1、腫瘤姑息治療及進(jìn)展,昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院干療科 張燦珍 王羽豐,癌癥發(fā)病情況,WHO報告： 全世界每年新發(fā)腫瘤 1000萬 隨著環(huán)境污染 生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變 人口老齡化 預(yù)計2020年每年新發(fā)腫瘤將達(dá) 1500萬 發(fā)展中國家癌癥總數(shù)將增加73% 發(fā)達(dá)國家癌癥總數(shù)將增加29%,我國兩次全國性死因抽樣回顧調(diào)查,第1次 第2次 發(fā)病(年) 90萬 160萬 死亡(年) 70萬 130萬 死亡率 83.65/10萬 108.26/10萬 總死因 第4位 第2位 近20年來我國癌癥死亡率上升了29.42% 癌癥死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡構(gòu)成的24% 居死因首位,全國腫瘤防治辦公室2004

2、年報告,腫瘤發(fā)病率 250.03/10萬 男性 278.93/10萬 女性 220.39/10萬 城市腫瘤發(fā)病率 254.44/10萬 男性 273.68/10萬 女性 234.68/10萬 農(nóng)村腫瘤發(fā)病率 233.96/10萬 男性 291.37/10萬 女性 175.79/10萬,世界衛(wèi)生組織癌癥顧問委員會1981年指出：,1/3的癌癥可以預(yù)防； 1/3的癌癥如能早期診斷可以治愈； 1/3的癌癥可以減輕痛苦，延長壽命。,腫瘤治療的觀念改變,WHO的策略 2006年WHO正式公布把癌癥納入可被控制的 慢性非傳染性疾病范疇 利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),使癌癥病情不發(fā)展,保持穩(wěn) 定水平,并減少其對機(jī)體的破

3、壞,即“帶瘤”生存, 可能是最可行的治療方法,腫瘤治療的觀念改變,傳統(tǒng)治療的反思 多年來我們致力于將所有腫瘤細(xì)胞完全殺滅以“根治”腫瘤,有時遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了腫瘤細(xì)胞侵犯的范圍和病人可能承受的限度。 很多慢性病雖然未能根治,但病人能長期正常工作,保持良好的生活質(zhì)量。 我們或許可能像對待其他慢性病一樣,最大限度地提高病人的抗病能力,盡可能減少腫瘤負(fù)荷,控制和減少腫瘤對機(jī)體的危害,使病人保持長期良好的生活質(zhì)量,與腫瘤“和平共處”。,WHO腫瘤工作的四項重點,預(yù)防; 早期診斷; 根治治療; 姑息處理.,WHO在腫瘤工作的四項工作重點,注：-無效，+有效，+明顯有效,腫 瘤肺癌胃癌 乳腺癌大腸癌子宮頸癌口腔/

4、咽癌食管癌肝癌,預(yù)防+-+,早期診斷-+-,根治治療-+-,姑息處理+,姑息治療的概念,是對生命受到威脅的癌癥患者進(jìn)行積極全面的醫(yī)療照顧 承認(rèn)生命是一個過程, 死亡是生命的終點 主張既不加速死亡, 也不延緩死亡 反對放棄治療、過度治療、安樂死及任何不尊重生命的做法 并不是只針對終末期晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷 姑息治療應(yīng)貫穿癌癥治療的全過程,姑息治療的概念,主要任務(wù): 緩解癌癥本身和治療所致的癥狀及并發(fā) 癥,減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān)。 大致分為三個階段: 第一階段 抗癌治療與姑息治療相結(jié)合 第二階段 抗癌治療可能不在獲益時, 以 姑息治療為主 第三階段 提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù),姑息治療的概念,

5、第一階段 治療對象: 可以或可能根治的癌癥患者 治療目的: 主要緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀, 提高患者 治療期間的生活質(zhì)量 第二階段 治療對象: 無法根治的晚期癌癥患者 治療目的: 緩解癥狀,減輕痛苦,改善生活質(zhì)量 第三階段 治療對象: 預(yù)期生存時間僅幾周或幾天的患者 治療目的: 提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù) 無論癌癥治愈可能性如何,合理的姑息治療都是必須的,腫瘤治療對策的改變,緩解疼痛 姑息治療,診斷 死亡,診斷 死亡,診斷 死亡,抗腫瘤治療,緩解疼痛 姑息治療,抗腫瘤治療,緩解疼痛 姑息治療,抗腫瘤治療,口服給藥 按時給藥 按階梯給藥 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),癌癥的姑息治療(止痛治療) WH

6、O三階梯治療方案的基本原則,癌癥的姑息治療(止痛治療),三階梯止痛方案的療效 可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解 75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,癌癥的姑息治療(止痛治療),呼吸 脈搏 血壓 體溫 疼痛,1995年，美國疼痛學(xué)會主席James Campbell 提出將疼痛列為第五大生命體征,癌癥的姑息治療(止痛治療)無痛 是人與生具來的基本狀態(tài)， 基本權(quán)利,基本需求。,2001年,在悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制會議(APSPC)上,學(xué)者們 提出: “消除疼痛是患者的基本人權(quán)”,嗎啡是治療癌痛的金標(biāo)準(zhǔn),嗎啡是世界衛(wèi)生組織推薦的治療重度癌 痛的首選藥物 嗎啡的醫(yī)療消耗量是世界衛(wèi)生組織

7、衡量 各國癌痛治療水平的重要指標(biāo) 衡量一個國家患者疼痛控制的好與否， 以該國嗎啡消耗量及人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)!,癌癥的姑息治療(止痛治療),癌痛治療的進(jìn)展癌癥的姑息治療(規(guī)范化止痛治療),科學(xué)地評估疼痛是控制疼痛的前提; 初始劑量滴定保證不用過量藥物; 要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級、劑量的調(diào)整; 重視對心理及精神問題的處理; 杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛; 正確認(rèn)識與使用阿片類藥物有關(guān)的幾個藥理現(xiàn)象: 耐受性、生理依賴性（身體依賴）屬正常藥理學(xué)反應(yīng); 心理依賴（精神依賴，所謂“成癮”）癌痛患者不存在心理依賴（即成癮）問題。,藥物選擇（云南省3000多名醫(yī)師的調(diào)查）,阿片類：78.2 非甾體類：19.

8、9 鎮(zhèn)靜類：0.9 其它：1,阿片的選擇,嗎 啡：48.3哌替啶：21.0曲馬多：14.8其 它：6.8未分類：9.2,嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼的選擇,47.2選緩釋片、51.1選針劑。 不到1選擇芬太尼透皮貼。,患者使用止痛藥物劑量增大的原因,成癮：41.5 疼痛加?。?6. 希望得到更多的關(guān)心：3.7。,沒有根據(jù)鎮(zhèn)痛需要加大藥物劑量的原因,擔(dān)心副作用：38.0 擔(dān)心鎮(zhèn)痛劑很快耐受：27.5 擔(dān)心成癮：19.8 擔(dān)心加大劑量時鎮(zhèn)痛效果并不加大：14.7,癌痛治療病例：,來源：云南省腫瘤醫(yī)院干療科 病案號：45624 病人概況：女，48歲，宮頸癌術(shù)后1年5月，放療后1年， 雙下肢水腫2月入院。

9、于2006年7月3日疼痛治療好轉(zhuǎn)出院。 疼痛部位及性質(zhì)：腰骶部持續(xù)性酸脹痛，左下肢針刺樣疼痛。 使用止痛藥史：入院前使用硫酸嗎啡緩釋片60mg 口服 q12h 止痛，入院后因多次出現(xiàn)爆發(fā)痛給嗎啡注射，住院50余日，逐漸將硫酸嗎啡緩釋片加至270mg q12h，疼痛最終控制（NRS評分法）小于3分，爆發(fā)痛每日少于等于3次出院，此后改為300mg每次，16天后患者死亡。,注：硫酸嗎啡 q12h。同時使用芬必得、地塞米松、膦酸鹽。,癌痛治療過程,總結(jié),口服嗎啡日劑量299mg，即為大劑量嗎啡，該例劑量為600mg/日，為大劑量嗎啡治療癌痛。 劑量逐漸增加，未觀察到嚴(yán)重的副作用。 觀察到的副作用有：便

10、秘、惡心、嘔吐、思睡。經(jīng)對癥處理后可耐受。 癌痛的治療有時候非常復(fù)雜，治療需要綜合處理。 注意聯(lián)合用藥及用藥細(xì)節(jié)。 該病例根據(jù)情況使用大劑量的嗎啡治療癌痛起到很好的治療效果，明顯提高了患者的生存質(zhì)量。,癌癥的姑息治療 (重視生活質(zhì)量),是新世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一個重要特點（對造成人體 傷殘的手術(shù)臨床應(yīng)用已經(jīng)越來越少，對晚期腫瘤 病人亦可通過綜合治療，重視治療后免疫和骨髓 功能的恢復(fù)）； 2003年，F(xiàn)DA對13年來審批的新藥（上市的71個 新藥常規(guī)程序57個，快速程序14個）作了概 括性的總結(jié)，得出： 金標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)：總生存期的改善,生活質(zhì)量,生活質(zhì)量（QOL）是一個多維概念，涉及軀體健康、自理能力、

11、認(rèn)知功能、心理健康、社會交往等方面。 對患者生活質(zhì)量的評估主要是指對其軀體的、心理的和社會的諸方面的指標(biāo)評價后進(jìn)行匯總，反映患者目前總的狀態(tài)的分值，也就是使用生活質(zhì)量量表對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。,癌癥的姑息治療(重視生活質(zhì)量) 在取得最大療效的同時，盡可能使毒 副反應(yīng)限制在可恢復(fù)與可耐受的水平. 適宜的劑量、療程和療程間隔； 監(jiān)測血藥濃度； 改變給藥途徑； 解毒劑的配伍應(yīng)用； 藥物預(yù)防措施。,癌癥的姑息治療(營養(yǎng)支持治療),腫瘤患者普遍存在營養(yǎng)不良： 腫瘤組織本身會大量消耗營養(yǎng)； 食欲不振，營養(yǎng)攝入量不足； 手術(shù)、化療、放療后營養(yǎng)狀況損害。 營養(yǎng)不良導(dǎo)致： 術(shù)后并發(fā)癥增加，傷口愈合延遲； 免

12、疫功能低下，感染發(fā)生率增加； 對化療、放療的不耐受性增加。 嚴(yán)重影響了癌癥患者生活質(zhì)量的提高 和生存時間的延長。,營養(yǎng)支持為腫瘤姑息治療的重要手段。 免疫營養(yǎng)支持將特異性的免疫增強營養(yǎng) 物（如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等）添加 到腸內(nèi)、外營養(yǎng)劑中。 在改善患者營養(yǎng)狀況的同時，可 抑制惡性腫瘤生長； 增強機(jī)體免疫能力； 減少并發(fā)癥的發(fā)生。,癌癥的姑息治療(營養(yǎng)支持治療),癌癥的姑息治療(生物免疫治療),增強宿主的防御機(jī)制 修飾腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)強烈的宿主反應(yīng) 促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化、成熟，使之正?；?減輕化療、放療的不良反應(yīng) 增強宿主的耐受能力 常用的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑為 干擾素（基因工程干擾素 、 、 ） 胸

13、腺肽 （ 胸腺肽a1 、胸腺五肽） 白介素（重組人白細(xì)胞介素）,癌癥的姑息治療(中醫(yī)藥治療),作為綜合治療的一部分提高手術(shù)、放化療等療效, 減 輕不良反應(yīng), 促進(jìn)康復(fù), 延長生存期及提高QOL。 對于不適應(yīng)手術(shù)、放、化療的患者,作為主要治療方法, 目的是盡可能控制腫瘤、減輕癥狀、提高QOL。 對某些終末期腫瘤患者，使用中藥可以減輕癥狀，在一定程度上改善生存質(zhì)量。,癌癥的姑息治療(中醫(yī)藥治療),目前臨床上常用的有抗腫瘤作用而毒性較低的 中藥提取物: 如康萊特(薏苡仁提取物) 、2-欖香烯(莪術(shù) 提取物) 、巖舒(苦參提取物) 、華蟾素(中華大 蟾提取物) 、鴉膽子油(鴉膽子提 取物) 等. 中藥

14、復(fù)方制劑: 艾迪注射液、參芪扶正注射液、貞芪扶正(膠 囊、顆粒)等. 實踐證明,中藥單藥有效成份的提取是提高中藥 抗腫瘤療效的重要手段.,局部晚期腫瘤的手術(shù)治療,局部晚期腫瘤的手術(shù) 對于局部晚期腫瘤手術(shù)目的: 提高腫瘤患者生存率; 減輕腫瘤負(fù)荷; 提高機(jī)體免疫力; 增加外科醫(yī)生處理復(fù)雜局面的能力.,局部晚期腫瘤的手術(shù)治療,局部晚期肺癌 肺癌侵犯左心房可采用體外循環(huán)和非體外循環(huán)下 的左心房部分切除 肺癌侵犯上腔靜脈可行上腔靜脈部分切除重建 肺癌侵犯胸主動脈可行肺切除合并胸主動脈切除、 人造血管置換術(shù) 肺癌侵犯肺血管 可行擴(kuò)大肺動脈袖狀切除成形術(shù) (可在體外循環(huán)輔助下手術(shù)) 肺癌侵犯隆突可行隆突切

15、除重建術(shù) 肺癌侵犯胸壁可行肺切除擴(kuò)大胸壁切除(如受侵 范圍較大,可術(shù)前放療),腫瘤的姑息性手術(shù),原發(fā)灶的姑息性切除 姑息性手術(shù)是指對原發(fā)灶的切除,達(dá)不到根治的目的 而切除腫瘤是為了防止危害生命及對機(jī)體功能的影響 消除某些不能耐受的癥狀 提高患者生存質(zhì)量 如消化道的腫瘤為了防止消化道梗阻、穿孔或出血 乳腺或軟組織的巨大腫瘤有出血或潰瘍 “減積手術(shù)”指腫瘤巨大,殘留腫瘤可被放療或化療有效的殺滅,腫瘤的姑息性手術(shù),轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息性切除 原發(fā)灶已得到較好的控制 轉(zhuǎn)移灶為單個病灶 其他部位未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移 手術(shù)切除不會產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥 以上情況可考慮切除轉(zhuǎn)移病灶,腫瘤的姑息性手術(shù),腫瘤急癥的手術(shù) 腫瘤患者出現(xiàn)

16、急癥, 需要手術(shù)處理 腫瘤壓迫重要器官, 如甲狀腺癌的氣管切開 腫瘤引起消化道梗阻、穿孔, 需切除、修補或引流 腫瘤出血, 如直腸癌、宮頸癌、鼻咽癌需手術(shù)結(jié)扎 血管 腫瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng),有時需行急癥減壓手術(shù),腫瘤的姑息性手術(shù),內(nèi)分泌依賴性腫瘤的手術(shù) 對內(nèi)分泌依賴性腫瘤,通過切除內(nèi)分泌腺體, 使腫瘤縮小或減少復(fù)發(fā) 如: 晚期乳腺癌的卵巢切除 晚期前列腺癌的睪丸切除,姑息性化療,主要用于晚期腫瘤 其作用是延遲病變的發(fā)展 減輕、減少患者癥狀 提高生活質(zhì)量 延長患者存活時間 評價生存時間及生活質(zhì)量的指標(biāo)為 中位生存時間、平均生存時間及生存率,姑息性化療,化療現(xiàn)已成為晚期腫瘤的重要治療方法 前瞻性的多

17、中心隨機(jī)研究已證實,與最佳 支持治療比較,以聯(lián)合化療可延長患者的 生存期并提高生活質(zhì)量,姑息性化療,局部化療 主要針對以晚期局部腫瘤為主 指在影像介導(dǎo)下經(jīng)支氣管動脈內(nèi)或病灶供血 血管直接注入化療藥物,形成瘤內(nèi)藥物高濃度提高療效的目的. 全身化療 主要針對晚期多器官、多部位病灶,失去手術(shù) 機(jī)會的患者,姑息性化療(NSCLC的治療),非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)一線治療方案為 不可手術(shù)的晚期NSCLC采用含鉑聯(lián)合化療優(yōu)于最 佳支持治療(可使中位生存期增加6-12周) 兩藥方案優(yōu)于三藥方案 順鉑或卡鉑的聯(lián)合化療方案療效相似 三代含鉑方案優(yōu)于順鉑單藥 三代含鉑方案(NP、GP 、TP 、TC) 療效相似

18、 NP ( Vinorelbine Cisplatin) GP ( Gemcitabine Cisplatin ) TP ( Paclitaxel Cisplatin) TC (Paclitaxel Carboplatin),姑息性化療(NSCLC的治療),非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)二線治療方案為 多西紫杉醇 ( Docetaxel, 多西他賽) 培美曲塞 (Pemetrexed, 力比泰) 吉非替尼 (Gifitinib, 易瑞沙) 厄洛替尼 (Erlotinib, 特羅凱) 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)三線治療方案為 吉非替尼 (Gifitinib, Lressa) 厄洛替尼 (Erlotinib, Tarceva),姑息性放療,姑息性放療的目的: 減輕患者痛苦 適當(dāng)延長患者生存期 改善生存質(zhì)量 照射范圍小、劑量低,