1、冠狀動(dòng)脈造影及其分析,1,冠狀動(dòng)脈解剖,2,3,右冠狀動(dòng)脈,4,左冠狀動(dòng)脈,5,冠狀動(dòng)脈解剖,心臟僅占體重的0.5%，而冠狀動(dòng)脈的血流量卻占心臟總數(shù)輸出量的5%。了解冠狀動(dòng)脈解剖，對臨床工作者十分重要。 冠狀動(dòng)脈造影只能顯現(xiàn)直徑0.5mm的血管，通常為心外膜血管。,6,冠狀動(dòng)脈解剖,左冠狀動(dòng)脈（LCA） 左主干（LM）；前降支（LAD）；回旋支（LCX） 右冠狀動(dòng)脈（RCA） 圓錐支；竇房結(jié)動(dòng)脈；后降支 左室后支； 房室結(jié)動(dòng)脈,7,冠狀動(dòng)脈解剖,左冠狀動(dòng)脈： LCA開口于升主動(dòng)脈左后方的左冠狀竇（92%），少數(shù)（8%）開口于竇外（即主動(dòng)脈竇嵴上方），開口距竇底約15mm。 LCA開口的直徑多為

2、4-6mm，4F和8F導(dǎo)管的外徑分別為1.3mm和2.7mm（1French=1/3mm），只要操作正確且LCA開口沒有顯著狹窄，一般不致造成壓力崁頓。,8,冠狀動(dòng)脈解剖,左冠狀動(dòng)脈 LM：成人LM長度多在15-30mm之間。 LAD：LAD通常是LM的直接延續(xù)，LAD的 主要分支是對角支（D）。 LCX：LCX幾乎成直角起自LM，LCX的主 要分支是鈍緣支（OM）。,9,冠狀動(dòng)脈解剖,右冠狀動(dòng)脈 RCA開口于升主動(dòng)脈右前方的右冠狀竇（94%），少數(shù)開口于竇外（6%），若將右冠狀竇縱向三等分，約90%開口于中1/3。RCA開口通常較LCA開口低2-4mm。 RCA開口的直徑與LCA相似，但通常

3、較LCA稍細(xì)。,10,冠狀動(dòng)脈解剖,RCA的重要分支： 圓錐支：通常開口于RCA近端，也可直接開口于右冠狀竇，行RCA造影時(shí)可能超選圓錐支，應(yīng)緩慢推出，重新定位，切忌用力推造影劑進(jìn)圓錐支，可能造成室顫。 竇房結(jié)動(dòng)脈：約50-65%開口于RCA近端，其余開口于LCX近端。 后降支（PCA）：是RCA的延續(xù)，在后三叉分出，之后沿后室間溝走形。,11,冠脈變異,1. 右冠 - 正常 2. 右冠 高位、向前 3. 右冠 左冠竇、向后 4. 左冠 正常 5. 左冠 高位、向前,前,后,2,1,3,4,5,LAO 40,RSV,LSV,1. 右冠 - 正常 2. 右冠 高位、向前 3. 右冠 左冠竇、向后

4、 4. 左冠 正常 5. 左冠 高位、向前,12,冠脈開口：高位,冠脈開口于主動(dòng)脈瓣上較高的位置,13,冠脈起始走向,向上,向下,水平,14,冠脈起始走行,牧羊鞭狀 (僅見于右冠),15,左冠狀動(dòng)脈常見的起始走行,水平,向下,向上,16,右冠狀動(dòng)脈的常見起始走行,水平,向下,向上,17,冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu),18,正常冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu),冠狀動(dòng)脈造影只能看到冠狀動(dòng)脈的大體輪廓，而無法觀察組織結(jié)構(gòu)，有些造影“正常”的血管其實(shí)存在顯著的病變，這雖然不足以影響冠狀動(dòng)脈造影作為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位，但在一定程度上限制了它的應(yīng)用。一些新技術(shù)如血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound,

5、 IVUS）與冠狀動(dòng)脈造影相結(jié)合并彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影在探查組織結(jié)構(gòu)方面的不足。,19,正常冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu),正常冠狀動(dòng)脈屬于中動(dòng)脈，包含三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、內(nèi)膜,A內(nèi)膜 B中膜 C外膜,20,正常冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu),內(nèi)膜：主要由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)彈力膜是內(nèi)膜與中膜的分界。與大動(dòng)脈的不同之處在于，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮下層很薄，而大動(dòng)脈內(nèi)皮下層較厚。正常冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜很薄，動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)內(nèi)膜顯著增厚。,A 動(dòng)脈粥樣斑塊,21,正常冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu),中膜：主要由多層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，因此又稱為肌性動(dòng)脈，外彈力膜是中膜與外膜的分界。與大動(dòng)脈的不同之處在于，大動(dòng)脈的中膜主要由彈力膜構(gòu)成。 外膜：主要由結(jié)締組織構(gòu)成，與

6、大動(dòng)脈類似。,22,冠狀動(dòng)脈造影,23,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的設(shè)備,X線心血管造影機(jī) 高壓注射器 心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng) 影像工作站,光碟閱讀 其他造影器材,24,選擇性冠狀動(dòng)脈造影方法,歷史： 1958年 Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動(dòng)脈造影 1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影 發(fā)展： 1、導(dǎo)管質(zhì)量的改良 2、X線心血管造影設(shè)備完善 3、新型非離子型造影劑的研究和應(yīng)用 意義： 冠狀動(dòng)脈造影仍然“金指標(biāo)”，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù),25,正常冠狀動(dòng)脈的 X線投影,（一）左冠狀動(dòng)脈（LCA） 左冠狀動(dòng)脈主干（LM） 前降支（LAD）供應(yīng)前

7、壁心肌的重要血管 對角支（Diagonal，D）供應(yīng)左心室前側(cè)壁心肌 室間隔支（Septal，S）供應(yīng)室間隔前2/3心肌 左回旋支（LCX）供應(yīng)左室側(cè)壁及部分下、后壁心肌 鈍緣支（OM） 左房支 房室溝支,26,27,28,正常冠狀動(dòng)脈的 X線投影,（二）右冠狀動(dòng)脈（ RCA） 右冠脈主干 圓錐支（Conus Branch， CB） 竇房結(jié)支（Sinus Node，SN） 右室支（Right Ventricular， RV） 銳緣支（Acute Marginal, AM） 后降支（Posterior Descending, PD）供應(yīng)左室隔面心肌及室間隔后1/3 左室后側(cè)支（Posterola

8、teral, PL） 房室結(jié)支（A-V Node, AVN）,29,30,31,冠狀動(dòng)脈造影的投照體位,增強(qiáng)器沿身體橫軸移動(dòng)的投影體位 前后位“AP”位，增強(qiáng)器在病人上方 右前斜位“RAO”位，增強(qiáng)器在病人右前方 左前斜位“LAO”位，增強(qiáng)器在病人左前方 左側(cè)位“LAT”位，增強(qiáng)器在病人左側(cè)方 增強(qiáng)器沿身體縱軸移位的投影體位 足頭位簡稱頭位、“Cranial”位，增強(qiáng)器在病人的頭側(cè) 頭足位簡稱足位、“Caudal”位，增強(qiáng)器在病人的足側(cè),32,冠脈造影常用的投影體位,33,冠脈造影常用的投影體位,我院冠脈造影的常規(guī)體位 左冠脈造影 ： RAO 30頭側(cè)成角 30（右肩位） RAO 30足側(cè)成角

9、 30（肝位） LAO 45-60頭側(cè)成角 30（左肩位） LAO 45足側(cè)成角 30（蜘蛛位） AP頭側(cè)成角（正頭位） 必要時(shí)輔于LAT（左側(cè)位）、AP足側(cè)成角 右冠脈造影 ： LAO 40頭側(cè)20-30 RAO 30 必要時(shí)AP頭、足,34,正常左冠狀動(dòng)脈 RAO+CRAN 顯示： LAD近、中、遠(yuǎn)、 D、S,35,正常左冠狀動(dòng)脈 RAO +CAUD 顯示： LM、LAD近、 LCX近、中、遠(yuǎn)OM 、前三叉,36,正常左冠狀脈LAO +CRAN 顯示： LM、LAD近、 中 D、LAD/D LAD/LCX,37,正常左冠狀動(dòng)脈 LAO +CAUD 顯示： LM、前三叉、 LCX近、中、 O

10、M,38,正常左冠狀動(dòng)脈 AP +CRAN 顯示： LAD近、中、遠(yuǎn) D、S、LAD/D,39,正常右冠狀動(dòng)脈 LAO 顯示： RCA近、中、遠(yuǎn) 及分支,40,正常右冠狀動(dòng)脈 RAO30 顯示： RCA中段 PD、PL,41,右冠狀動(dòng)脈 LAO+CRAN 顯示： 后降支、 左室后側(cè)支,42,冠狀動(dòng)脈病變的分析,冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷 冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài) 側(cè)支循環(huán)的分析,43,冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷,冠狀動(dòng)脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現(xiàn)國際上統(tǒng)一采用直徑法表示 以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正常”血管段內(nèi)徑為100%，直徑減少1/2 50%狹窄 面積減少75% 直徑減少9/10 90

11、%狹窄 面積減少99% 完全閉塞 100%狹窄 冠狀動(dòng)脈病變大多為偏心性狹窄，在表示狹窄程度時(shí)應(yīng)以幾個(gè)體位的平均值綜合計(jì)算,44,冠狀動(dòng)脈狹窄分級,0級 冠狀動(dòng)脈正常 級 冠狀動(dòng)脈輕度不規(guī)則，尚無局限性狹窄 級 有局限性狹窄，程度50，無血流異常改變 級 狹窄程度為75左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無側(cè)支循環(huán)形成 級 較嚴(yán)重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠(yuǎn)端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側(cè)支循環(huán)形成 級 完全性閉塞，狹窄的遠(yuǎn)段僅為側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的逆向性充盈,45,冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài),冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變 偏心性狹窄：病變位于血管的

12、中線偏一側(cè) 向心性狹窄：在兩個(gè)互相垂直的角度投照時(shí)狹窄均位 于中線處 局限性狹窄：較局限的范圍內(nèi)的狹窄 彌漫性狹窄：較大范圍出現(xiàn)不規(guī)則狹窄 完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠(yuǎn)端血流完全中斷 腔內(nèi)充盈缺損：冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血、新鮮或陳舊的機(jī)化血栓形成 龕影：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍 冠脈血流異常,46,LAD近段99%狹窄向心性、局限性,47,彌漫性病變：狹窄、擴(kuò)張、 潰瘍、動(dòng)脈瘤,48,LM狹窄，LAD開口閉塞、LCX彌漫性狹窄,49,LAD近段完全閉塞,50,側(cè)支循環(huán)的分級,0級：冠狀動(dòng)脈造影無側(cè)支循環(huán) 級：顯示輕微側(cè)支循環(huán)形成，在造影過程中偶爾出現(xiàn)，且為小的血管顯影 級：狹窄或閉塞之遠(yuǎn)端血管為側(cè)支血管溝通充盈，顯影濃度淺淡，充盈時(shí)間顯示