1、第九章 腎臟的排泄第一節(jié) 概述,一、排泄的概念和途徑 排泄 機(jī)體將物質(zhì)代謝的終產(chǎn)物、過剩的或不需要的物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)由排泄器官排出體外的過程。,人體主要的排泄途徑,排泄途徑 排泄形式 排泄物 腎臟 尿液 水、尿素、尿酸、肌苷、無機(jī)鹽、 藥物、毒物等 肺 氣體 CO2 、水、揮發(fā)性物質(zhì)等 皮膚 汗液 水、無機(jī)鹽、少量尿素等 消化管 糞便 膽色素、水、無機(jī)鹽、毒物等 注：腎臟是主要的排泄器官,二、腎臟的功能概述 ： 排泄功能和內(nèi)分泌功能,排泄功能 內(nèi)分泌功能 維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定 A 腎小球 A 腎素 的濾過 B 腎小管 B 促紅細(xì)胞 和集合管 生成素 的重吸收 （EPO） C 腎小管和 C 前列腺素

2、E2 集合管 的 D 1,25-雙羥VitD3 分泌,三、腎的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點(diǎn),（一）腎單位和集合管,皮質(zhì)腎單位 近髓腎單位,皮質(zhì)腎單位與近髓腎單位,（二）球旁器1.球旁細(xì)胞: 分泌腎素 2.球外系膜細(xì)胞： 吞噬功能3.致密斑: Na+ 感受器,（三）腎血液循環(huán)特點(diǎn)及其調(diào)節(jié),1、腎血液循環(huán)特點(diǎn) （1）血流量大，分布不均 成人安靜時兩腎血流量1200ml/min 腎皮質(zhì) 94 腎外髓 5 內(nèi)髓 1,腎的血液供應(yīng) 腹主動脈 腎動脈 葉間動脈 弓形動脈 小葉間動脈 入球動脈 腎小球毛細(xì)血管網(wǎng) 出球小動脈 腎周毛細(xì)血管網(wǎng) 小葉間靜脈 弓形靜脈 葉間靜脈 腎靜脈,（2）、在腎內(nèi)兩次形成毛細(xì)血網(wǎng),腎小球

3、毛細(xì)血管網(wǎng)壓力高-利于濾過（入球小動脈口徑出球小動脈） 腎小管周毛細(xì)血管網(wǎng)壓低-利于重吸收（出球小動脈細(xì)阻力大血壓降落幅度大）,2、腎血流量的調(diào)節(jié),（1）、腎血流量的自身調(diào)節(jié),RPF：腎血漿流量 GFR：腎小球?yàn)V過率,自身調(diào)節(jié) 當(dāng)20 腎灌注壓80mmHg，腎血流量隨灌注壓的升高而升高； 當(dāng)80腎灌注壓180mmHg，腎血流量 保持相對穩(wěn)定； 當(dāng)腎灌注壓180mmHg，腎血流量又隨之增加。 機(jī)制：肌原學(xué)說 BP 腎血管壁平滑肌收縮 血流阻力 血流量相對恒定,（2）. 神經(jīng)和體液調(diào)節(jié),正常：腎血流量在自身調(diào)節(jié)下保持相對恒定， 以維持泌尿功能； 應(yīng)急 ：在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，腎血流量減少， 以 維持重

4、要器官的血液供應(yīng)。,腎血管收縮 腎血流量,腎交感神經(jīng),E 和NE,血管緊張素 II,第二節(jié) 尿的生成,尿生成的三個步驟： （1）腎小球的濾過 （2）腎小管和集合管的重吸收 （3）腎小管和集合管的分泌,腎小球毛細(xì)血管,（血漿）,腎小囊,腎盂,腎小球?yàn)V過,腎小管.集合管 重 吸收與分泌,（原尿）,（終尿）,一、腎小球的濾過功能,腎小球?yàn)V過是指當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時，血液中的水分和小分子溶質(zhì)透過腎小球?yàn)V過膜而進(jìn)入腎小囊腔形成腎小球?yàn)V液（即原尿）的過程。 原尿是血漿的超濾液。 原尿與血漿的主要區(qū)別：原尿中不含有大分子蛋白質(zhì)。,（一）腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù),腎小球?yàn)V過率：單位時間內(nèi)兩腎生成的原尿量。

5、125ml/min 濾過分?jǐn)?shù)：腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值。 125/66010019,（二）濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) 濾過膜,1、濾過膜的組成： 內(nèi)層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（窗孔） 基膜（網(wǎng)孔） 外層腎小囊臟層裂孔膜（裂孔）,2、濾過膜的通透性：,機(jī)械屏障:濾過膜上有窗孔、網(wǎng)孔、矩形 孔， 直徑1.8nm可通過 直徑3.6nm不可通過 電學(xué)屏障：濾過膜各層均含有帶負(fù)電荷 的糖蛋白，形成濾過的電學(xué) 屏障。,2.網(wǎng)孔48nm,1.窗孔：50100nm,3.濾過裂隙膜：144矩形孔,3、濾過膜的面積,正常人兩腎有效濾過膜面積為1.5m2,（三）濾過的動力有效濾過壓,有效濾過壓腎小球毛細(xì)血壓（血漿膠體滲透壓腎小囊

6、內(nèi)壓） 入球端有效濾過壓45（2510） 10mmHg 出球端有效濾過壓45（3510） 0mmHg 結(jié)果：原尿是在入球端生成，在出球端終止。 決定因素：EFP下降的速度。,（四）影響腎小球?yàn)V過的因素,1、腎血漿流量改變（與GFR呈正變關(guān)系） 問題：交感神經(jīng)興奮，尿量為什么減少？ 2、濾過膜面積和通透性改變 問題：為什么急性腎小球腎炎會出現(xiàn)少尿、 蛋白尿和血尿？ 3、有效濾過壓的改變 （1）腎小球毛細(xì)血管血壓（正常自身調(diào)節(jié)） 問題：人大失血時為什么會尿量減少或無尿？ （2）血漿膠體滲透壓 問題：大量輸入0.9%NaCl為什么尿量增多？ （3）囊內(nèi)壓 問題：腎盂或輸尿管結(jié)石時為什么會產(chǎn)生腎積水？

7、,二、腎小管和集合管的重吸收,腎小管和集合管的重吸收：是指小管液中 的水和溶質(zhì)通過腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)而進(jìn) 入管周毛細(xì)血管的過程。 （一）重吸收意義 1、重吸收證據(jù)：原尿180Ld 終尿只占其1% 2、意義：這種選擇性的重 吸收既保留了對機(jī)體有用 的物質(zhì)，又清除了對機(jī)體 有害和過剩的物質(zhì)，實(shí)現(xiàn) 對內(nèi)環(huán)境的凈化。,2、重吸收的方式（圖）A主動重吸收：葡萄糖、氨基酸、鈉、 鉀等B被動重吸收：擴(kuò)散、滲透、靜電吸引,3、重吸收的途徑 跨細(xì)胞途徑 旁細(xì)胞途徑,（二）重吸收部位、方式及途徑,1、重吸收的部位（下圖） 腎小管的各段都有重吸收功能，但近段小管的重吸收能力最強(qiáng)，是重吸收的主要部位。,（三）幾種物質(zhì)

8、的重吸收功能 1、 Na+ 、 Cl-的重吸收 （1）近端小管（下圖） 前半段：Na+的主動重吸收： A、伴隨葡萄糖、氨基酸的重吸收； B、伴隨 H+ 的分泌： 此段對Cl-無通透性,后半段，在近端小管后半段，Cl 順濃度差經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙被 重吸收，Cl重吸收造成管內(nèi)外電位 差，小管液中正電荷相對多，電位 高，細(xì)胞間隙中電位低，促使Na順 電位差伴隨Cl而重吸收吸收量占總 量的1/3,（2）、髓袢的重吸收功能, 髓袢重吸收20%的Na+、Cl-、和K+和水。 髓袢升支粗段通過Na+2Cl- K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)以繼發(fā)性主動重吸收NaCl。（具體過程見下圖）,（3）、遠(yuǎn)端小管和集合管的重吸

9、收功 能,重吸收為選擇性的,重吸收: 12 Na+ Cl- 和 水,（ADH),（醛固酮）,Na+ Cl-的重吸收伴隨K+和 H+分泌,重吸收的方式：主動重吸收,2、水的重吸收,（1）必需性的重吸收：發(fā)生在近端小管，伴隨溶質(zhì)的重吸收進(jìn)行； （2）調(diào)節(jié)性的重吸收：發(fā)生在遠(yuǎn)端小管和集合管，受ADH的調(diào)節(jié)。,(2)、 HCO3-的重吸收, HCO3-的重吸收與Na+- H+交換密切相關(guān)（見下圖） 故H+的分泌具有排酸保堿的作用。 HCO3-的重吸收是以CO2的形式進(jìn)行，速度大于 Cl- 的轉(zhuǎn)運(yùn)速度；因此HCO3-的重吸收率明顯大于Cl-的重吸收率。,(3)、K+的重吸收,部位: 近端小管67% 機(jī)理

10、: 主動轉(zhuǎn)運(yùn)（機(jī)制不清） 故：終尿中的K+主要為遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。,(4)、葡萄糖的重吸收,部位: 近曲小管 量: 100% 機(jī)理: 繼發(fā)式主動轉(zhuǎn)運(yùn) (5)氨基酸的重吸收 同葡萄糖的重吸收機(jī)制相同。,(4)、葡萄糖的重吸收,部位: 近曲小管 量: 100% 機(jī)理: 繼發(fā)式主動轉(zhuǎn)運(yùn),（四）重吸收的特點(diǎn)：,選擇性重吸收： 有限性重吸收：腎小管對物質(zhì)重吸收有一定限度。 腎閾值：尿中剛開始出現(xiàn)該物質(zhì)時的該物質(zhì)的濃度稱為腎閾值。,腎糖閾,概念：尿中剛出現(xiàn)糖時的血糖濃度。 (160-180mg/100ml或8.889.99mmol/L） 原因: 葡萄糖載體的數(shù)量是有限的。,1、小管液溶質(zhì)濃度,小管液

11、溶質(zhì)濃度,水的重吸收,尿量 ,(滲透性利尿),糖尿病,血糖濃度超過腎糖閾,甘露醇,不能被近曲小管全部重吸收,50% 葡萄糖,小管液滲透壓,(五) 影響重吸收的因素,2、 球-管平衡,(1) 概念: 腎小管重吸收率始終占腎小球?yàn)V過率的 65-70% .（定比重吸收） (2) 意義: 使尿量不隨腎小球?yàn)V過率的變化而大幅波動. GFR重吸收 流向遠(yuǎn)端增量 125ml/min 87.5ml/min 37.5ml/min 150ml/min 105ml/min 45ml/min +7.5ml/min 100ml/min 70ml/min 30ml/min -7.5ml/min,(3). 球管平衡的機(jī)制

12、GFR 腎小管周圍毛細(xì)血管血流量 血漿膠體滲透壓 組織液生成EFP 重吸收量 重吸收率保持恒定 滲透性利尿時可打破球管平衡,三、腎小管和集合管的分泌功能,1、H+的分泌 部位：近端小管（是主要的部位）、遠(yuǎn)曲小管、集合管 機(jī)制（1）質(zhì)子泵（2）HKATP酶 意義：每分泌一個H同時重吸收一個 Na和一個HCO3-具有排酸保堿的 作用。,H+,H+,HCO3-,NH3,NH4 +,NH3,氨基酸,+,Cl-,NH4 Cl,H+的分泌,閏細(xì)胞,(閏細(xì)胞，H+ 泵),H2O,2、NH3的分泌,1) 氨的來源 : NH3由谷氨酰胺脫氨而來 2) 分泌機(jī)制 : 單純擴(kuò)散 3) 意義: 銨鹽的形成，促進(jìn)排氫和

13、 HCO3-的重吸收.,Na+,K+,Na+,K+,3. K+的分泌：主細(xì)胞 K+分泌量視機(jī)體的需要，重吸收Na+和水.分泌K+,部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管 機(jī)制： Na+ K+交換 K代謝的特點(diǎn)是：多吃多排，少吃少排，不吃也要排出一部分。,故在臨床上，為維持體內(nèi)的K平衡，應(yīng) 對不能進(jìn)食的病人適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)K，以免引起 血K+降低。,思考題：酸中毒的患者血K+濃度如何改變？,第四節(jié)尿的濃縮與稀釋,尿的濃縮與稀釋通常是指尿液 的滲透壓與血漿的滲透壓相比較而 言的。 高滲尿：尿滲透壓血漿滲透壓 等滲尿：尿滲透壓血漿滲透壓 低滲尿: 尿滲透壓血漿滲透壓,實(shí)驗(yàn)證據(jù) 冰點(diǎn)下降法 滲透壓梯度,一. 尿濃縮的基礎(chǔ)腎髓

14、質(zhì)高滲透壓梯度,(二) 腎髓質(zhì)滲透壓梯度形成原理,皮質(zhì),外髓部.,內(nèi)髓部.,Na+,Cl-,H2O,H2O,尿素,尿素,NaCl,H2O,NaCl,H2O,ADH,圖8-17 尿濃縮機(jī)制示意圖,ADH,（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的保持,綜上所述 1、外髓部的滲透壓是髓袢升支粗段對 NaCl 的主動重吸收形成的； 2、內(nèi)髓部的滲透壓是對尿素和NaCl 的重吸收形成的； 3、抗利尿激素控制水的重吸量； 4、直小血管維持髓質(zhì)滲透壓梯度。,第五節(jié) 尿的儲存與排放,一、尿 液 （一）尿量 正常尿量：1.02.0L/d， 平均：1.5 L/d 多尿：2.5 L/d 少尿：0.1 0.5L/d 無尿：0.1 L

15、/d （二）尿的理化性質(zhì),二、排 尿 (一)、膀胱與尿道的神經(jīng)支配 膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受交感和副交感神經(jīng)支配； 尿道外括約肌受陰部神經(jīng)支配； 三種神經(jīng)中均含有傳入纖維。 具體見下圖：,1.膀胱與尿道的神經(jīng)支配,2. 排尿反射,膀胱逼尿肌收縮,膀胱內(nèi)壓,尿道內(nèi)括約肌 (-),感受器(+),后尿道,盆神經(jīng)(+),膀胱壁牽張感受器,骶髓初級排尿中樞,盆神經(jīng),陰部神經(jīng),尿道外括約肌 (-),排尿,高位中樞,小兒遺尿,尿失禁,尿潴留,炎癥,尿頻,第六節(jié) 腎在水鹽代謝和酸堿 平衡中的作用,1. 來源 ： 下丘腦視上核與室旁核合成與釋放，經(jīng)下丘腦垂體束，貯存于神經(jīng)垂體. 2. ADH的作用: 增加遠(yuǎn)曲小管

16、和集合管對水的通透性，使水的重吸收增多，尿量減少。,一、抗利尿激素,抗利尿激素的來源,視上核和室旁核,例：大量出汗,下丘腦滲透壓感受器+,遠(yuǎn)曲小管和集合管水通透性 ,水的重吸收 ,尿量 ,血漿晶體滲透壓,(2) BP,壓力感受器(-),ADH ,(3) 血流量,容量感受器(-),3. ADH 分泌的調(diào)節(jié),二、醛固酮,1、來源：是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種類固醇激素。 2、生理作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+的主動重吸收，并促進(jìn)K+的分泌。 即：保Na+排K+保水。 3、醛固酮分泌的調(diào)節(jié) （1）、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) （2）、血K+、血Na+濃度,BP ，循環(huán)血量 入球小動脈的壓力 ，血流量 小動脈壁上牽張感受器所受刺激 腎素釋放 ； 入球小動脈的壓力 ， 血流量 GFR 濾過的Na+量 到達(dá)致密斑的Na+量 激活致密斑感受器 腎素釋放； 循環(huán)血量 腎交感神經(jīng)興奮 腎素釋放,血管緊張素原,血管緊張素 I,血管緊張素 II,血管緊張素 III,腎素,球旁細(xì)胞,(1)牽張 感受器(-),(2) 致密斑感受器(+