1、姓名性別年齡聯(lián)系方法病歷號診斷藥物備注統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS) 醫(yī)師簽名： 評價時間： (開期/關(guān)期) I 精神,行為和情緒 1.智力損害 0=無 1=輕微智力損害,持續(xù)健忘,能部分回憶過去的事件,無其他困難 2=中等記憶損害,有定向障礙,解決復(fù)雜問題有中等程度的困難,在家中生活功能有輕度但肯定的損害 ,有時需要鼓勵 3=嚴(yán)重記憶損害伴時間及(經(jīng)常有)地點定向障礙,解決問題有嚴(yán)重困難 4=嚴(yán)重記憶損害,僅保留人物定向,不能作出判斷或解決伺題,生活需要更多的他人幫助 2.思維障礙(由于癡呆或藥物中毒) 0=無 1=生動的夢境 2=良性,幻覺,自知力良好 3=偶然或經(jīng)常的幻覺或妄想,無自

2、知力,可能影響日?；顒?4=持續(xù)的幻覺、妄想或富于色彩的精神病,不能自我照料 3.抑郁 0=無 1=悲觀和內(nèi)疚時間比正常多,持續(xù)時間不超過1周 2=持續(xù)抑郁(1周或以上) 3=持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀(失眠、食欲減退、體重下降、興趣降低) 4=持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀和自殺念頭 4.動力或始動力 0=正常 1=比通常缺少決斷力(assertive),較被動 2=對選擇性(非常規(guī))活動無興趣或動力 3=對每天的(常規(guī))活動無興趣或動力 4=退縮,完全無動力 日常生活活動(確定“開或關(guān)”) 5.言語(接受) 0=正常 l=輕微受影響,無聽懂困難 2=中度受影響,有時要求重復(fù)才聽懂 3=嚴(yán)重受影響,經(jīng)常

3、要求重復(fù)才聽懂 4=經(jīng)常不能理解 6.唾液分泌 0=正常 1=口腔內(nèi)唾液分泌輕微但肯定增多,可能有夜間流涎 2=中等程度的唾液分泌過多,可能有輕微流涎 3=明顯過多的唾液伴流涎 4=明顯流涎,需持續(xù)用紙巾或手帕擦拭 7.吞咽 0=正常 1=極少嗆咳 2=偶然嗆咳 3=需進(jìn)軟食 4=需要鼻飼或胃造痙進(jìn)食 8.書寫 0=正常 1=輕微緩慢或字變小 2=中度緩慢或字變小,所有字跡均清楚 3=嚴(yán)重受影響,不是所有字跡均清楚 4=大多數(shù)字跡不清楚 9.切割食物和使用餐具 0=正常 1=稍慢和笨拙,但不需要幫助 2=盡管慢和笨拙,但能切割多數(shù)食物,需要某種程度的幫助 3=需要他人幫助切割食物,但能自己緩慢

4、進(jìn)食 4=需要喂食 10.著裝 0=正常 1=略慢,不需幫助 2=偶爾需要幫助扣扣及將手臂放進(jìn)袖里 3=需要相當(dāng)多的幫助,但還能獨立做某些事情 4=完全需要幫助 11.個人衛(wèi)生 0=正常 1=稍慢,但不需要幫助 2=需要幫助淋浴或盆浴,或做個人衛(wèi)生很慢 3=洗臉、刷牙、梳頭及洗澡均需幫助 4=保留導(dǎo)尿或其他機(jī)械幫助 12.翻身和整理床單 0=正常 1=稍慢且笨拙,但無需幫助 2=能獨立翻身或整理床單,但很困難 3=能起始,但不能完成翻身或整理床單 4=完全需要幫助 13.跌跤(與凍結(jié)“freezing”無關(guān)者) 0=無 1=偶有 2=有時有,少于每天1次 3=平均每天1次 4=多于每天1次 1

5、4.行走中凍結(jié) 0=無 1=少見,可有啟動困難 2=有時有凍結(jié) 3=經(jīng)常有,偶有因凍結(jié)跌跤 4=經(jīng)常因凍結(jié)跌交 15.行走 0=正常 1=輕微困難,可能上肢不擺動或傾向于拖步 2=中度困難,但稍需或不需幫助 3=嚴(yán)重行走困難,需要幫助 4=即使給予幫助也不能行走 16.震顫 0=無 1=輕微,不常有 2=中度,感覺煩惱 3=嚴(yán)重,許多活動受影響 4=明顯,大多數(shù)活動受影響 17.與帕金森病有關(guān)的感覺主訴 0=無 1=偶然有麻木、麻刺感或輕微疼痛 2=經(jīng)常有麻木、麻刺感或輕微疼痛,不痛苦 3=經(jīng)常的痛苦感 4=極度的痛苦感 運動檢查 18.言語(表達(dá)) 0=正常 1=表達(dá)、理解和(或)音量輕度下

6、降 2=單音調(diào),含糊但可聽懂,中度受損 3=明顯損害,難以聽懂 4=無法聽懂 19.面部表情 0=正常 1=略呆板,可能是正常的“面無表情” 2=輕度但肯定是面部表情差 3=中度表情呆板,有時張口 4=面具臉,幾乎完全沒有表情,口張開在 1/4英寸(0.6cm)或以上 20.靜止性震顫(面部、嘴唇、頜、右上肢、左上肢、右下肢及左下肢分別評定) 0=無 1=輕度,有時出現(xiàn) 2=幅度小而持續(xù),或中等幅度間斷出現(xiàn) 3=幅度中等,多數(shù)時間出現(xiàn) 4=幅度大,多數(shù)時間出現(xiàn) 21.手部動作性或姿勢性震顫(右上肢、左上肢分別評定) 0=無 1=輕度,活動時出現(xiàn) 2=幅度中等,活動時出現(xiàn) 3=幅度中等,待物或活

7、動時出現(xiàn) 4=幅度大,影響進(jìn)食 22.強(qiáng)直(患者取坐位,放松,以大關(guān)節(jié)的被 動活動來判斷,可以忽略“齒輪樣感覺”：頸、右上肢、左上肢、右下肢及左下肢分別評定) 0=無 1=輕度,或僅在鏡像運動及加強(qiáng)試驗時可查出 2=輕到中度 3=明顯,但活動范圍不受限 4=嚴(yán)重,活動范圍受限 23.手指拍打試驗(拇食指盡可能大幅度、快速地做連續(xù)對掌動作;右手、左手分別評定) 0=正常(15次/5秒) 1=輕度減慢和(或)幅度減小(11l4次/5秒) 2=中等障礙,有肯定的早期疲勞現(xiàn)象,運動中可以有偶爾的停頓 (710次/5秒) 3=嚴(yán)重障礙,動作起始困難或運動中有停頓(36次/5秒) 4=幾乎不能執(zhí)行動作(0

8、2次/5秒) 24.手運動(盡可能大幅度地做快速連續(xù)的伸掌握拳動作,兩手分別做,分別評定) 0=正常 1=輕度減慢或幅度減小 2=中度障礙,有肯定的早期疲勞現(xiàn)象,運動中可以有偶爾的停頓 3=嚴(yán)重障礙,動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓 4=幾乎不能執(zhí)行動作 25.輪替動作(兩手垂直或水平作最大幅度的旋前和旋后動作,雙手同時動作,分別 評定) 0=正常 1=輕度減慢或幅度減小 2=中度障礙,有肯定的早期疲勞現(xiàn)象,偶在運動中出現(xiàn)停頓 3=嚴(yán)重障礙,動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓 4=幾乎不能執(zhí)行動作 26.腿部靈活性(連續(xù)快速地腳后跟踏地,腿完全抬高 ,幅度約為3英寸,分別評定) 0=正常 1=輕

9、度減慢或,幅度減小 2=中度障礙,有肯定的早期疲勞現(xiàn)象,偶在運動中出現(xiàn)停頓 3=嚴(yán)重障礙,動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓 4=幾乎不能執(zhí)行動作 27.起立(患者雙手臂抱胸從直背木或金屬椅子站起) 0=正常 1=緩慢,或可能需要試1次以上 2=需扶扶手站起 3=向后倒的傾向,必須試幾次才能站起,但不需幫助 4=沒有幫助不能站起 28.姿勢 0=正常直立 1=不很直,輕度前傾,可能是正常老年人的姿勢 2=中度前傾,肯定是不正常,可能有輕度的向一側(cè)傾斜 3=嚴(yán)重前傾伴脊柱后突,可能有中度的向一側(cè)傾斜 4=顯著屈曲,姿勢極度異常 29.步態(tài) 0=正常 1=行走緩慢,可有曳步,步距小,但無慌張步態(tài)或前

10、沖步態(tài) 2=行走困難,但還不需要幫助,可有某種程度的慌張步態(tài)、小步或前沖 3=嚴(yán)重異常步態(tài),行走需幫助 4=即使給予幫助也不能行走 30.姿勢的穩(wěn)定性(突然向后拉雙肩時所引起姿勢反應(yīng),患者應(yīng)睜眼直立,雙腳略分開并做好準(zhǔn)備) O=正常 1=后傾,無需幫助可自行恢復(fù) 2=無姿勢反應(yīng),如果不扶可能摔倒 3=非常不穩(wěn),有自發(fā)的失去平衡現(xiàn)象 4=不借助外界幫助不能站立 31.軀體少動(梳頭緩慢,手臂擺動減少,幅度減小,整體活動減少) 0=無 1=略慢,似乎是故意的,在某些人可能是正常的,幅度可能減小 2=運動呈輕度緩慢和減少,肯定不正常,或幅度減小 3=中度緩慢,運動缺乏或幅度小 4=明顯緩慢,運動缺乏

11、或幅度小 治療的并發(fā)癥 A.異動癥 32.持續(xù)時間：(異動癥存在時間所占1天覺醒狀態(tài)時間的比例-病史信息) 0=無 1=1%25% 2=26%50% 3=51%75% 4=76%100% 33.殘疾:(異動癥所致殘疾的程度-病史信息,可經(jīng)診室檢查修正) 0=無殘疾 1=輕度殘疾 2=中度殘疾 3=嚴(yán)重殘疾 4=完全殘疾 34.痛性異動癥所致疼痛的程度 0=無痛性異動癥 1=輕微 2=中度 3=嚴(yán)重 4=極度 35.清晨肌張力不全 0=無 1=有 B.臨床波動 36.“關(guān)”是否能根據(jù)服藥時間預(yù)測 0=不能 1=能 37.“關(guān)”是否不能根據(jù)服藥時間預(yù)測 0=不是 1=是 38.“關(guān)”是否會突然出現(xiàn)(如持續(xù)數(shù)秒鐘) 0=不會 1=會 39.“關(guān)”平均所占每天覺醒狀態(tài)時間的比例 0=無 1=1%25% 2=26%50% 3=51%75% 4=76%100% C.其他并發(fā)癥 40.患者有無食欲減退、惡心或嘔吐 0=無 1=有 41.患者是否有睡眠障礙(如失眠或睡眠過多) 0=無 1=有 42.患者是否