收，另一處出現(xiàn)新 發(fā)病灶。 四、本

16、病需與支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核相鑒別,六、過敏性肺炎（2）(allergic pneumonia),.,過敏性肺炎（游走性）,.,七、放射性肺炎（1）(radiation pneumonia),大劑量放射治療胸部惡性腫瘤后引起肺組織損傷。 是胸部放射治療的常見并發(fā)癥。,.,病理 為非化膿性炎癥。 1、肺泡壁和細(xì)支氣管粘膜水腫，增厚，上皮脫落。 2、肺泡內(nèi)漿液纖維性滲出物，間質(zhì)水腫、增寬，晚期出現(xiàn)肺萎縮，纖維結(jié)締組織增生。,七、放射性肺炎（2）(radiation pneumonia),.,臨床表現(xiàn) 與病變范圍有關(guān)。 咳嗽、胸痛、氣短，有的無明顯癥狀。,七、放射性肺炎（3）(radiatio

17、n pneumonia),.,X線表現(xiàn) 1、片狀密度較高陰影： 與放療部位相一致。 邊緣相對(duì)比較清楚。 可見支氣管氣象。 2、時(shí)間長： 病變密度逐漸增高，不均勻。 內(nèi)可見網(wǎng)狀及纖維索條狀陰影。 周邊有較粗索條狀影。,七、放射性肺炎（4）(radiation pneumonia),.,3、病變體積逐漸縮小，相鄰肺野可有肺氣腫。 4、橫膈升高，縱膈向病側(cè)移位。 5、胸膜增厚及粘連。,七、放射性肺炎（5）(radiation pneumonia),.,放射性肺炎,.,左側(cè)乳腺CA術(shù)后多次放射治療,.,.,左側(cè)乳腺CA術(shù)后多次放射治療,.,45歲，右乳腺癌術(shù)后，行放療3個(gè)月，以咳嗽來診。放射性肺炎,.

18、,八、肺膿腫（1）lung abscess,化膿性細(xì)菌所引起的破壞性疾病。 早期肺實(shí)質(zhì)呈化膿性炎變，繼而發(fā)生液 化壞死形成膿腫。 病理發(fā)展： -急性期 -亞急性期 -慢性期,.,八、肺膿腫（2）lung abscess,【臨床與病理】 感染途徑：吸入性；血源性；直接蔓延 病 理：滲出、實(shí)變 肺組織壞死、液化、咳出形成膿腔，空洞周圍有較厚的炎性浸潤（急性肺膿腫）；破入胸腔形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺 周圍大量肉芽組織和纖維增生（慢性肺膿腫）。,.,八、肺膿腫（3）lung abscess,臨床表現(xiàn)： -急性期：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈弛張型，胸痛，發(fā)病后一周左右可有大量膿痰咳出，有腥臭味，放置后可分3層，有時(shí)咯血。WBC明顯升高。 -慢性期：以間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽，咳膿痰或膿血痰，胸痛、消瘦為主，可出現(xiàn)杵狀指（趾）。白細(xì)胞總數(shù)可無明顯變化。,.,八、肺膿腫（4） lung abscess,【X線表現(xiàn)】 急性期（3月）一段或多段濃密團(tuán)狀陰影，邊緣模糊，中心透亮空洞，壁厚，內(nèi)壁較光整，可見氣液平。 慢性期（3月）密度不均，邊緣清晰，內(nèi)有空洞，壁變薄、腔變小，少或無液平，可多房相連，多支相通 繼發(fā)于膈下膿腫的肺膿腫并有膈肌表現(xiàn),.,八、肺膿腫（5） lung abscess,【診斷與鑒別診斷】 結(jié)核空洞：上葉尖后、下葉背